Reakcie
-
Príspevky
-
Ale ale, normálne ekonomické vzťahy fungujú aj v zdravotníctve.
[-X Problém je v tom, že nikomu z poisťovní (ale ani z poskytovateľov, ktorí by v konečnom dôsledku na to profitovali) sa nechce do tak rozsiahlej práce, ako je oceňovanie výkonov, ktoré sú nadštandardné a vymykajú sa priemeru (odhadujem to na teamovú prácu tak na dva – tri roky).Ak niekto nemá (vecne a personálne) na to, aby prevádzkoval JIS, tak by ju ani nemal budovať. Ale ak ju niekto má vybudovanú tak, že je schopný riešiť aj urgentné výkony za iného poskytovateľa, tak by to mal mať mať zaplatené. Aj s prirážkou. Nemá zmysel budovať JIS v Zlámanej Lehote, pretože lekár, ktorý robí určitý výkon (napr. urgent) 20x do roka, sa nikdy nebude môcť zrovnávať s tým, ktorý ho robí 200x za rok. A ten, ktroý ho robí 20x ročne, ho spraví za podstatne dlhší čas a s vyšším rizikom komplikácií, ako ten, ktorý je v podstate už rutinér. Takže si na seba nezarobí. Aspoň si to tak ako laik myslím 😆
Ak niekto nie je schopný okrem obvyklej rutiny riešiť špeciálny prípad, tak by ho mal okamžite odovzdať špecialistovi, a ten MUSÍ mať za to zaplatené (to k tým komplikovaným graviditám). Na riešenie štandardných situácií sa využije typová kalkulácia, na riešenie neštandardných situácií individuálna.
Plánovanie spotreby liekov: Nemá zmysel prideľovať lieky na oddelenia, to vedie len k mrhaniu. Lieky sa musia „fasovať“ cez nemocničnú lekáreň na konkrétneho pacienta s konkrétnou diagnózou. A účelnosť použitia lieku by mal posúdiť klinický farmaceut… Prečo práve tento, a nie iný, ale lacnejší?
Osobne si myslím, že použitím kalkulácií výkonov by sa rýchlo začali selektovať tí, ktorí za drahé peniaze nerobia ani priemer, a špecialisti, ktorí síce majú veľké náklady, ale majú ich podložené výkonmi a kvalitou.
Reoperácia (dokonca opakovaná) v Zlámanej Lehote je vždy drahšia, ako poriadne prevedená práca u špecialistu.
„Čo mi poradíte vyškrtnúť? “ Nič. Poradím len toľko, aby sa nastavili kalkulácie na každý (aj diagnostický) výkon, vrátane VECNEJ spotreby liekov a ŠZM a významné odchýlky by mohol (resp. musel) schvaľovať revízny lekár poisťovne…..mal by odvahu neschváliť efektívne vynaloženené náklady? ale keď raz schváli, poisťovňa MUSÍ zaplatiť.
Nie ako teraz, že v niektorých prípadoch nezaplatí ani hodnotu liekov, nieto ešte výkonov a nevyhnutnej réžie…lebo rozhoduje empiricky, od „zeleného stola“… a poskytovateľ takmer kľačiačky a so slzami v očiach prosíka, aby mu niečo prihodili, aby mal aspoň na výplaty. 😥Pardon, vo vete „Ale ak chceme robiť reformu zdravotníctva, tak nemôžeme (aj keby sme to niekedy radi urobili) NEBRAŤ NA VEDOMIE ALEBO NEAKCEPTOVAŤ existujúce ekonomické zákony. Tie pôsobia mimo našej vôle. A než byť od nich stale bití, tak ich radšej vezmime na vedomie“ mi vypadlo to, čo je tam veľkými písmenami.. 😳 [-o<
„Rovnako ekonomické kalkulácie v zdravotníctve musia zohľadňovať „technológiu“ diagnostiky a terapie adekvátnej stavu pacienta a nie množstvu finančných prostriedkov a pri rozmiestňovaní veľkej techniky musí sa zohľadňovať jej utilizácia a nie známosti. „
To sa nevylučuje s tým, čo som napísal. Práve prísun prostriedkov by mal reagovať na ich potrebu podľa predbežnej kalkulácie. Teda
1) ak chcem niečo robiť, tak musím mať predstavu, koľko to bude stáť a či mi to objednávateľ (tu je to zdravotná poisťovňa) uhradí.
2) Ak mi to chce objednávateľ uhradiť, tak musí aj on vedieť dopredu, koľko to (aspoň v hrubých rysoch) bude stáť.
3) Spôsob, ako poisťovne uhradzujú výkony svedčí o tom, že pojem predbežná kalkulácia výkonu je tu „Terra incognita“. Pretože im ich asi nikto neponúkol.Pre uhradzovanie výkonov sa zaviedla zvláštna valuta: Bod. Jej výmenný kurz voči Sk je daný, občas sa zmení (v dôsledku inflácie?). Nebolo by jednoduchšie vypracovať cenník výkonov? Veď aj v stavebníctve sú takmer všetky výkony individuálne, takmer každá stavba je odlišná od tej druhej. A predsa pracujú s cenníkmi výkonov a nie bodov.
