[moderator]

@Rudolf Zajac wrote:

Nepochybne sa stali a budu stavt chyby. Ale toto nike je podstatne, nakoniec ako sa hovori v biblii“ ktoi si bez chyby … „. Tych pripadov je v promile, alebo v percentzach, nie v desiatkach. ked ale tu bol pluraliotny system positovnio ord orku 1994, potom ho rusit 13 rokov dozadu smrdi prinajmensom vaznou retroaktoivitou s nedoziernymi skodami. Teda miesto aby sa eliminovali chyby sa urobi doslova silovym sposobom dalsia. A to je to co som pisal.

Štátny sektor na Slovensku je neziskovou (skôr deficitnou ) koaličnou akciovkou. Neziskovou preto, že teoreticky možný zisk sa stratí už na mieste, kde by mohol vzniknúť. 😈

[moderator]

1. Kým sa začnem hýbať na trhu, musím sa pozrieť, čo som schopná ponúknuť a za akú cenu. Preto sme začali počítať, čo nás čo stojí. Reálne. Preklopili sme naše deformované ekonomické parametre do výkonov. Keď stredný manažment dostal papier s nákladmi oddelenia, tak zdúpnel. Začal sa zaujímať o jednotlivé položky. Toto je nevyhnutný začiatok procesu, ktorý by mal viesť k náprave deformácií, odstráneniu zbytočných nákladov, k šetreniu (lean production). Musí vzniknúť tlak zdola, musia sa zracionálniť náklady na každú položku.
Táto inventúra ešte nemá žiaden vzťah k príjmom. Je to iba začiatok ozdravného procesu.

2. K príkladu rozdielneho počtu personálu 2 chirurgických oddelení: V minulom príspevku som prizvukovala, že sa musí urobiť systemizácia miest – čiže personálne normatívy vo vzťahu k „technológii” pracovných procesov. Keď operačný tím robí duodenopankreatektómiu s radikálnym odstránením nádorových hmôt – 8 hodín, nemože v tom istom čase byť na oddelení. V prevádzkových nákladoch na lôžkodeň najvyššiu položku tvoria mzdy a odvody. Pritom lôžkodeň pri porovnateľnom type postelí by mal byť porovnateľný. Divízny systém odhalí ľudí, ktorých platy sponzorovali tí, čo pracujú. A som zvedevá, či budú sa chcieť ďalej vzdávať vyšších platov v prospech tých, čo sú naviac. Čím viac ľudí, tým budú nižšie.Ale základné nastavenie musí zabezpečiť platy pre minimálne normatívy.

3. Bez NIS to nejde. Podpráporčík NIS chcel, ale z iných, ako pracovných pohnútok. Tu stojíme pred riadnym rachotom. Za ťažké peniaze sa inštaloval hrubý, zastaralý, pomalý software, horší ako Staprácky spred 15 rokov. Aby to bolo dokonale pohnojené, M. U. Jr nakladá databázu a algoritmy. Ak jedna zložka chirurgickú ambulanciu vykazuje ako všeobecná chir. Ambulancia, druhá ako chir. Ambulancia pre dospelých, tretia ako chirurgická ambulancia, tak v NIS figurujú 3 chirurgické ambulancie. A taký je osud tisícok položiek. Dokonalý galimatiáš.

Ľudská hlúposť prekvitá a zhubne sa množí. Ako burina.

[moderator]

Základná filozofia našich kalkulácií:
Náklady nemocnice musí niekto nahradiť.
Preto vo vzťahu – Kto? – urobilo sa prvé triedenie – čo je pre FDR a čo pre externých.
Potom to pre FDR sa roztriedilo na nákladové strediská, pričom sa určilo, čo sa dá vyfaktúrovať, zmerať a čo sa musí paušalizovať.
Náklady supportívnych prevádzok sme premietli v cenách ich výkonov – tie sme vydali vo vlastnom nemocničnom ceníku.
Napr. v cene 1 operačnej hodiny na OCOS sú premietnuté prevádzkové a správne náklady ocos vrátane platov personálu OCOS. Kalkulácia vychádzala z priemerného počtu reálnych operačných hodín. Prestoje si musí zaplatiť príslušné oddelenie. Tým sme dosiahli to, že chirurgovia prídu načas, robia rýchlo a rýchlo zmiznu, aby platili čo najmenej, OCOS zasa usiluje o čo najviac realizovaných operačných hodín, aby zarobilo, takže už neblokuje, ale ponúka.

