Reakcie
-
Príspevky
-
K MH:skúsme sa pozrieť na financovanie lôžkovej starostlivosti nestranne aj z iného pohľadu:
1. Výpočet predložený MH vychádza z predpokladov.Použitý postup nepokladám za vhodný pri hľadaní odpovede na položenú otázku.Či bude v rovnakom regióne 1,alebo 3 NsP aj tak budú obsadené.Nejde o to, či v BB bolo hospitalizovaných málo,alebo veľa pacientov,ale o to,koľko z nich mohlo byť hospitalizovaných v NsP nižšieho typu.
2. Porovnávaná je cena hospitalizácie NsP III. typu s II.typom, prečo aj nie s I. typom,pri ktorom je rozdiel ešte väčší?
3. Nie som proti vrcholovým a špičkovým pracoviskám.Faktom však
ostáva,že v regiónoch,kde nie je NsP II. a ani I.typu všetci pacienti sú hospitalizovaní v NsP III.typu.Takto je to aj zaplatené.Jedným z riešení je prijatie systému platieb za hospitalizácie podľa DRG.To ale trvá…Je pochopiteľné,že tejto zmene sa budú brániť najmä špičkové nemocnice.Je treba vidieť,že ani DRG nerieši všetko,pretože aj potom pacient s ,,jednoduchou diagnózou“ by bol hospitalizovaný v NsP III.typu aj keď za nižšiu platbu,ako je tomu dosiaľ.Domnievam sa,že ,,jednoduchí pacienti“ nemali by byť hospitalizované v NsP vyššieho typu a že špičkovo vybavené a zariadené pracoviská mali by robiť len špičkové veci,alebo komplikované a nie si finančne prilepšovať jednoduchými pacientami.
Neviem odhadnúť u koľkých z týchto pacientov na základe ich zdravotného stavu by bola potrebnú zdravotnú starostlivosť schopná poskytnúť NsP I.typu,prípadne II.typu – 10-60 % alebo ešte viac?Skutočne toľko pacientov muselo byť hospitalizovaných v III.type,a to podľa diagnóz ochorení a podľa vykonaných výkonov,ktoré nie je možné liečiť,alebo vykonať v NsP nižšieho typu?To by bola objektívnejšia
metodika zistenia skutočnosti.Ako mohla NsP III.typu týmto spôsobom niečo,,ušetriť“ zdravotnej poisťovni?Tu je snaha niečo dokázať,čo sa nedá.
Ak sa ,,ušetrilo“,potom jedine v dôsledku takej stanovenej a
kontrahovanej výšky platby za hospitalizáciu,aká je.
Domnievam sa,že spomínané % je vysoké.A to platí nielen pre BB,ale aj pre všetky NsP II.typu,vrátane HE.Tam,kde nie je III.typ NsP,väčšina srdcových zlyhaní,HE,fyziologických pôrodov,cholelitiáz atď. je
hospitalizovaná v NsP I. alebo II.typu.Počul som,že na špičkovom kardiochirurgickom pracovisku značný podiel na OP tvorili
cholecystektomie…Emed:… a nikto nebol motivovaný ku kvalite (PZS)…
To je veľmi významné konštatovanie.Skutočne naďalej systém
nedostatočne motivuje PZS ku kvalite s väčšími-menšími rozdielmi v ambulantnej,nemocničnej,štátnej aj v neštátnej sfére:systém úhrady za poskytovanú zdravotnú starostlivosť aj systém jej kontroly.Opakujem svoj názor:rozhodujúcu úlohu pri jej zmene má MZ SR (viď.už spomínaný kapitačný systém apod.).Zdravotná poisťovňa neurčuje systém úhrady,môže tu pôsobiť len v presne vymedzenom a vo veľmi obmedzenom rozsahu (vyššia,alebo nižšia cena za kapitáciu,cena bodu), a to v reálnom prostredí a v rámci disponibilných zdrojov.Mata Harri:…Ak si zoberieme priemerný paušál na hospitalizáciu 10 000 Sk, tak nemocnica poisťovni ušetrila za rok 49 miliónov Sk. Nie je to vhodný indikátor kvality?