Samozrejme, znie to jednducho, aj keď to jednoduché nie je. Ale myslím si, že by to nebola neriešiteľná úloha…..aj keď na dlhé lakte. ale to je vlastne otázka cenotvorby. Na tvorbu ceny sú postupy, je zákon o cenách…
Isteže, zdravotníctvo má svoje osobitnosti proti priemyselnej výrobe a výrobným službám. Ale stále si myslím (aj keď to možno bude niektorým lekárom znieť ako číre kacírstvo)….aj väčšina postupov liečenia sa dá parametrizovať. O čom sú liečebné protokoly? Len o tom, že je parametrizovaný určitý liečebný postup. A čo je paramterizovateľné vo výkone, dá sa parametrizovať aj v cenách 🙂 A nič by sa nestalo, ak by sa nevyhnutné odchýlky od parametrov oceňovali samostatne.
Práve tu by sa mal uplatniť ten (ministrom propagovaný) zdravý sedliacky rozum. Lenže ten by mali vziať do hrsti všetci účastníci systému: Poisťovňa by mala objednávať výkony tam, kde sa dokáže, že náklady na pacienta (pri porovnateľnom výkone) sú nižšie. A ak poskytovateľ nedokáže opakovane poskytnúť výkon za priemerné primerané náklady, tak má smolu – poisťovňa jednoducho nebude jeho ceny akceptovať a objednávať výkony uňho.
Zdravotnícke zariadenie si dokáže spočítať, na čo má a nemá. Ak nemá dostatočne vyťažené pôrodnícke oddelenie, ak je na počet živonarodených detí príliš veľa personálu a vysoká réžia, tak (aj keď s ťažkým srdcom) začne rodičky voziť ku konkurencii.
Ak pacient zistí, že príslušné zdravotnícke zariadenie jednoducho nemá na to, aby ho efektívne liečilo (napríklad personálne), asi sa radšej obráti na iného poskytovateľa.
Je isté, že v prvopočiatku bude záujmy pacientov zastupovať Úrad pre dohľad nad zdravotníctvom. A ten, ak bude dostatočne fundovaný, začne presadzovať špecializáciu … predovšetkým z ekonomických dôvodov.Viem, vyvolám veľa protichodných reakcií..od súhlasu po zatracovanie. Ale ak chceme robiť reformu zdravotníctva, tak nemôžeme (aj keby sme to niekedy radi urobili) existujúce ekonomické zákony. Tie pôsobia mimo našej vôle. A než byť od nich stale bití, tak ich radšej vezmime na vedomie 🙂
Z praxe vo výrobnej a službovej organizácii potvrdzujem jeden fakt: každé rozhodovanie je spojené s analýzou vstupov, vypracovaním analýzy nákladov pri rôznych objemov výroby alebo poskytovania služieb (od 0 po maximum). Na to je však potrebné detailne rozlišovať konštatntné a variabilné náklady, inak sa nedá vyhotoviť relevantná anlaýza. A už vôbec nie analýza bodu zvratu (BEP). Okrem toho sa musia správne nastaviť výšky režijných prirážok nevyhnutných réžií k stanovenej báze variabilných nákladov. Teda určiť rozvrhové základne. S takýmto pojmom som sa v zdravotníctve nestretol. A pritom by to mal byť jeden z rozhodovacích nástrojov poisťovní pri objednávaní výkonov toho-ktorého zdravotníckeho zariadenia.
Neviem, či v nejakej nemocnici alebo poisťovni takáto báza existuje. Osobne sa domnievam, že bez vypracovania kalkulačného systému rozvrhovania nákladov sa v budúcnosti žiadne zariadenie nevyhne.
Okrem toho ma na tejto diskusii prekvapuje jeden fakt: K reforme sa vyjadrujú hlavne lekári. Nikde nevidím názory ekonómov… 🙁 Tí akoby len trpne prijímali to, čo lekári zas na nich vymyslia. Pritom reforma je hlavne o peniazoch. A na to sú ekonómovia (pri všetkej úcte k lekárskemu stavu) predsa len fundovanejší odborníci.
Alebo že by potichu pracovali v pozadí? 😀Veľký problém je to, že poisťovne sa k zvereným peniazom chovajú nehospodárne. Ak by uzatvárali zmluvy na konkrétne pomenované výkony, nie iba rámcové na objem v Sk, zrazu by bolo vidieť, kto tie peniaze berie zadarmo a kto nemá zaplatenú skutočne odvedenú robotu.