Pri kalkulácii nákladov na hospitalizovaných pacientov sme nešli otrocky stanovovať ceny operačných výkonov atd. Dôležitou celonemocničnou podmienkou je systemizácia miest – normatívy personálu. Oddelenie musí byť tak veľké, aby personálom pokrylo nepretržitú prevádzku lekármi, sestrami i NZP. S predpokladom rovnomerného rozloženia práce bez stresu a zhonu. Práca je premietnutá v mzdách.
Kalkulované náklady na chirurgického pacienta (ktoré hradí oddelenie) sa skladajú z nasledovných položiek:
Jednorazovo – administratívny a fyzický príjem a prepustenie
1 Počet lôžkodní x prevádzkové náklady na lôžkodeň (mzdy, teplo, elektrika, voda, nájom, údržba, kyslík, signalizácia, všeob. sterilizácia)
2. Počet lôžkodní x paušál na správnu réžiu
3. Počet lôžkodní x paušál na stravu
4. Počet operačných hodín x cena prenájmu oper. sálu
Individuálne
1. Lieky a ŠZM na oddelení
2. Lieky a ŠZM na OCOS
3. Anesteziologický výkon
4. Lieky a ŠZM u anesteziologického výkonu
5. Poplatok za sterilný set operačných nástrojov

Prevádzkové náklady máme prepočítané na oddelenia, ostatné paušály pre všetkých sú rovnaké na lôžkodeň, na hodinu atd.

Druhou stránkou je úhrada. Ak nekryje náklady, treba jednať, ak kryje, je to fajn, dá sa ušetriť a zvýšiť zisk – skrátením hospitalizácie, operačného času, prevenciou komplikácií. Všetko platí po určitú hranicu zvanú R E N T A B I L I T A. Viete prečo?

[moderator]

@Rudolf Zajac wrote:

Nikto nikdy nenutil nemocnice aby vobec poznali svoj ekonomicky stav. Vaecsinou ekonomia boli akysi neschopni kvaziustvocnici co bopli radi ze nejake peniaze dostali a nejake zaplatili. podvojne uctovnicto, ktore musi robit pomaly kazdy zivnostnik -ani o noém nepocuili – nie ze by ho este robili.

Naši lekári si nemyslia, že zdravotná starostlivosť je zadarmo, ale predsa…….Keď dostali cenník, v ktorom zistili, že cena pobytu na operačnom sále za hodinu je 780 Sk, že administratívny a fyzický príjem pacienta stojí 156 Sk, atd, tak boli prekvapení, pretože supportívne položky do svojich kalkulácií nezarátavali. Keď ekonóm po škole nastúpi do zdrav. zariadenia, kde strávi celý pracovný život, tak o ekonomike vie menej, ako ja. Ak riaditeľ má byť politickou funkciou (fuj), tak nech si politické strany odborne pripravia svoje nomenklatúrne kádre.
@Rudolf Zajac wrote:

To znamena draha MH ze nevyvraciate moje nazory, iba hovorite, ze sa to nerobi a ani to robit nebudu vediet.

Ešte to zdramatizujem – dokonca ani dobrý ekonóm nemusí byť úspešný, pokial si nenájde upratovaciu čatu, ktorá je schopná zadefinovať cesty a vytriediť adresy, údaje atd.
@Rudolf Zajac wrote:

A ja Vam neoponujem. myslim si, iba ze najma vlastnika nemocnice to musi zaujimat ten sa musi starat aby dva a dva boli styri. Kto iny?

Áno, na Slovensku pod označením „štátny“ sa myslí „koalične privátny tunel“, kým o privátne sa stará majiteľ. Ale ani to u nás nie je zárukou, že to bude fungovať, nemáme profesionálne spriaznených majiteľov. Ak niekto zbohatol na obchode s guľatinou a stane sa hlavným akcionárom nemocnice, tak to tiež nie je terno.

[moderator]

@Rudolf Zajac wrote:

Kalkulacie: ina vec je, ze to nevedia nemocnice urobit, pretoze ich nic nenuti. Kolko trvalo Vam vo Vasej nemocncici kym ste sa ako tak dopatrali co kolko stoji. Rok, dva, tri???????