Moja otázka ku konštatovaniu koľko nemocnica ušetrila zdravotnej poisťovni…:koľkí z týchto pacientov mohli byť hospitalizovaní v NSp I. typu, príp. II. typu za podstatne nižšie náklady za hospitalizáciu (tj.takí pacienti,ktorých zdravotný stav nevyžadoval hospitalizáciu v NsP vyššieho typu)?
Emed:Čo sa čudujeme – ako chceme od “ nekvalitných poisťovní“ ideálne indikátory kvality?
Áno,je to tak.Ideálne indikátory kvality nemajú ani zdravotné poisťovne ani na MZ SR ani v NsP.Podľa môjho názoru v diskusii však rezonujú ďalšie najmenej tri chronické problémy:
1.DIFERENCOVANÉ používanie indikátorov kvality pre vysoko a úzko
špecializované PZS,pre ktoré je vhodné použiť nie univerzálne kritéria,ale tie najvhodnejšie-najobjektivnejšie vystihujúce ich špecializovanú potrebnú zdravotnú starostlivosť.
2.DODRŽIAVANIE VÝBERU špičkových tzv.koncových nemocníc (pracovísk).Predsa nemôžu všetci robiť všetko tak,ako v jednej NsP,kde
až na 3 oddeleniach chceli robiť endoprotézy.V posledných rokoch vznikli nové kliniky.Ak však treba operovať pacienta,potom ide žiadosť o odsúhlasenie liečby v ČR,pretože ani jedna z týchto kliník taký výkon nerobí.Namiesto niekoľkých takých kliník nebola by lepšia jedna
,,poriadna“?Dôvod zmeny na NsP vyššieho typu,prípadne FNsP je jasný-pretože tak NsP dostane vyššie sumy za hospitalizáciu toho istého pacienta,ktorý by kľudne mohol byť hospitalizovaný v NsP I.typu.Niekde chýbajú NsP I. a II.typu.
3.Všetko to platí v reálnej situácii pri používaní ukazovateľov kvality zdravotnej starostlivosti,ale pozor!!!-len pri súčasnom PREBRANÍ ZODPOVEDNOSTI PZS za poskytovanú zdravotnú starostlivosť PRI OBMEDZENÝCH FINANČNÝCH ZDROJOCH.PZS musí rešpektovať reálnu situáciu.Je to veľmi ťažká úloha zdravotníka.Nie každý sa dokáže s ňou vysporiadať.Ak toto je možné uplatňovať v oblasti liekovej politiky(nehovorím len o SR),potom to musí fungovať aj v oblasti výkonov zdravotnej starostlivosti.Vo svete všadiaľ platí,že nie ten PZS je najlepší,ktorý uvažuje systémom ,,čo ešte sme pacientovi nedali-nevyšetrili?“,ale ten PZS,ktorý dosahuje rovnaké výsledky za nižšie náklady.Hodnotenie kvality lôžkovej starostlivosti podľa hodnotenia plnenia úloh hmotnej zainteresovanosti riaditeľov nemocníc považujem ako jeden z možných nepriamých zdrojov v súvislosti s diskusiou o hodnotení kvalityv lôžkovej starostlivosti, na rozdiel od priamych ukazovateľov kvality,ktoré by mali dominovať pri tomto hodnotení.Nie je to v rozpore s uplatňovaním motivačných aktivít.Len odlišujme jedno od druhého.Najprv splnenie ukazovateľov kvality zdravotnej starostlivosti a až následne hodnotenie menežmentu.Nie hodnotenie kvality zdravotnej starostlivosti podľa hodnotenia menežmentu.Predpokladám,že teraz sa rozumieme. Ak sú parametre dobre nastavené,potom nemal by v tom byť rozdiel.
