- This topic has 44 odpovedí, 9 hlasov, and was last updated pred 20 years, 11 months by
.
-
Príspevky
-
K napísaniu tohto podnetu na diskusiu ma donútila situácia v Žilinskom kraji, kde VšZP využíva diferencované objednávanie výkonov na ekonomickú likvidáciu oddelení v menších nemocniciach, s cieľom zachovania neefektívnych oddelení zdravotníckych zariadení III.typu.
Otázka 1. Má poisťovňa právo neuzavrieť zmluvu, neobjednať si výkony ?Všeobecne je zmluvný vzťah za štandardných podmienok vyjadrením 2, alebo viacerých strán, ktoré sa dohodli na určitých zmluvných podmienkach, ktoré sa zaväzujú dodržiavať.
Z toho jasne vyplýva, že každá strana má právo zmluvu neuzavrieť. V prípade zmluvy poisťovne a poskytovateľa ZS sa podmienky týkajú hlavne počtu objednaných výkonov a množstva financií, ktoré budú za poskytnuté výkony zaplatené.
Otázka 2. Sú podmienky v zdravotníctve v súčasnosti štandardné ?
Myslím si, že nie.
1. neexistuje cena za diagnózu, ktorá by zrovnoprávnila poskytovateľov ZS pri poskytovaní rovnakých služieb,
2. niekoľkoročné reálne znižovanie rozpočtu pre zdravotníctvo, zapríčinené hlavne mimorezortne – vstupy, energie, lieky, potraviny, zdrav.materiál – v podrobnostiach odkazujem na rozbor Dr. Dragulu z Martina , prednesenom na Sneme SLK v roku 2002.
3. limitácia výkonov na oddeleniach , ktorá je až dvostupňová – 1.stupeň -poisťovňa , 2. stupeň – management ZZ.
Táto neumožňuje reagovať ZZ na dopyt, súčasne je narušená trhová regulácia, pacient nemá možnosť svojím výberom ZZ / podľa kvality poskytovanej ZS/ ovplyvniť ekonomiku ZZ.
Otázka 3. Má poisťovňa a ZZ možnosť dohodnúť sa ?
Opäť si myslím, že v súčasnosti nie, ani jedna, ani druhá strana nemá nato vytvorené podmienky.
Posťovňa má limitované prostriedky – prečo, to je každému jasné.
V rovnici …. rozpočet = počet výkonov krát cena výkonu ……môže ovplyvniť iba počet objednaných výkonov, celkový rozpočet a cena výkonu sú tvorené mimo poisťovne. Počet výkonov môže ovplyvniť buď plošným znížením objednávok , alebo výberom zariadení, kde si neobjedná nič a iným dá viac.
ZZ v súčasnej situácii nie sú relevantnou zmluvnou stranou, keďže financie, ktoré sú im ponúkané,nepokrývajú náklady. Aj tu je určitá limitovaná možnosť úspor, ale väčšina ZZ ide už dlhšiu dobu nadoraz.
Otázka 4. Je súčasný postup VšZP v Žiline korektný ?
V žiadnom prípade ho za taký považovať nemôžem. Tento postup / pre neznalých – podpora nemocníc III. typu na úkor nemocníc II.typu / vychádza z rozboru doterajších poskytovaných výkonov a z doporučení hlavných odborníkov pre jednotlivé odbory.
To znamená, že vychádza z limitovaných výkonov za predchádzajúce obdobie a o vzťahu hlavných odborníkov k vlastným oddeleniam a klinikám sa dúfam nemusím zmieňovať.
Navyše, pri 70 – 80 % dominacii v regióne zasahuje takýmto spôsobom do siete ZZ, keďže ekonomicky likviduje niektoré oddelenia. Predstavitelia poisťovne sami hovoria o tom, že ich konanie nebude mať ekonomický efekt v zmysle úspory finančných prostriedkov, dokonca hovoria o zvýšení nákladov.
Návrh riešenia na prechodné obdobie :
Vytvoriť možnosť pre dohadovanie sa poisťovne a ZZ – určiť cenové rozpätie, v ktorom sa môže poisťovňa pohybovať. Kritériá si určí sama /podľa počtu a náročnosti poskyt.výkonov /.
Odobrať poisťovni právo v tomto období vyberať si zariadenia, s ktorými nebude uzatvárať zmluvy, zazmluvniť všetky zariadenia v súčasnej sieti. Otázka počtu objednaných výkonov a ich ohodnotenia sa vyrieši dohodou medzi poisťovňou a ZZ.
