[Mata Harri]

To ekonómka.:
Účtovanie na nákladové strediská sme mali i my. Oddelenia ich dostávali, správali sa k nim indiferentne. Odkedy majú svoje konto, z ktorého musia všetko platiť, začali sledovať detailne výmenu každej žiarovky, či prádlo bolo skutočne opravené, všetko hneď reklamujú. Už touto aktivitou dochádza ku tlaku na HTS – údržbár si nemôže napísať za výmenu žiarovky 5 hod práce a náklady 500 Sk. Keď sa lekárni naúčtovalo 60 000 za upratovanie, začali si upratovať sami.
Pri ŠZM naraz vznikali otázky, prečo je kúpený centrálny žilový katéter za 6 000 Sk, keď sa dá za 1 200. Naraz zdravotníci majú záujem sedieť v nákupných, či výberových komisiách. Túto fázu pokladám za užitočnú v tom, že sa urobí poriadok v nákupoch, stopnú sa úniky, ktoré sa pasívne rozpočítavali na nákladové strediská.

To lekár.:
Postele ma prestali zaujímať, rovnako obložnosť. Prevádzková réžia (energie, údržba, plocha, signalizácia, plyny, platy a odvody), správna réžia sú prerátané na lôžkodeň pri 80 % obsadení postelí. Na oddeleniach je 600 – 1100 Sk/deň, na JIS cca 3000 Sk/deň. Ak oddelenie má veľa postelí a málo pacientov, bude síce nižšia réžia na postel, ale podstatne nižšie budú príjmy..Cena lôžka sa zracionálni zvýšeným obratom a skrátením hospitalizačného času. Významne ju ovplyvňujú mzdy a odvody, s tým sa dá tiež hýbať. Máme veľký spád, veľa pacientov, limity nás nútia obmedzovať počty prijatých pacientov. To samozrejme znamená, že sa koncentrujú nákladní a obmedzene sa prijímajú lacní pacienti.
(falošná predstava ZP, že redukciou prijatých pacientov sa dá ušetriť. Nedá, je to drahšie. Časť odložených príde v podstatne horšom stave a zvýši náklady). Efektivita sa dosiahne vtedy, ak ZP budú diferencovane hradiť bežné hospitalizácie a uhrádzať nákladné. Cenové opatrenia už dnes to umožňujú, ZP to ignorujú. Prepočítali sme náklady na každú dg od – do – priemer. Každé oddelenie točí „svoju“ zostavu pacientov, i tých akútnych, pri dlhodobom sledovaní, možno jednoducho urobiť cenové navrstvenie- väčšina sú univerzálne komplikácie so známymi cenami – sepsa /ATB), parenterálna výživa, vazoaktívne látky, volumexpandery, alebo multiorg. zlyhanie – CVVH, CVHDF – to sú všetko výkony JIS.
No a šetrenie nastáva v dodržiavaní algoritmov, preventívnych postupov, čiže kvality.
Ale skutočne divízne zhodnocovanie sa dá nastaviť iba v normálnom ekonomickom prostredí s primeranými cenami a platnými tržnými vzťahmi.

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

Jasne, otvorte si temu kvalita a tu nechajte priestor tym, ktori stale rozmyslaju, preco vlastne ti nemcuri a cechuni protestuju. Zsa sa , ze to nie je celkom jasne. Preco??????????????????????????????????

Súhlasím, to nie je jasné žiadnemu politikovi.

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

Draha MH Vase loghorhoe je naozaj prekvapive.
Otvorte si temu kvaôlita, diskutujte ISO, Joint comm. alebo co chcete, ale v teme protesty by som skor cakal viacej dopdovedi na otazku. A ked uz odvadzat pozornost, tak to nechajte nam politikom. OK?

Ani jedno, ani druhé. Žiadne logorhoe, ak áno, tak nie prekvapivé.
Politikov neberiem vážne.
Na bližšie časovo , vecne a profesne nešpecifikovanú otázku som dala fundovanú, jednoznačnú a vyčerpávajúcu odpoveď vyššie.