Anton Hanušín:Jedným z pokusov hodnotiť istý druh kvality – v tomto prípade kvality ekonomického menežmentu nemocníc- je hodnotenie úloh hmotnej zainteresovanosti riaditeľov.
Hodnotenie hmotnej zainteresovanosti riaditeľov nemocníc je niečo úplne iné a nespajajme ho s hodnotením kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti v lôžkovej časti,ktorú mám na myslí.Je treba tomu tak rozumieť, že teraz zárobok riaditeľa nemocnice je tým vyšší,čím je vyššia kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti?Cha,cha,cha!
Mata Harri:…intenzívne pracujem na analýze spektra výkonov NsP FDR, keď to bude hotové, tak to bude i s návrhmi indikátorov kvality.
Mám záujem o tento návrh indikátorov kvality u hospitalizovaných pacientov.Mohol by som ich dostať na adresu? kicik@hn.vszp.sk =D>
Pamätám keď predchádzajúci minister u nás hodnotil lôžkové oddelenia v kraji na základe 4 ekonomických kvantitatívnych ukazovateľov…Na moju otázku odpovedal,že MZ má vypracovaný systém hodnotenia kvality lôžkových oddelení.
Nezabudnem,keď podľa vypracovaných v tom čase kritérií jedno naše oddelenie bolo hodnotené ako najhoršie (pomaly v SR) a teraz je hodnotené ako najlepšie.Podľa niektorých kritérií najlepšia nemocnica by bola taká,ktorá by mala jedného lekára a jedno neobsadené lôžko,pretože pacient už exitoval…
Ale vážne:vypracovať objektívne hlavné kritéria pre hodnotenie kvality poskytovanej lôžkovej starotlivosti je úloha veľmi ťažká nielen v SR.Mata Harr:i:“MZ vytvorilo podmienky pre tzv. ekonomickú racionálnosť farmakoterapie…“
Domnievam sa,že tieto podmienky sú nedostatočné.Na rozdiel od porevolučného obdobia,kedy došlo ku zatracovaniu dobých odborných
skúseností z riadenia kvality farmakoterapie a nákladov na lieky,ktoré boli odrazu ponímané,ako nevhodné a neľudské politické formy,je toto obdobie už za nami.Už som spomínal stupeň aktivity komisií účelnej farmakoterapie a liekovej politiky v SR.To nie je všetko.Je tu množstvo problémov. Ide o vytvorenie skutočných reálnych podmienok,a to zo strany MZ SR,zdravotných poisťovní atď.Stále platí Niederlandovo,že riadenie farmakoterapie je najzložitejším článkom v oblasti riadenia zdravotníctva.Roky na tom nič nezmenili a nezmenia.Tu treba pristupovať vysoko profesionálne.Nezabudajme,že veľké veci sa nemôžu robiť ,,zdarma“.Zaujímavé návrhy.Priznám sa,že ako klinického farmakológa už aj mňa napadlo otvoriť si takú živnosť 3×3 m na poskytovanie rád pacientom pri výbere liekov.Ale teraz važne.Ako revízny lekár často radím (nie odporúčam!) naším nespokojným klientom pri alternatívnej farmakoterapii (farmaceutické a terapeutické alternatívy),že existujú aj iné liečivá (plnohodnotné) s menším doplatkom pacienta.
Mnohí pacienti sú však pevne naviazaní na konkrétny liek (to je sila dôvery!),čo im ako laikom nemôžeme vyčítať.Väčšina pacientov nechápe
pojem generika a nie je ochotná pristupiť na zmenu povedzme francúzskeho lieku za nemecké generikum a pod.Časť lekárov vychádza v ústrety týmto pacientom a vypísuje žiadosť o priznanie výnimky na plnú úhradu liečiva zdravotnou poisťovňou bez objektívneho preukázania neúčinnosti pôvodného liečiva,alebo potrebnej objektivizácie alergie či iného nežiadúceho účinku liečiva,a to len v snahe vyhnúť sa doplatku pacienta za nim požadovaný liek.