V nemocniciach to nemá kto urobiť. Aby sa niečo mohlo kalkulovať, je treba urobiť manuálne poriadok v kódoch, výkazoch, nákladových strediskách. Vstupovala som do výkazov a sledovala dianie. Tu sa stornoval milión, inde sa stratilo oddelenie, potom sa objavili hneď 3 mil, kde sa hrabú ministerské kontroly………. Predpokladám, že je to vo všetkých veľkých nemocniciach podobné.

@Rudolf Zajac wrote:

Akutna leukemia:
Ak ju liuecom ako SAS tak co
Akl v nemopcncii tak AKO SAS a hotel. V com je rozdiel.

Akútna leukémia – vysoko febrilný stav, krváca zovšakadial, aftózna stomatitída, zničené sliznice GIT, nič neprijíma, rozvrat vnútorného prostredia. Začne sa chemo až úplnej likvidácie blastov, čiže do rozbitia drene, pri dreňovom útlme sepsa, prebieha strašne, toxické komplikácie – srdcem črevo, pľúca, pečeň, atd. Pac. potrebuje kontinuálne stále niečo, sterilné boxy, lamináre, je tam týždne sám, support je náročný, je to neporovnateľné s ambulantným výkonom, ktorý sa urobí a hotovo.
@Rudolf Zajac wrote:

Mate tri moznosti ako poskytovatel
a/ uzavriet zmluvu a dohodnut vsemozne foprmy uhrady
b/ neuzavriet zmluvu a poskytovat ina neodkladnu.
c/ nerobit v zdravotnictve

Aby sme mohli využiť niektorú z možností, musíme mať vlastné kalkulácie a musíme byť schopní pohotovo reagovať – to chce kvalitný informačný systém s dobre naloženými algoritmami a lucídny kvalifikovaný personál. Prepracovať sa zo štádia chaosu do štádia funkčného organizačného systému potrebuje čas a aspoň neutrálne podmienky (aby podpráporčík nelikvidoval to, čo druhý urobí).

Ale diskusnou témou je rentabilita………

[moderator]

@Rudolf Zajac wrote:

MH pozor mate to domotane, zial, dost vela. V zakone obvykla cena je iba pre pripad, ze nema poskytovatel zmluvu s poistovnou.
Nemyslim, ze Vase vyvody su spravne.

No veď práve!
1. Neodkladná sa poskytne bez zmluvy- úhrada je v hodnote obvyklej ceny.
2. Neodkladná sa poskytne zmluvne za dohodnutú cenu. To je tá obvyklá cena pre prípad 1. A táto obvyklá cena nekryje opodstatnené náklady.

@Rudolf Zajac wrote:

Vyrok: „mame stratove cinnosti“, niekedy kombinovany s vyrokom“ najlukrativnejsie „uz nemame“. Co je to za nezmysel (v normalne fungujucom systeme). Viete si predstavit / okrem obchodnych retazcov/ ze by niektore cinnosti pri vyrobe boli stratove. Napriklad vyroba auta. Viete si predstavit, ze by subdodavatelia boli stratovi, alebo vyrobca by auto predaval pod vyrobnu cenu / co je suma vlastnych nakladov a ziskanych nakladov od subdodabatelov/. Ako moze byt dioalyza ziskova a lozkova cast stratova?. Rtg musi byt rovnako ziskovy ako hospitalizacia, ak viem co ma stoji leden den na lozku / vsetky naklady na lozkov / + lieky + mzdy atd.

Úplne správne. Toto môže existovať iba v zdravotníctve. Náklady na ZS u akútnej leukemie máme 56 000 Sk, dostaneme paušál – 30 000 Sk. Poisťovňa vybaví hospitalizácie nejakou paušálnou úhradou 12 000 Sk, ale my nakupujeme reálne – na sekeru. To výrobný podnik si nedovolí. Keď nemá peniaze, zastaví výrobu. Aj my môžme. Teoreticky. V praxi to nejde. Kto by chcel ísť do basy.

K tej lukratívnosti – to je žoviálny výraz, ktorý vyjadruje, že niekde sa úhrada vykalkulovala z reálnych nákladov a niekde nie. Za hodinu prevádzky záchranky s lekárom je paušál 1111 Sk. Za hodinu prevádzky ambulancie oddelenia urgentného príjmu je 55 Sk.

@Rudolf Zajac wrote:

Aky je rozdiel medzi SAS a nemocnicnou liecbou? Iba v cene hotela.