[Mata Harri]

KTQ system (Kooperácia, transparentnosť, kvalita)
Je to system, s ktorým sa najviac stotožňujem. Kvalita zdravotníctva dnes nestojí na jednoduchom vzťahu: personal – výkon – pacient, ale na dobrej organizácii interdisciplinárnej práce. Vyžaduje si to zrelý kvalitný management. Je to ako organizácia dopravy vo veľkomeste, alebo veľký symfonický orchester.
Na posteľovom oddelení o jedného pacienta sa stará tím – strieda sa personal sestier v trojsmenke, lekárov v službách, ich práca je tým lepšia, čím lepšie majú vypracované algoritmy. Výsledok neovplyvňuje tak jedinečnosť jednotlivca, ale schopnosť jednotlivca zapadnúť do tímu, disciplinovane sa podriadiť.
Nad tým stojí multidisciplinárna alebo interdisciplinárna organizácia a teda management LPS. Nozokomiálky nezastavia hranice oddelení, ale jednotný celonemocničný režim dezinfekcie, sterilizácie, ATB politiky, prevencie dekubitov, prevencie nemocničnej malnutrície atd. Multidisciplinárna ZS je postavená na guidelines, protokoloch, kde každý článok reťazca má stanovené povinnosti a adresnú zodpovednosť.
Napr. Postup pri obličkovej transplantácii : pacient je prijatý na oddelenie – je vyšetrený – ide na dialyzu, medzitým HLA labák robí crossmatch, chirurgický tím sa pripraví na sale. Po dialyze dostane imunosupresiu, ide na operačný sál – transplantuje sa, potom ide na chir. JIS. Časové termíny sú neúprostné, každý musí v danom čase robiť to, čo je potrebné. Takto funguje trauma program, onkologický program, intenzívna starostlivosť. Pri fulminantnom zlyhaní pečene pracujú spoločne internista, arista, nefrológ, neurolog, hematolog, podľa vypracovaného algoritmu.
Ak ambíciou veľkej nemocnice je robiť iba jednoduché výkony(cholecystektómie), tak si a seba nezarobí a zrejme má zlý management LPS. Veľké nemocnice by mali byť zamerané na multidisciplinárnu starostlivosť na báze KTQ systému. Na Slovensku je to problem, chýba profesionálny management a multidisciplinárne programy nie sú vyfinancované.

[Mata Harri]

Divízny system ekonomického vyhodnocovania nemocnice je vynikajúci spôsob urobiť v nemocnici poriadok, pracujeme na ňom 4 mesiace.
1. Urobili sme poriadok v nákladových strediskách. Nákladové stredisko – je vykonová a ekonomická jednotka, ktorá má svoj personal, pracovné priestory, definované výkony a svoj účet so svojimi príjmami a výdavkami.
V rámci LPS existujú nákladové strediská, ktoré svoje (finálne) výkony faktúrujú poisťovniam, potom sú strediská, ktoré zabezpečujú iba niektoré výkony z reťazca procesu LPS, platby za ich výkony idú z úhrad za finálne výkony.
Napr. Centrálna sterilizácia, centrálne operačné sály, prijímacie oddelenie, liečebná výživa, lekáreň, atd.
Nakoniec existujú strediská hospodárske a administratívne, ktoré tvoria support, ich výkony sa tiež financujú z úhrad za finálne výkony LPS. Zdroje financií sú úhrady za výkony so ZP alebo samoplátcov, alebo živnostenských aktivít HTS.
Na začiatku sme museli urobiť vnútronemocničný cenník výkonov –kde sa dalo, použili sme bodovník, inde sme ceny museli vykalkulovať, zriadili sme kalkulačné oddelenie. Prvé výsledky šokovali oddelenia, ktoré si neuvedomovali, že príjem pacientov, šatňa, sterilizácia, operačné sály, anesteziologické výkony, rozvod kyslíka, signalizácia atd nie sú zadarmo, z úhrad za pacientov odčerpávajú dobrý balík financií.

Strediská si začali kontrolovať náklady, začal sa vyvíjať tlak na HTS a ich nekresťanské ceny nekvalitných služieb. To sú hrubé obrysy systému, čaká na nás ešte veľa práce.

Brzdou systému je rigídne vonkajšie prostredie. Hnacím motorom je robiť viac, lacnejšie a lepšie, presadiť sa. Poisťovne nereagujú, už dávno pred zahájením jednania o zmluvách, majú financie rozdelené, nereflektujú ani na najatraktívnejšie cenové ponuky. Je to ako “trhový system v socializme”.