V NsP je riešením situácie spomínanej v diskusii využitie klinického farmakológa.V ambulantnej starostlivosti je to problém.Časté zmeny kategorizácie liečiv a nimi spomínaný argument nedostatku času už tak doplietli lekárov,že si neplnia zákonnú povinnosť informovať pacientov o výške doplatku pacienta.Spravidla pacient pri zmene kategorizácie až v lekárni zistí výšku doplatku.A začína hromženie.
Pri sledovaní naších nákladov na lieky už roky sledujem každý mesiac aj spoluúčasť pacientov na hradení liekov.Jeden skok bol v januári 2001 a druhý v decembri 2003.Všetky dalšie kategorizácie liečiv u nás boli bez efektu na výšku doplatkov pacientov.Spoluúčasť pacientov t.č. u nás neprekračuje 18% z naších nákladov na lieky.
Pri tvoerbe NILP sa zabúda,že generiká v systéme možností regulácie nákladov na lieky a kvality farmakoterapie sú len jednou z desiatok možností v rámci kontroly objemu liekov. Posledné roky dochádza ku veľmi výraznému nárastu podielu generík medzi liekmi aj v najbohatších krajinách.V r.2000 v USA podiel generík na predpísaných liekoch bol 70% (v r. 1984 bol len 18,6% a v r. 1996 41,6%).V r.2000 vo V.Británii generiká sa podieľali napr. pri liečivách na liečbu ochorení štítneje žľazy až 99%,pri antikoagulancicách 98%,antiagreganciách,hypnotikách a anxiolytikách 96%,pri kortikosteroidoch 95% atď.Mnohí kolegovia asi by boli prekvapení prístupom The Department od Defense Pharmacoeconomic Center v rámci Tricare napr. len pri tzv. Contract Drug,kde napríklad bol vybraný direktívne zo všetkých statínov jedine simvastatín (nemenujem firemný názov) a všetky ostatné statíny boli dané mimo.Vie sa o tom,že v samotných USA pre použitie niektorých liečív je potrebný súhlas Prior Authorisation?Pokračovať?Mata Harri:…ak má zdrav. zariadenie vysokú spotrebu ATB, tak by ich malo zaujímať (zdravotné poisťovne) prečo a aká sa u nich realizuje prevencia.
Áno v prípade ambulantných PZS.V prípade intenzifikovanej zdrav.star.,tj. v rpípade NsP to neplatí,pretože zdravotné poisťovne nemajú:
1. špecialistov na túto problematiku (infektológov,mikrobiológov,
klinických farmakológov) – riešenie vidím v budúcnosti v pripravovanom kontrolnom organe.
2. monitorovací systém – informácie o počte a druhu ATB spotrebovaných v NsP (v lôžkovej časti) – pretože tieto údaje nemocnice nehlásia zdravotnej poisťovni.Ak by došlo k situácii,že zdrav.poisťovne nebudú hradiť NI,potom sa obávam,že by PZS prestali označovať aj to málo NI,ktoré teraz ozačujú.Dôsledok:nemali by sme žiadne údaje nielen o spotrebe ATB,ale už ani o výskyte NI.Za takej situácie identifikácia konkrétnych prípadov by bola veľmi sporná.Nič nezbaví zodpovednosti v prvom rade riaditeľa nemocnice za výskyt NI v nemocnici.Rudolf Zajac:… Neviem si predstavit, ako by mohol PZS „zatlct“ NI.
Jednoducho:na základe ekonomického záujmu (ak by zdrav.poisťovne nehradili NI) – predsa sám sa ,,neudá“ – neoznačí zdravotnej poisťovni všetky poskytnuté výkony u pacienta s NI,že ide o NI a ani nebude hlásiť NI.U štátneho lekára pod tlakom menežmentu NsP.U neštátneho PZS následok bol by ešte jasnejší.Chcel by som vidieť ,,jednodňového“ chirurga,ktorý označením vykazaných výkonov a hlásením NI dobrovoľne sa prihlási,že za tieto výkony nechce úhradu od zdravotnej poisťovne.