Sieťotvornú úlohu ponechať orgánom štátnej správy a samosprávy, v súčasnom období musia práve tieto orgány niesť zodpovednosť za dostupnosť ZS.
Regulácia trhovým spôsobom je možná len pri štandardizácii pomerov v slovenskom zdravotníctve – rovnaké podmienky pre všetkých
– dostatok finančných zdrojov
– rovnaká možnosť dofinancovania napr. cash pre všetkých
– vytvorenie podmienok pre alternatívu lôžkovej starostlivosti – one day surgery.
Úlohou poisťovne podľa môjho názoru nie je vyberať pacientovi poskytovateľa ZS, ale uhrádzať výkony pacientovi poskytnuté poskytovateľom ZS, ktorého si sám vyberie. Môže mať možnosť doporučenia. Medzi hodnotením poskytovateľa ZS pacientom a poisťovňou je veľký rozdiel, zapríčinený rôznymi hodnotiacimi kritériami.
Poisťovňa svoju snahu o efektívnosť vynakladania finančných prostriedkov má zahrnúť do ceny výkonu, do zmluvy s poskytovateľom ZS.Cieľom štátu pri tvorbe siete ZZ je zabezpečenie zdravotnej starostlivosti (ZS) každému občanovi v preň najdostupnejšom zdravotníckom zariadení (ZZ). Bohumilý úmysel, a nie je teda žiadnym prekvapením, že nás privedie do pekla.
Sieť ZZ určuje štát, nezabezpečuje však objem financií na poskytnutie nutnej zdravotníckej starostlivosti v obvode. Určenie limitu spadá pod právomoc zdravotnej poisťovne. Prax tak dokazuje smutné pravidlo, že limit ani zďaleka nepokrýva potreby obvodu. Zariadenie je však zo zákona povinné poskytnúť starostlivosť všetkým občanom ktorých má v obvode, bez ohľadu na limit a zadlžovať sa tak, t.j. štát veselo pokračuje vo revolučných tradíciách znárodňovania.
Jedinými, kto môže sieť ZZ zmysluplne určovať sú zdravotné poisťovne. Tie určujú limit a teda rozsah obvodu (čo sa dá za tie peniaze ošetriť). Pokiaľ štát, VÚC či komunál s určením obvodu nezabezpečí i potrebný limit*, je jeho vstupovanie do tvorby siete ZZ nadbytočné a škodlivé.
Nákupcom služieb sú zdravotné poisťovne a tie nesú i zodpovednosť za svoje rozhodnutia. Zo dňa na deň môžu rozhodnúť, že zveria poskytovanie služieb pre ich poistencov v danej oblasti inému zariadeniu, lebo poskytuje kvalitnejšie či ekonomickejšie služby. A upozorňujem, že pri existencii viacerých poisťovní môžu v danej oblasti poskytovať služby viaceré zariadenia, oblasti sa nemusia prekrývať, atď. . Všetko závisí len od preferencií poisťovní.
Samozrejme, pokiaľ poisťovne nebudú zodpovedné za vytvorenú stratu či zisk, tak ako je to u VšZP a SZP i v novom návrhu Zákona o zdravotnom poistení, určite nebudú svoje rozhodovanie podmieňovať účelnosťou a efektívnosťou. Nenaplní sa tak ani jeden zo sledovaných cieľov „Reformy zdravotníctva – reálnej reformy pre občana.“
Je smutné, že ani jeden z navrhovaných zákonov** (Zákon o zdravotnej starostlivosti, Liečebný poriadok a Zákon o zdravotnom poistení) neodstraňuje problémy pri praktickej aplikácii pojmov „sieť zdravotníckych zariadení“, „zdravotnícky obvod“ či „dojednaný objem zdravotnej starostlivosti (limit)“.
* a ten nezabezpečí, pokiaľ nebude výber poistného v priamej úmere k poistnému krytiu (aktuálny stav a vývoj medicínskych poznatkov) či škodovosti (chorobnosť). V návrhu Zákona o zdravotnom poistení sa však tvrdohlavo opakuje chyba, keď je poistné len formu dane z príjmu a nemá žiadnu náväznosť na poistné krytie či škodovosť. Pokiaľ nedodržiavame ani základne zásady poistnej matematiky, prečo to nazývať poistením!?
** v znení ako som ich objavil na weboch Ministerstva zdravotníctva (Zákon o zdravotnom poistení) a Národnej rady SR (Zákon o zdravotnej starostlivosti a Liečebný poriadok)
1. V prvom rade by sa k výberu poskytovateľov ZS mali vyjadriť poistenci, keďže ich sa úroveň poskytovanej ZS bezprostredne týka.
