- This topic has 74 odpovedí, 19 hlasov, and was last updated pred 15 years, 3 months by
.
-
Príspevky
-
Pripravujeme novely zakonov. Okrem zakona o zdravotnom poisteni, kde zacina diskusia s min. financii a min. prace o spolocnom vymeriavacom zaklade, a v ktorom teraz pracujeme na pozitivnom zozname poistencov, potrebujeme zvysit kompetenie Uradu pri kontrole poskytovatelov. Urad jednoznacne musi kontrolovat postup lege artis a kvalitu. Takze ak chcete skuste:
1. Definovat lepsie ako je t.c. v zakone postup lege artis.
2. Definovat lepsie ako je t.c. v zakone a nariadeni pojem kvalitaJa to vidim, ze reforma ako celok nie je o kvalite a ani nedava priestor pre kvalitu.
Ked je uvedene v zakone, ze lekar PAS je kapitovany od poctu, nie od kvality, o com to teda je. V praxi to vyzera tak, ze PASkari sa nahanaju za velkostou obvodu a poctom pacientov, ale najradsej by mali prazdne cakarne, zaplatene dostanu tak ci tak, naco driet.
Bolo by ine kafe, keby mali zaplatene za vykony, to by sa nahanali za pacientami, isli by aj domov a snazili by sa byt milí do nemoty. Podla terajsej dikcie zakona je presne naopak. Casto to vyzera tak ze pacienti lekarom zavadzaju.
Argument, ze ZP nedokazu usledovat vykony PAS /uz to bolo/ su smiesne, v dnesnej dobe PC je to neschopnost alebo lenivost.Ked budeme definovat „kvalitu“ ako spokojnost pacienta /tiez jedno z moznych meradiel/ tak zakon mal byt postaveny takto: kto koho vysetri a vylieci by mal dostat peniaze, teda peniaze by mali ist za pacientom, respektive za sklickom /u patologa/. Teraz je zakon postaveny na neobmedzenej moci ZP, prideleni limitu, ktory, ako sa mozno domnievat je pridelovany za ine ako kvalitu.
Teraz ide Rudo a kol. zabezpecovat nejako kvalitu nejakym zakonom. V dejinach som nepocul ze by niekto zvysil kvalitu na zaklade zakona. VZDY A LEN na zaklade trhoveho mechanizmu, teda ak urobim viac prace a lepsie ako iny, dostanem viac penazi, mozem investovat do dalsej kvality a idem dopredu. Myslim ze od reformy kazdy ocakaval „ztrhovatenie“ zdravotnictva, minister to viackrat proklamoval aj pred jej prijatim. Opak je pravdou.
Naposledy, ked sa dobre pamatam, boli zakony, hesla a zavazky na zlepsenie kvality za sociku, vsetci vieme ako sa zrutil sam od seba. Ak sa nepusti da zdravotnictva TRH neurobi kvalitu nijaky zakon, je mi to luto.
Teda zaver na vyzvu ministra na zlepsenie kvality: Trhove zdravotnictvo skvalitnie samo, aj ked to mnohych zaboli. Dejiny su toho prikladom.No tak to sme si pomohli. Ako hovorieva Hamlet: Slova, slova, slova.
Jasne ze len slova, ina sanca nie je. Apropo kvalita/lege artis:
naco vymyslat veci vymyslene, vo svete su dane postupy ako vykonavat jednotlive postupy pri jednotlivych zdravotnickych vykonoch za ucelom dodrzania kvality. Prelozit a je to. Ja som pochopil vyzvu MZ ze my si mame vytvorit svoj „slovensky“ model kvality, ktory aj tak nebude fungovat /ako vacsina zakonov v SR/a donekonecna sa bude novelizovat, naco? Nam nestaci kvalita co sa vyzaduje vo svete?
Treba si zobrat kvalitnu zahranicnu literaturu, nastudovat, zaviest nove metodiky a postupy na pracovisko,a je to – presné, dobré kvalitné, co tam treba este viac. Jediny problem je v tom, ze si nove kvality prelozime, nastudujeme, pochopime, poopytujeme sa nasich lekarov ci by bol zaujem a potom to stroskota na tom ze treba investovat milion. Kde na to vsak vziat. Pritom pacientom by to pomohlo, presnejsia diagnoza, cielena liecba, minimalizovanie vedlajsich učinkov. Myslim ze toto vsetko viete, slova slova… lenže keby to fungovalo zo strany ZP bolo by to o inom.
Nehrajme sa na to, ze slovenski zdravotnici prevratia svet, velky uspech by bol keby s nim dokazali drzat krok, robime servis asi 150 lekarom a oddeleniam , clovek vidi ….
A k tomu Veleckemu, aj ked tam nie je, je to stale oficialne stanovisko ZP uverejnene v tlaci, nedementovane…teda plati 🙁 a vsetci sa tvaria ako nic ale postup ZP ide podla tohoto vyjadrenia.
@Rudolf Zajac wrote:
1. Definovat lepsie ako je t.c. v zakone postup lege artis.
2. Definovat lepsie ako je t.c. v zakone a nariadeni pojem kvalitaNajprv je treba definovať akútne postele. Pretože:
Kvalita – bezpečnosť pacienta
komfortné prostredieBEZPEČNOSŤ znamená znížiť riziko nežiadúcich účinkov, poškodenia pri diagnostike a liečbe na čo najnižšiu mieru.