Ďalej je treba si uvedomiť,že hlási sa podozrenie na NI a nie dokázaná NI.Jednoducho ošetrujúci lekár nenadobudne podozrenie na NI.Taká zmena ešte viac by sťažila identifikácia NI.Ak ošetrujúci lekár nebude motivovaný na hlásení a označovaní NI (bude motivovaný konať presne naopak-,,nevidieť“),nepomôže ani milión revíznych lekárov.Rudolf Zajac:…beží kapitácia…
Podľa môjho názoru celý systém kapitačnej platby teraz v SR nie je vhodný (,,splnil svoju historickú úlohu…“) a u praktických lekárov treba ho zmeniť.Dôsledok sa už prejavil:NIVELIZÁCIU praktických lekárov so všetkými jej dôsledkami v oblasti motivácie,výsledkov,platieb atď. ,,Dobrých“ lekárov ,,potlačil“ a ,,zlým“ lekárov pomohol.Asi väčšina (pacienti,PZS,zdravotné poisťovne,MZ) chce (?) presne opačný cieľ:DENIVELIZÁCIU.Ešte nenastal čas na zmenu?Dokedy?
Existuje aj iné riešenie.V SR v rámci mantinelizmu pri spôsobe úhrady praktických lekárov sme kračali od extrému po extrém-od vykazovania a platenia za ,,každé pohnutie prstom“ až po systém kapitačnej platby.Rudolf Zajac:… V zákone o rozsahu bezplatnej staroslivosti je návrh (od poistovní), ŽE NEBUDÚ HRADIŤ NOSOKOMIÁLNE NÁKAZY, lebo…
Pohľady Matta Hari sú naozaj z praxe.Obávam sa však,že ak by takýto zákon bol prijatý,potom PZS by bol pod silným ekonomickým tlakom NEHLÁSIŤ nozokomiálnu nákazu a vo výkaze pre zdravotnú poisťovňu NEOZNAČIŤ taký výkon (hospitalizáciu) ako nozokomiálnu nákazu aj v jednozančných prípadoch.
Dôsledok:podstatne väčšie SŤAŽENIE IDENTIFIKÁCIE nozokomiálnych nákaz zdravotnou poisťovňou,ako tomu je dnes,problematické dohadovanie sa s PZS (pôjde o peniaze), či išlo o nozokomiálnu nákazu,alebo nie.Súhlasím,že má to byť a aj je v pozornosti aj zdravotnej poisťovne.
Dobre.Čo však umožňuje platná legislatíva?Môže revízny lekár (zdravotná poisťovňa) odmietnúť hospitalizáciu alebo ambulantné výkony u pacienta s nozokomiálnou infekciou z dôvodu (!)výskytu nozokomiálnej infekcie u pacienta?Ak PZS sa ohradí na základe čoho bola poskytnutá potrebná zdrav.starostlivosť odmietnutá,nenájdem oporu-dôvod odmietnutia v žiadnom zákone alebo v zmluvných podmienkach.Aj nozokomiálna infekcia stále patrí pod pojem potrebnej zdravotnej starostlivosti hradenej zdravotou poisťovňou-rovnako,ako liečba nežiadúceho účinku liečiva (vo svete sa uznáva,že na ne pripadá približne 10 % zo všetkých hospitalizácií)…,hepatopatie,intoxikácia pri sebavraždenom pokuse či alkoholickej opilosti atď.Zmenime zákon?Nie je to alibizmus.Alibizmom môže byť imitovaná činnosť komisie pre nozokomiálne nákazy.Ak však taká komisia v nemocnici ani nezasadá (nehovoríme o komisii,na ktorej ,,si popovídame a nic…“),potom menežment takej nemocnice pravdepodobne nič nerobí na tomto úseku a výsledky sú také,aké sú.Vtedy nepomôže sebalepší revízny lekár či zdravotná poisťovňa.K tomu smerovala moja pripomienka.Máme však aj dobré príklady.K Matta Hari:,,…Keby som bola vedúcim pracovníkom VšZP, tak by som požadovala vypracovaný manuál prevencie a likvidácie nosokomiálnych nákaz a jeho realizáciu. Chýbanie takého manuálu by mi potvrdzovalo podozrenie ich nekontrolovaného výskytu a to by poisťovňa nemala ekonomicky podporovať“.