2. Zdrav.poisťovňa nemôže byť hlavnou sieťotvornou silou, takáto kocentrácia moci nevedie k ničomu dobrému, viď konkrétny prípad VšZP v Žilinskom kraji.Hlavným dôvodom je minimálna možnosť občanov ovplyvniť jej rozhodnutia. Preto si myslím, že je rozumnejšie ponechať tvorbu siete orgánom štátnej správy a samosprávy, ktorých rozhodnutia majú byť založené na komplexnejšom prístupe a sú kontrolované občanmi.
3. Neuberám poisťovniam právo preferencie jednotlivých zariadení. Skôr si myslím, že t.č. nevedia správne posúdiť účelovosť a efektívnosť vynakladania prostriedkov./ Existuje aj horšia možnosť, že postupujú na základe rôznych lobistických tlakov a dohôd bez ohľadu na efektivitu. /
Naopak, navrhujem spôsob, ako by mohli rokovať s poskytovateľmi ZS s väčšou možnosťou diferenciácie. Nie iba objednať, alebo neobjednať výkony, ale i dohadovať rôznu výšku platieb v určitom rozpätí určenom cenovým výmerom.Kolko je v ZA kraji NsP I. typu – ak sa nemylim, tak ani jedna. Podla mojho nazoru konanie VsZP smerovalo (smeruje?) k tomu, aby sa zo sucasnych II. spravili lacnejsie I. O nic ine nejde.
Vporiadku, je to tema najma pre poistencov (oni si to platia, oni to vyuzivaju). Ale ako je technicky mozne vtiahnut ich do tejto diskusie? Velmi nie 🙁
Napriklad v Liptovskom Mikulasi su niektore oddelenia, v ktorych si VsZP planuje neobjednat vykony, umiestnene v novom a modernom pavilone. Bude lacnejsie nevyuzivat novy pavilon a pacientov z Liptova presmerovavat do nevyhovujucich priestorov v Martine? Ale MZ SR, teda my – danovi poplatnici, zatiahneme vystavbu noveho chirurgickeho pavilonu v Martine?@MUDr. Ján Černák wrote:
1. V prvom rade by sa k výberu poskytovateľov ZS mali vyjadriť poistenci…
Ďakujem za napomenutie, že som vo svojom „svätom“ nadšení pre poisťovne zabudol explicitne pripomenúť možnosť voľby pacienta, ale predpokladal som, že v zdravo fungujúcom systéme, bude poisťovniam znieť hlas ich zákazníka (poistenca/pacienta) ako hlas Boží.
Čo sa týka tvorby siete, musím zopakovať: Buď priznajme farbu a vráťme sa späť k socialistickým tradíciám, keď ústredný orgán rozhodoval o sieti a zároveň i o pridelení financií, techniky, personálu … atď., tak aby tá sieť mohla i fungovať, alebo konečne prestaňme vytvárať mačkopsov a radšej priznajme, že optimálnu sieť poskytovateľov služieb si vždy a všade najlepšie zorganizujú zákazníci svojim dopytom. Buď niečo tvoríme zvrchu alebo zdola.
Čo sa týka situácie v Žilinskom kraji, mám dojem, že to je záležitosť nielen poisťovní, ale i nového vlastníka – VÚC. VÚC rozohralo zaujímavú partiu, pri ktorej padajú celé oddelenia. Nemôžem to však nijak komentovať, lebo nepoznám ekonomické podklady, dúfam len, že okrem právomocí bude VÚC niesť i zodpovednosť. Aby to neskončilo ako v Česku, kde po uši zadĺžené nemocnice preberal od komunálu naspäť štát.
Zo strany VÚC prichádzajú rozporuplné stanoviská, viac podporné pre zachovanie úrovne nemocníc II.typu, ako naopak. Vyzerá to tak, že niektorí kompetentní by radi takýmto spôsobom preniesli zodpovednosť za rozhodovanie, ktorú teraz majú na poisťovňu, aby im to v najbližších voľbách neublížilo. Evidentne sa prejavujú aj veľké osobné ambície zástancov likvidačného prístupu. V ostatných regiónoch VšZP takýmto spôsobom nepostupuje, aspoň mi to nie je známe.
Postreh je to správny, ale z môjho pohľadu je dôležité najmä to, koľko je tu nemocníc III.typu, t.j. najdrahších a aké typy služieb poskytujú. V rozsahu poskytovaných služieb je podstatne väčší rozdiel medzi I. a II. typom , ako medzi II. a III.typom, hlavne v Žilinskom kraji.