T. č. Nastavujeme oddelenia tak, aby každé dokázalo si “privyrobiť” platenými službami mimo ZP. V tejto faze tvoriť diferencovaný system odmeňovania je predčasné. Systém nepotrebuje menej výkonných, ani upachtených, kvantitatívna výkonnosť nie je hodnotou. Výsledok závisí od tímu, jeden zlý výkon znehodnotí prácu všetkých. Diferencovanosť pôjde cestou “provízií” za získaných samoplátcov, za dotiahnutie klientely a za nové a excelentné výkony.
http://nemocnica.ticcom.sk/akciovka.ppt (kliknutím sa zobrazí text)

[Mata Harri]

Zákon 581, § 7, bod 11 hovorí, že ZP je oprávnená vypovedať zmluvu, ak nájde lacnejšieho poskytovateľa.
Začiatkom roka ZP vyzvali zariadenia, aby predložili svoje cenové ponuky na JAS.
V rámci triedenia pacientov podľa závažnosti dg a nákladov, potrebného času na výkon sme vytvorili kategórie ZS:
Multidisciplinárna v centrách – veľmi nákladná, potrebuje veľa špecialistov, pacientov nie je veľa
Intenzívna na JIS – veľmi nákladná, potrebuje veľa ošetrovateľského personálu, pacientov nie je veľa
Bežná na posteľových oddeleniach – tej je najviac, úhrady za hospitalizácie stačia pokryť potreby, tu nás tlačia limity – je veľký dopyt, obmedzené možnosti, výkony „nad“ robíme zadarmo
*( JAS )
ŠAS – okrem ambulantných vyšetrení, inštrumentálne výkony

* Z bežnej sme vyčlenili lacné hospitalizácie s jednoduchými výkonmi s tým, že medzi „bežnou“ a ŠAS vytvoríme kategóriu JAS. Manufaktúrna prevádzka s optimálnou frekvenciou výkonov znižuje náklady, ponúkli sme v porovnaní s ponukami iných zariadení najnižšie ceny, pridali sme bonus – že výkony budú robiť vynikajúci špecialisti.

Poisťovne až na Sidériu našu ponuku ignorovali. Čo s tým? Môžeme pranierovať ZP, že nechcú sa správať „tržne“? Pri prijatí našej ponuky by ročne ušetrili na hospitalizáciach niekoľko desiatok mil Sk.

Keďže ZP disponujú verejnými fin. prostriedkami, v horeuvedenom zákone malo byť, že ZP je povinná prednostne uzavrieť zmluvu s lacnejším poskytovateľom (slovo – oprávnená je nihilistické). Čo ZP núti, aby sa správali ekonomicky racionálne?

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

Viete mi niekdo vysvetlit, preco protestuju v Nemecku a v Cechach?

Pre to isté, ako u nás, iba sú na vyššej hladine (obehovej dráhe s vyšším potenciálom) 😀 😀 😀

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

JISky bez regulacie, ONKO bez regulacie, teda cena dohodou. Tak ja tiez nehovorim o omelete, ale o hospitalizacii. Dalsi postup vid vyssie. Fejtony si poste draha MH doma, nie tu.

Fejton som písala doma. O tom, ako to reálne funguje bez regulácie. Mohli sme sa potrhať, nič sme nedohodli, viď fejtón. Ale pozorne som si prečítala Vašu radu, ako postupovať. Zoberiem ju na GP, aby mi nenadali, že si vymýšľam a pôjdeme bod po bode. Súhlasím, že raz to treba dotiahnúť do konca. Na začiatku to nešlo, chýbali konkrétne čísla, argumenty.

Stránka nie je o FDR, ale o reforme, tak chcem znova poukázať na chýbanie kritérií a kategórií plánovanej ZS. Poisťovne vymysleli tlačivo na zaraďovanie pacientov, je to mixt všetkých možných údajov, ťažko sa to triedi.
Mala by sa viesť plánovaná včasná zvlášť – poisťovne by sledovali koľko toho je, priebežne by do procesu vstupovali metodicky, tiež kontrolou.
Zvlášť by sa mali viesť čakačky na elektívne výkony – na každý výkon osobitný zoznam a tam by sa čakalo na schválenie poisťovňou-

Ako vás napadla práve omeleta…???

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

K MH: aka rozpravka? – 2O mil pre BB mesacne od VsZP?, alebo uz iba fabulujete aby nikto nevedel o com je rec. Osobne nemam rad ton MH ma trochu problemy so slusnostou, ale prosim. Kedze chodieva z extremu do extremu, sa mi zda ze naozaj nie vzdy zvladava svoju zakladnu ulohu, tvorit podmienky pre nemocnicu podla novych zakonov.

Prosím Vás pán minister, aby ste si prečítali pozorne, čo som písala.

Písala som o úhrade ZA HOSPITALIZÁCIE.

Celý čas píšem IBA O HOSPITALIZÁCIACH. O urgentných, neodkladných, plánovaných, elektívnych.

Aké extrémy tu vidíte, a akú neslušnosť?

Od spoločnej 20 mil ani ako celkovú sumu nemáme, nemáme od nich až tak veľa pacientov.