Trocha viac. Ústavnú ZS tvoria kombinácie výkonov diferencovaných vo viacerých rovinách:
• Podľa odbornosti – v rámci jedného odboru a multidisciplinárne
• Podľa dĺžky trvania – jednorazové a kontinuálne
• Podľa využitia techniky – inštrumentálne, operačné, konzervatívne, technická náhrada alebo podpora
• Podľa stupňa závažnosti a naliehavosti – štandardná ZS, intenzívna ZS, urgentná resuscitačná ZS
• Iné
Katalóg výkonov je potrebný. Niečo obdobné sme urobili pri kalkulácii prevádzkových nákladov. Cenník prevádzkových výkonov. Cena administratívneho príjmu pacienta, cena inhalácie O2 za hod, atd.

@Rudolf Zajac wrote:

MH pozor mate to domotane, zial, dost vela.

No, obvyklá cena je jasná, tam domotané nič nie je.
A to ostatné? Písala som o rentabilite a o nemocničnej sietri.
Vy ste vychrlili na mňa množstvo otázok a odpovedí súčasne, o ktorých som nič nepísala a s ktorými vcelku s vami súhlasím. Takže to klbko sa našlo. Na vašom stole.

[moderator]

Neviem ako je to u akcioviek a neziskoviek, ale štátne nemocnice majú v zriaďovacej listine uvedený rozsah ZS, ktorú sú oprávnené vykonávať.

Súčasný trend vo svete je koncentrovať veľkú techniku a multidisciplinárnych pacientov a jednoduchých pacientov posúvať domov alebo do jednodňovky. Spoločným menovateľom uvedeného trendu je na jednej strane (poisťovní) ekonomická efektivita, na druhej strane (poskytovateľov) rentabilita. Umožňuje to poisťovniam lepšie zadeliť balíčky pre poskytovateľov.

Jednoduché výkony nie sú náročné na drahú techniku, laboratórny, priestorový a ostatný support, potrebujú menej personálu. Polymorbidita zvyšuje rizikovosť každého výkonu, pacienti by mali byť riešení skúseným tímom, klinický stav si vyžaduje širší diagnostický i monitorovací support. Nemocnica, ktorá poskytuje služby vyššieho typu musí disponovať nepretržitou dostupnosťou celého radu špecialistov. Pri limitovanom počte pacientov udržiavať špecializovaný personál je pre nemocnicu nerentabilné.

Balíčky pre poskytovateľov boli rozpočítané pred 20 rokmi, odvtedy sa mierne valorizujú, ale k významnejším presunom finančných prostriedkov nedošlo. Medicínsky vývoj posledných 20 rokov prispel k zlepšeniu diagnostiky a liečby predovšetkým kritických stavov, rizikových skupín s polymorbiditou, samozrejme i so zvýšením nákladov, bez korešpondujúcich zmien obvyklých úhrad, takže poskytovať intenzívnu starostlivosť, robiť bravúrne život zachraňujúce chirurgické výkony je pre nemocnice nerentabilné.

Nakoniec poslúži praktický príklad nerentability:
Dohodnutá úhrada za hospitalizáciu na JIS je 12 + 6 tisíc Sk. Minimálne normatívy personálu pre JIS sú 2,5 sestry + 0,5 lekára + 1 sanitár na posteľ. To v mzdách činí 96 tisíc na posteľ za mesiac a pri obrate 3 pacientov na posteľ za mesiac to na pac. činí 32 tisíc Sk. To poskytovateľ potrebuje iba na splnenie personálnej podmienky pre uznanie štatútu JIS. Bez liekov, ŠZM, atd. Pacient málokedy z JIS ide domov, zvyčajne sa prekladá na oddelenie, takže na JIS ostane 6 tisíc.

Takže aká kvalita a aká cena .

[moderator]

@Rudolf Zajac wrote:

Čo prinesie avízovaná redukcia lôžok

To je nesmierne potrebný krok, ktorý sa musí vykonať. problémom je voľba kritérií potrebných pre kvalifikovanú redukciu lôžok. V našich zákonoch bolo jasne napísané, že sa poskytovatelia budú hodnotiť podľa kvality a ceny. Poskytovatelia boli našimi zákonmi nútení zvyšovať kvalitu a bezpečnosť pacientov. Následne poisťovne mali kontrahovať iba tých ktorí spĺňajú obe kritéria. Slovo cena je však u tejto garnitúry asi také kacírstvo ako bolo za inkvizície veriť v diabla. Kvalitu odsunuli primitívnou novelou niekde do budúcnosti. Hráči na trhu však potrebujú okrem prázdnych rečí poznať aspoň nejaké iné kritéria podľa ktorých sa bude sieť redukovať. Kto tu redukciu vykoná? Strana a vláda? Jediný kto ju naozaj mal a môže vykonať – poisťovne – sú ochromené nekvalifikovanými rečami. To im znemožňuje plniť ich najzákladnejšiu funkciu – nakupovať podľa ceny a kvality. Alebo si vari niekto myslí, že mestá a VÚC sami likvidujú svoje zariadenia, ktoré im mimochodom kedysi štát previedol? Miesto aby sa použilo nami pripravené nariadenie vlády o minimálnej sieti, ktoré je na Úrade vlády od mája 2006 a dáva isté kvantitatívny pohľad pre zachovanie dostupnosti a bezpečnosti, budeme asi sieť, ktorej 75% účastníkov ani štátu nepodlieha, redukovať rečami.

Kvalita a cena môžu byť rozhodujúce až pri fungovaní štandardného systému s definovanou sieťou.
Čo je to sieť a prečo má byť?

Štát (rezort) sa zaviazal zabezpečiť dostupnosť potrebnej ZS pre občanov. Minimálna nemocničná sieť je počet, štruktúra a územné rozloženie minimálneho posteľového fondu, ktorým sa deklarovaná dostupnosť potrebnej ZS zabezpečí.. Kritéria formácie siete musia zohľadňovať technológiu procesu (poskytovania ZS) a dostupnosť potrebnej ZS.

Potrebná ZS znamená správne výkony v správnom čase, dostupnosť – na správnom mieste v správnom čase.

Pre občana v zdravotnej tiesni je dôležité, aby sa v nemocnici urobilo všetko, čo je potrebné, v piatok, či sviatok, v noci, cez víkend. A pri prijatí nevieme s istotou, akých špecialistov a aké vyšetrenia bude potrebovať.

Rezort ak chce naplniť zákon, tak musí vyradiť všetky lôžka, ktoré to nedokážu zabezpečiť. O akútneho neurologického pacienta by sa nemal starať internista, ventilátor v noci by nemal obsluhovať chirurg.
Sieť, ktorá dodnes existuje sa tvorila v 50tych rokoch min. storočia v ére prašných ciest a technickej vymoženosti zvanej fonendoskop.Vtedy išlo o transportnú dostupnosť. Dnes transport nie je problém, dostupnosť predpokladá nepretržité komplexné kvalifikované služby.
Všetci, čo násilne udržiavajú malé nemocničky bez techniky a špecialistov, vystavujú pacientov riziku obmedzenej ZS.

Uvedené riziko znižuje bezpečnosť a tým kvalitu. Naše indikátory kvality v neštandardnom prostredí sú zavádzajúce. Základnou štatistickou podmienkou je štandardizácia posudzovaných súborov.

[moderator]

@Rudolf Zajac wrote:

Toto forum ma pomaly 5 rokov. Pocas mojho posobenia na ministerstve tu boli diskusie, ktore boli celkom zaujimave. Pravidlne som reagoval aj na anonymne prispevky, pretoze som respektoval , ze mohli mat ludia obavy hovorit pod svojiom menom. napríklad sa mohli bať ze by som akoze mohol dikusiu nejaoko „nasilne“ ukoncit, alebo co. neviem, ale respektoval som to.
Avsak teraz, ked som chvalabohu obcan SR ako kazdy iny nebudem reagovat na ziadny prispevok, al jeho autor nie je jasny. Ak niekto nema meno a priezvisko, alebo sa skryva pod pseudonym ale existuje a zije pod vlastnym menom, tak taky clovek nemoze byt mojim partnerom v diskusii. Musime sa ucit za SVOJIMI NÁZORMI STÁT. A ked to nepojde aj to je signal kam sme sa na Slovensku dostali.

No, anonym je každý, kto pride na stránku, niečo napíše a odíde, a môže sa i podpísať, neviete, kto to je a keďže zmizne, ani sa to nedozviete.
Mnohí stáli nie sú anonymní i keď vystupujú pod pseudonymom, ale tých neuvádzate, takže predpokladám, že s nimi komunikovať budete.
Mnohí z nich za svojimi názormi stoja až do odstrelenia, dokonca i za Vašimi.
Vitajte na vlastnej stránke 😀

[Autor]

Príspevky