Otvorene treba povedať, že táto diskusia je dobrá. Samozrejme že štát ručí za dostupnosť a to tým, že stanoví minimálnu sieť, alebo inak povedané najväčšie oko siete. Finacovanie za diagnozu je už možné a púriunajmenšom v jednodňovej medicíne aj uplatnené. Sapomzerjme, že posiťovne rozhodnú kde si aký výkon objednajú, dokonca aj za akú cenu, ale to bude platť len vtedy ak budú zodpovedať za nákup sližieb a tak tomu dnes ešte nie je. V novom zákone je jasne táto úloha uzákonená.
Samozrejme, že pacient má slobodnú vioľbu, ale iba u zmluvných poskytpovatelov, pretože je dôležite, aby v rámci verejného / solidárneho/ poistenia/, bol pacietn menežovaný.1. Súhlasím, že úlohou MZ je stanoviť minimálnu sieť, nie však iba v číslach, ale i v rovnomernosti pokrytia
2. Súhlasím, že pacient má mať slobodnú voľbu v rámci zmluvných poskytovateľov ZS
3. Som zvedavý, ako sa dokážu poisťovne zhostiť úlohy efektívne nakupovať zdravotn.služby, mantinely týkajúce sa ambulantnej ZS sú dosť široké.
4. Pravdepodobne však nemám dostatok informácií o tom, že už v súčasnosti je možné a uplatňované financovanie za diagnózu v jednodňovej medicíne. Zatiaľ som sa prepracoval iba k materiálu Regulácia cien a podmienky regulácie cien výkonov ZS / MF / a k nemu mám niekoľko poznámok. Pozitívom je , že stanovuje jednotné maximá pre vybrané diagnózy a výkony bez ohľadu na typ poskytovateľa ZS. Otázne je, či stanovené maximá odrážajú priemerné reálne náklady, alebo boli znovu určené podľa množstva dostupných financií. Ďalej ma zaráža, že ambulantná sféra má cenové rozpätie, lôžková starostlivosť má cenové rozpätie, ale cena za výkony / diagnózy / je stanovená len maximálna a navyše nedostatočná. Takto nie je možné rokovanie medzi poisťovňami a PZS, lebo o čom sa dá rokovať, keď ani maximálna cena nepokrýva náklady.Ide o maxinmalne ceny. Ich konstrukcia bola robena vazenou informaciou na 80% obloznostou, priemernymi fixnymi nakladmi a priemernymi materialovymi nakladmi. Podla nasich prepoctov, ak napriklad urolog bude robit cely sortiment jednodnovych vykonov, tak bude vo vyraznom zisku. Pri vazenej cene treba vidiet portfolio vykonov, na jednom zarobi lespie na inom slabsie. Treba ale vyjednavat s poistovnami o cene, pretoze my uvadzame iba maximalnu. Asi nikdo nechce inkasovat za frenilum breve 8.600 Sk.
Nasou snahou je postupne, kde je zo mozne ist pomaly na akusi siroko koncipovanu DRG.Toto je jeden zo vzorcov, použitých pre výpočet nákladov pri pokuse zaviesť do praxe DRG v r. 1998. Je jedným z najjednoduchších, preto práve tento, ako príklad. Copyright prim. Torok
AN = Mlan+ Msan+Lan+Kan+San+Oan+ONan
AN náklady na anestéziu
Mlan adresné mzdové náklady na jedného anesteziológa
Msan detto na SZP
Lan adresné náklady na lieky pri danej anestézii
Kan detto na krvné deriváty
San detto na ŠZM
Oan odpisy anest. techniky
ONan ostatné priame a nepriame náklady na anestéziu (vyšetrenie)Keď sa ako zdravotník, zarábajúci si na živobytie týmto spôsobom, zaujímam, koľko mi zostane na môj plat, zisťujem, že okrem prvých dvoch položiek sú všetky ostatné položky fixné – nemôžem použiť menšie množstvo liekov na anestézi než je potrebné, musím použiť predpísaný ŠZM, musím obnovovať techniku. Čo ostane sú čísla, ktoré odrážajú plat lekára a sestry. Môj plat sa teda odvíja od toho, aké číslo bude do tejto položky dosadené pri výpočte. Mám možnosť robiť efektívnejšie? Je možné obhospodarovať dve- tri operačné sály naraz ( s dvoma- troma sestrami – ako je to napríklad v USA) alebo robiť na sále sám, bez sestry?