A nakoniec, vo fejtóne predsa nešlo o presné čísla, ale o vykreslenie priebehu jednania. Presne ZA HOSPITALIZÁCIE nám núkajú 24. Keď som to prepočítala, stačí to na JISky (70 postelí), onko (180 postelí) a platy 300 zamestnancov (166 na JIS a 134 na onko). To sú najdrahšie lôžkové prevádzky.

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

20 milionov – to by mohla byt tak Spolocna.
Moja vcelku rozumna a bezplatna rada je :
Neodkladnu musi BB poskytovat so zakona, teda ju poskytne a ceny bud poistovna s nou / teda BB / dohodne, alebo BB poda zaloby na kazdy pripad na sud.

Pán minister, žijete v rozprávke. Spoločná dáva 5.

Čo si kto myslí pod pojmom – neodkladná. To, čo definuje zákon (zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie ) – to v EU sa nazýva urgentná ZS. U nás je to 720 pac mesačne, 24 pacientov denne.
A čo s ostatnými pacientmi?

V EU
1. Urgentná je pri bezprostrednom ohrození na živote bez rýchleho poskytnutia (U nás 21 %)

2. Neodkladná je – pri zmene zdravotného stavu, ktorá vedie k ohrozeniu na živote bez včasného poskytnutia ZS. (U nás 51 %)

3. Plánovaná je viazaná na vysoké riziko poškodenia pacienta z premeškania optimálneho času výkonu ( U nás 20 %)

4. Voliteľná (elektívna) je tiež plánovaná, ale viazaná na nízke riziko poškodenia pacienta z premeškania optimálneho času výkonu. Iba tú môžme nechať čakať. (U nás 8 %)

V zákone je diera, ktorá sa využíva na zakrytie nedostatku finančných prostriedkov, ktoré chýbajú na úhradu správne poskytovanej ZS.
O administratívne zákazy sa v praxi nedá oprieť, nútia zdravotníkov ísť do rizika poškodenia pacienta, zdravotníci výkony v záujme vlastnej bezpečnosti musia urobiť.

Vo svete platí – 1. a 2. typ ZS – urobiť, 3. typ plánovať a urobiť, 4. typ – čakať na peniaze.
Pri 4. type ZP musia určiť výkony a pravidlá. A každý pacient by mal mať právo, ak nechce čakať, tak si výkon zaplatí.

Este vela vody potecie nasimi riekami, nie len Dunajom, kym sa ludia naucia istej aj neprijemnej poctivosti

??????????????????

[Mata Harri]

Jasné. Ľahkým fejtónom som opísala mentálnu úroveň jednania. Ale je jeden fakt, že ako debil som mesiace pripravovala podklady pre JAS, chceli sme byť seriózni a vytriediť lacných pacientov a nechať plné úhrady pre potrebné hospitalizácie. Ale JAS aby boli rentabilné, musia frčať ako na páse. nemôže poisťovňa zazmluvniť 2 pac. mesačne. Poisťovňa na našej ponuke by za rok ušetrila 42 mil Sk, pacientom by sme umožnili, že ich budú riešiť lekári, po ktorých službách je vysoký dopyt. Ale rigidita ekonomického myslenia poisťovní je nepriestrelná. A nakoniec, nešlo o spoločnú ale všeobecnú. Ich ponuka je na zavretie nemocnice.
Neprepláca sa mimoriadne náročná liečba, v čakačkách je chaos, poisťovne nevedia čo s nimi.

[Mata Harri]

@lola wrote:

Dobrý večer Mata H. Dlho ste tu neboli . Ako pokracujete so zachrankou ? Licenciu ste obdrzali ? Kto Vam prispeje na vozidla , ked ste svoje museli darovat ? Drzim palce . Myslite ze to udrzite este minimalne do volieb ? 😉

Na licenciu čakáme, sanitky máme, existujú priatelia, ktorí pomohli. Mám životnú skúsenosť.: Stratené je iba to, čoho sa vopred vzdáme. JISka ma naučila riešiť veci zdanlivo neriešiteľné. Fungujem tak niekoľko desaťročí, ešte ma nezastrelili. 😀 😀 😀

[Mata Harri]

Parametre kvality a výkonnosti sa v prídelovom systéme nedajú nastaviť. To je zásadne mylný systémový predpoklad. Je to autokanibalizmus, založený na princípe, čím viac robíš, tým sa viac okradneš (neostane na mzdy). Najlepšie je hospitalizovať rodné čísla a nemať pacientov, alebo nemať personál, iba manuál – urob si sám.