K p.ministrovi:,,Je tu malý rozdiel, lieky sa robia dobre / ak viete čo chcete/ lebo su na makro úrovni.Mikroúroveň umožňuje ďaleko rýchlejšie efekty, ale musí ich vykonať manazment mikroúrovne…je našou úlohou vytvarať podmienky a tie sú v nových zákonoch… Len to strašne dlho trvá…“.
Domievam sa,že otázky nozokomiálnych infekcií v nemocnici majú byť v prvom rade v pozornosti menežmentu tejto nemocnice a nie zdravotnej poisťovne.Otázka do diskusie:ako efektívne a či vôbec (kde ako) pracujú komisie pre nozokomiálne infekcie v nemocniciach v SR…?
Je vhodné,ak sa monitorovanie a regulácia nákladov na lieky a súčasne aj kvality farmakoterapie robia nielen na makroúrovni,ale aj na mikroúrovni.Predstava,že na to stačí mať dobré zákony(makroúroveň) je naivná.Vo všetkých civilizovaných krajinách tieto sa riadia nielen zákonmi (tieto sú najvýzmanejšie) a zdravotnými poisťovňami,ale aj ďalšími kontrolnými mechanizmami-aj takými ako sú naše komisie pre racionálnu farmakoterapiu a liekovú politiku a komisie pre antiinfekčnú liečbu a ATB- politiku na úrovni krajov-krajskými… (VÚC?),okresov-okresnými (?) a nemocníc-ústavnými.Čo s neštátnymi PZS,ktorí stále patria do pôsobnosti regionálnych ústavných komisií?Tu treba veľa vecí novelizovať.
Netreba podceňovať možností takej komisie.Viem uviesť aj dobré príklady výsledkov činnosti takej komisie.Z pohľadu činnosti revízneho lekára stačí, keď uvediem postupné znížovanie % medziročného nárastu nákladov na lieky v ambulantnej starostlivosti u nás po prijatí regionálnych
opatrení od r.1999 až po rok 2002:35-33-12 a 8 %,teda v rokoch keď ani jeden nový zákon,kategorizácia liečiv atď. nedoniesla žiadny efekt (=nasledujúci pokles nákladov) patrný v naších podmienkach (za tým si stojím).Nebola z toho ani ,,malá medaila“.Vývoj v SR išiel niekde úplne inde.
Problémom č.1 je však nefunkčnosť týchto komisií v nemocniciach a neplnenie Opatrenia č.14/1997 MZ SR-odborného usmernenia.V r.2003 zo 110 komisii podľa vyjadrenia samotných komisií len 15 z 87 komisii (17%) vykonávalo kontroly účelnej farmakoterapie,len 22 komisií (25%) sledovalo samostatne farmakoterapiu ATB,len 7 komisií (8%) spolupracovalo na okresnej úrovni a len 33 komisií (38%) spolupracovalo so zdravotnými poisťovňami…Podľa mojích súseností prevažne išlo asi len o spoluprácu a ,,spoluprácu“s VšZP,nie s inými zdravotnými poisťovňami.
Pri tom zdravotné poisťovne sú nositeľmi informácií o nákladoch na lieky a o liekoch (sme ,,žabou sediacou na prameni?“).Komisie nemajú základné údaje o liekoch predpisovaných nielen na recepty ak im ich nedodajú ZP…
Máme nemocnicu,kde komisia pravidelne zasadá,ale aj iné nemocnice.
Ak riaditeľ nemocnice nepozve revízneho lekára na komisiu za niekoľko mesiacov či rokov…Nápravu nemôžeme požadovať od zdravotných poisťovní.