Môj primár tvrdí, že existuje vestník, ktorý to neumožňuje. Ako teda možno zvyšovať produktivitu práce? Alebo sa cena práce (po maximálnom znížení všetkých položiek) stane práve tým rozhodujúcim bodom v konkurenčnom boji?Aj keď je to trochu odbočenie od témy, dovolím si ešte raz sa vrátiť k cenovému výmeru. Aj ja som tento cenový výmer chápal ako ďalší krok ku DRG.
Akceptujem navrhnutú maximálnu cenu, aj keď podľa mojich odhadov a výpočtov lekárov, ktorí sa venujú jednodňovej medicíne, by sa hodnota pre chirurgiu, ortopédiu a traumatológiu mala pohybovať okolo 10 – 12 000 Sk. Stále mi chýba dolná hranica, pod ktorú už poisťovňa pri jednaní nesmie ísť. Viem si predstaviť situáciu, že poisťovňa ponúkne zariadeniu takú cenu, za ktorú sa budú dať vykonávať iba najjednoduchšie výkony, napr. extirpácie. Myslím si , že keď MF a MZ dokázali vypočítať maximálnu cenu výkonu, mali by dokázať určiť aj minimálnu cenu, ale takú, ktorá by odrážala realitu. Nechcem sa dotknúť odborníkov v poisťovniach, ale zaujímalo by ma, akým spôsobom budú určovať , že niekomu dajú za rovnakú prácu 100 Sk a niekomu 8600 Sk. Je presne to presne to isté, ako keď sa mali rozhodovať, či si u niekoho výkon objednajú, alebo nie. Takto sa znovu dostávame na začiatok debaty na tému ZP a tvorba siete poskytovateľov ZS, aj keď musím konštatovať, že sme sa posunuli o kus ďalej.Samozrejme, že jedinou premennou v rovnici je naša odmena za prácu. Aj u nás v ortopédii cenu materiálu neovplyvníme, artroskopie umožnia rýchle prepustenie pacienta domov, alebo výkon bez hospitalizácie, ale vyžadujú veľké nároky na vybavenie.Je už len na nás, kde máme svoje hranice, keď povieme, že za takých podmienok už viac robiť nebudeme. Komora advokátov má určené ceny, pod ktoré nesmú ísť. Niečo podobné si budeme musieť vytvoriť aj my.
Kritickym miestom každeho cenoveho vymeru je aby postihol podľa možnosti čo najpresnejšie realne náklady na výkon. Samozrejme, že musi dôjsť k rokovaniu medzi poisťovňou a poskytovateľom ohľadne cveny, preto chyba minimalka. Ceny jednodňovej mediciny musia byť o niečo nižšie ako ceny na lôžku. Sú dva extrémy:
1. už žiadny výkon na lôžku
2. Napriek cenovému výmeru bude všetko na lôžku.
Tieto extremy, ktore by mohli nastať by svedčili o chybnej úvahe. Garantujem že nenastanu a pomaly zavednieme jenodˇmovu mediciny do života. Musí byť prijemnejšia pre pacienta, lacnejšia pre poisťovňu a výhodnejšia pre poskytovateľa.P. minister, jednať sa dá aj pri stanovení minimálnej ceny , ale už v rámci známeho cenového rozpätia. Pri regulovaných cenách štát zvyčajne určuje minimálnu cenu / mlieko /, aby výrobca mal podklady, s akým minimálnym príjmom môže rátať a od toho odvíja svoje podnikateľské zámery. Maximálne ceny sa určujú zvyčajne na ochranu spotrebiteľa u monopolných dodávateľov / energie /. Z toho mi vyplýva, že cenový výmer je vytvorený na ochranu poisťovní.
Stále si myslím, že určenie cenového rozpätia je rozumným kompromisom medzi poskytovateľmi ZS, ktorí by mali najradšej garantované minimálne ceny /čo najvyššie / a ZP, ktoré potrebujú mať určený strop, na ktorý sa môžu odvolať pri rokovaniach./hlavne, že o tom rozhodne niekto iný ako ZP/
Ako lekár pri lôžku vidím, že pacient často leží na oddelení zbytočne len preto, že poisťovňa hospitalizáciu kratšiu ako 24 hod. neuznáva a nezaplatí. Som všetkými desiatimi za rýchle zavedenie jednodňovej medicíny. Viem si predstaviť aj kombináciu štand. lôžkového oddelenia a pracoviska jednodňovej medicíny. Má to minimálne jednu nespornú medicínsku výhodu v tom, že takéto kombinované pracovisko je schopné riešiť aj komplikácie jednodňových výkonov, vyžadujúcich hospitalizáciu.
- Musíte byť prihlásený, aby ste mohli odpovedať na túto tému.