Konkrétny príklad.: Jedna nemocnica vyššieho typu dostane od VšZP na nemocničnú starostlivosť (hospitalizácie) 23 mil Sk.

10 mil dá na platy (43 %), to pre 700 zamestnancov (lekári, sestry a sanitárky)na 900 posteliach, (z toho 66 JIS a OAIM a 834 ostatné) vydá na priemerný plat 14 285 Sk
na zabezpečenie non stop prevádzky (zo službami, nadčasmi ), na ZS ostane 13 mil .
Z toho.:

6 mil na JIS,
6,5 na onko
2,5 na ostatné???????

Nech skúsi pán minister s takýmto rozpočtom niečo urobiť.
Som zvedavá, ako by na takúto zmluvu reagoval. Ja by som tú nemocnicu zavrela.
A nakoniec, pán minister chcel v BB zriadiť onkologický ústav. To by ho vybavil 6,5 mil Sk mesačne?

[Mata Harri]

No, na stránke sa už o reforme veľa nehovorí, asi je každý zaskočený jej realizáciou. Ja tiež, ale čo už, treba sa s ňou začať pasovať.
Rok som sa venovala plánovanej ZS, dnes môžem predostrieť, o čo vlastne ide.:

Všade vo svete zoznamy čakateľov na výkon sú racionálnym opatrením, ktoré zaručuje medicínsku i ekonomickú efektivitu výkonov, dostupnosť a spravodlivý prístup k pacientom. Regulujú expanziu výkonov, po ktorých nenasleduje riešenie pacienta, zabraňujú diskriminácii starších vekových skupín, potláčajú korupciu. Sú kontrolované vládnymi inštitúciami, odbornou i laickou verejnosťou.

Komisia ministrov zdravotníctva štátov EU vydala odporučenie R(99)21, v ktorom sú stanovené kritériá posudzovania výkonov a tvorby zoznamov čakateľov na výkon. Z hradiska urgentnosti potreby výkonu boli stanovené 4 prioritné kategorie:

 urgentné
 neodkladné
 včasné
 voliteľné
(Máme zoznam prioritných chorôb, nemáme kategórie priorít)

Pravidlá tvorby zoznamov čakateľov by sa mali tvorit centrálne, po odborných analýzách, na základe celospolečenského konsenzu:

 musia byť v súlade s právami pacientov
 nesmú diskriminovať žiadnu vekovú skupinu, pohlavie, rasu, národnosť
 musia byť transparentné a kontrolovateľné
 musia byť postavené na báze medicínskych dôkazov
 musia uprednostňovať komplexné výkony
 pacient musí byť informovaný a musí súhlasiť s postupom

Dôležité je optimálne časovanie výkonov, ktoré musí zohľadňovať

 riziko progresie ochorenia, polymorbiditu
 riziko poškodenia pacienta z premeškania optimálneho času výkonu
 mieru strádania, utrpenia, bolesti
 stupeň sebestačnosti, závislosti na starostlivosti druhou osobou
 očakávaný efekt liečby

U nás zákon 576 definuje neodkladnú ZS a popisuje urgentnú, zákon 581 definuje plánovanú ZS ako všetko ostatné. Popisuje administratívne povinnosti ZP, fiškálskym spôsobom sa uzákonilo ( 581 § 6, bod 8 ), že keď ZP nemajú peniaze, plánovanú nemusia uhradiť. Zákony nič nehovoria o tom, čo má robiť poskytovateľ, to by mal povedať všeobecne záväzný predpis ( bod 12), ktorý nevyšiel.

Supresia plánovanej ZS bez stanovenia kritérií rizika poškodenia z omeškania optimálneho času výkonu, je témou pre Úrad na dohľad, alebo prokurátora.

U nás z ročnej zostavy prijatých pacientov vychádza, že 72 % je urgentných a neodkladných, tí musia byť prijatí hneď, plánovaných s vysokým rizikom premeškania je 6 % a musia sa urobiť do 4 tý, so stredným rizikom premeškania je 14 %, musia sa urobiť do 8 tý, s nízkym rizikom premeškania je 8 %, tých môžeme nechať čakať i mesiace.
http://nemocnica.ticcom.sk/zoznamy_cakatelov.doc

[Mata Harri]

@rodan wrote:

@Mata Harri wrote:

Odvaha a pevnosť v postoji sú v súčasnom zdravotníctve samozničujúce atribúty.

Svätá pravda

No, po ministrových – amen a – aleluja, mám pocit, že tu diskutujú svätí proroci, alebo aspoň kandidáti na tento post neomylnosti. 😀 😀 😀

[Autor]

Príspevky