Ale to by si museli najprv urobiť porovnávacie analýzy jednotlivých výkonov, t.j. kde ktorý koľko stojí skutočne stojí a aké sú možnosti jeho zplatenia. A zrazu by viacerí riaditelia zdravotníckych zariadení zistili, že majú prebytok lôžok, že majú prebytok lekárov a sestier v pomere k odvedeným výkonom. Že realizácia každého výkonu bude generovať stratu. A keď už nie príslušného riaditeľa, tak zriadovateľa by okamžite napadlo, že stratové oddelenie nemá zmysel dotovať, keď podobné a lepšie je o 25 km ďalej. Tých 25 km je z hľadiska možností dopravy dnes už zanedbateľná vzdialenosť.Nuž a ak to bude zákonná podmienka a „tej“ nemocnici sa to podarí, možno bude istú chvíľu jediná, ktorá bude na Slovensku smieť liečiť. 😀
[-X
To nie, budú môcť liečiť aj ostantné, ale určite by sa to malo odraziť v platbách od poisťovní. Pretože poisťovňa ako objednávateľ určité príde na to, že zaplatiť viac za kvalitný výkon znamená v podstate ušetriť . Napríklad tým, že sa skráti doba hospitalizácie, zníži riziko recidívy atď. A akreditačné pracovisko by mala vlastne sama finacovať, pretože to bude v budúcnosti šetriť predovšetkym jej náklady. Aspoň si tak myslím #-oDovoľujem si pochybovať o účelnosti zaradenia percenta mortality medzi indikátory. Nie je to vhodné z viacerých dôvodov. Predovšetkým to môže viesť k neochote liečiť pacienta, u ktorého je vysoká pravdepodobnosť exitácie. Ak to preženiem, tak Barnard by sa asi nikdy neodvážil k transplantácii, pretože riziko exitácie už v priebehu operačného výkonu bolo vysoké. Kľudne mohol nechať Washkanskeho zomrieť doma, len aby si nepokazil štatistiky. A z domácej dielne najčerstvejší príklad úmrtia 26 ročnej rodičky, ktorú zdravotnícke zariadenie v kritickom stave transportovalo do Rooseveltovej nemocnice, kde zomrela. Komu by pokazila ukazovateľ kvality, ak by tam bola zahrnutá aj mortalita?
Ani ostatné ukazovatele nie sú celkom bez kazu. Čím väčšia nemocnica, tým väčšia porovnávacia báza. V menšej nemocnici jeden exces výrazným spôsobom ovplyvní štatistiky. Okrem toho porovnávacia báza v malej nemocnici bude mať inú štruktúru náročnosti jednotlivých výkonov. Pri súčasnej tendencii posielať zložitejšie prípady do väčších nemocníc by sa to stalo súborom neporovnateľných čísel. Práve v týchto prípadoch sa zvyšuje podiel reoperácií a rehospitalizácii u prijímacieho zariadenia. Tým však uvedené ukazovatele nechcem (po určitej modifikácii) vylúčiť zo sledovania.
Myslím, že efektívnejším ukazovateľom by bol podiel prevzatých pacientov z iných zariadení. Ten býva v priamej korelácii s reálne dosahovanou kvalitou. Na druhej strane uvažovať s negativistickým podielom odoslaných pacientov na celkovom počte odliečených by mohol mať za následok kŕčovitú snahu liečiť pacienta aj v prípadoch, keď úspešnosť liečby v inom zariadení by mohla byť podstatne vyššia.
V budúcnosti sa asi nevyhneme tomu, že niektorí lekári špecialisti nebudú liečiť len vo svojej materskej nemocnic, ale budú pozývaní aj do iných nemocníc, či už na konzultáciu alebo aj na priamy výkon (resp. riadenie výkonu). A práve takéto prípady budú svedectvom kvality zariadenia, ktoré dokázalo do špecialistu investovať v tom dobrom zmysle a dokázalo si ho aj udržať.
Mechanizmus hľadania ukazovateľov kvality je a bude dlhodobá záležitosť. Postupne sa k nim dopracujeme. Ale nebude to už zajtra. Skôr postupnými krokmi a testovaním jednotlivých navrhovaných ukazovateľov.Toto so zdravotníctvom súvisí len sprostredkovane, ale aj tam je školený zdravotný personál.
Citácia:
„Je trestuhodné nechať pacienta hladovať, pretože dokáže jesť iba po lyžičkách a na to personál nemá čas, alebo smädiť z podobných dôvodov, s dekubitami, imobilného a nedovoliť rodine sa o neho postarať.“To v súčasnosti štandard v domovoch dôchodcoch. Zažil som prípad, keď sestrička v DD vzala spred pacientky plný tanier nedotknutého jedla s poznámkou „Zas vám nechutilo?“. Keď sme následne ponúkli pacientke z donesených zásob, doslova hltavo jedla z toho, čo sme jej lyžičkami podávali. Nikto z personálu, ani ošetrujúca lekárka, si nevšimol, že nevládze zdvihnúť ruky a preto nie je schopná sama sa najesť. Detto s tekutinami – nevládala udržať pohár s minerálkou. Keď sme ju previezli do zdravotníckeho zariadenia, kde jej okamžite nasadili infúzne roztoky, rozdiel medzi príjmom a vylučovaním (ureou) v prvý deň bol 3,5 litra !! Už ju nezachránili. Nestihli to. Nazval som to legalizovaná vražda.