KOMFORTNÉ PROSTREDIE znamená rešpektovanie ľudskej dôstojnosti, zachovanie intimity, citlivý prístup, pochopenie, štandardné hygienicko – sociálne vybavenie.Bezpečnosť sa zaisťuje výkonmi „lege artis“ v správnom čase na správnom mieste.
VÝKONY „LEGE ARTIS“ SI VYŽADUJÚ ODBORNÚ KOMPETENCIU, TRÉNING, PRIMERANÝ MATERIÁLNY A TECHNICKÝ SUPPORT.
ODBORNÁ KOMPETENCIA sa zaisťuje vzdelaním a skúsenosťami. Rozsah vymedzujú koncepcie odborov, úroveň vymedzujú štandardy, normy, referenčné rozpätia.
TRÉNING sa zaisťuje primeranou frekvenciou potrebných výkonov.
MATERIÁLNY A TECHNICKÝ SUPPORT je vymedzený štandardnými kategóriami, technickými normami.
SPRÁVNY ČAS je podmienený dostupnosťou „lege artis „ výkonov. Oneskorením sa výkony „lege artis“ znehodnocujú.
SPRÁVNE MIESTO je základným predpokladom synergie všetkých vymenovaných podmienok kvality. Je determinované definíciou akútnych postelí.
Dôležitý dodatok.
KVALITA – EFEKTIVITA- EKONOMIKA SÚ SPOJENÉ NÁDOBY, RESP TRI DIMENZIE ÚSPEŠNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA. CHÝBANIE JEDNEJ ZNEHODNOCUJE ĎALŠIE DVE.
(Pokračovanie – akútne postele)
No fajn. Nakoniec kazdy si nieco pod kvalitou a postupom l.a. predstavuje. Ja vsak hovorim o zakonoch a definiciachg, tam nemozno pisat manual. Peter Pazitny svojho casu / a to je ekonom sic!!!/ definoval postup lege artis ako 5 P / podmienok/ . Na spravnom mieste, v spravnom case, spravnym postupom, bez koplikacii a za co najkratsie /doba liecenia/, Takto to je v zakone.
Pre Laca? som vzdy opatrny s vyjadreniami typu „vsade na svete“ O com si myslite su katalogy vykonov? ich legalne poradie? atd co vsetko je v zakonoch. Najprv citat potom pisat myslim.Správne poskytnutie sa v 576/2004 definuje:
„Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa bezodkladne vykonajú všetky zdravotné výkony potrebné na určenie správnej choroby a zabezpečí sa správny preventívny postup alebo správny liečebný postup“
Okrem toho, že si myslím že v tomto odseku je chyba a nemali by sme „určovať správnu chorobu“, ale skôr „správne určiť chorobu“, veľký problém je v tom, že „lege artis“ sme zadefinovali ako „všetky zdravotné úkony potrebné…“. To otvára veľkú šancu pre bezbrehosť (plytvanie a lá USA) – , ale zároveň vystavuje poskytovateľa veľkému nebezpečenstvu. „Všetko potrebné“ je totiž maximálne vágne, a ak mi pacient nebodaj zomrie, dosť ťažko sa mi bude vysvetlovať, že dostal všetko potrebné.
MH to zovšeobecnila veľmi pekne =D> . Ja si ale myslím, že by stačilo pre účel zákona povedať, že správne poskytnutá zdravotná starostlivosť (lege artis) je taká, ktorá zodpovedá š t a n d a r d n ý m postupom. Ak sa aj neštandartne dosiahne dobrý výsledok, myslím si, že nešlo o správne poskytnutú zdrav. starostlivosť – lebo pacient bol v riziku. Naopak, ak som postupoval štandartne a pacient nedopadol dobre, nemusel som poskytnuť nesprávnu starostlivosť. Uvedomujem si odpor, ktorý v odb. verejnosti môže tento názor vyvolať a argumenácie typu: medicína je umenie, každý prípad je individuálny, nedá sa nalinajkovať … Myslím si však, že v súčasnom stave slov. zdravotníctva by bol zabezpečený štandard pre každého oveľa viac prínosný, ako „umelecká ekvilibristika“ v individuálnych prípadoch.
Samozrejme, ihneď sa otvára potreba vytvorenia štandardov a kritérií kvality. Tam by mali byť zadefinované všetky veci, o ktorych hovorila MH – kto, kde, kedy, ako … . Tu je tiež priestor označiť i „menej“ štandardné možnosti. Ale to už je na odborných spoločnostiach a hlavných odborníkoch.
Každá medzinar. odb. spoločnosť vydáva štandardné postupy a začali sa vydávať aj kritéria kvality. Slovenské spoločnosti by ich mali upraviť (v spolupráci s poisťovňami a ekonómami) na naše podmienky a updatovať. Na to sú samozrejme potrebné kvalitné ekonomické dáta od poisťovní, ktoré zatiaľ svoje informačné systému len budujú a budujú a … aby bolo jasné, čo môže byť akceptované ako štandard a na čo nemáme. Učenie sa updatovaných štandardov v danom odbore je súčasťou CME a zabezpečujú ho v zahraničí odb. spoločnosti (napr. online testovanie a pridelovanie kreditov).
Nuz, nuz, po dvanasthodinovej krutej sichte nemam predstavu aby sme tvorili zakony, to nie je ani moja parketa: tvorit definicie zakonov, na to si platime vladu, tieto kvazi SMS na „zlepsenie procesu“ su len na odputanie pozornosti.. Medzi nami, tak ci tak, nemam dosah na tvorbu zakonov, pretoze TO co by sme chceli neberie nik v uvahu.
Priklad: slusni ludia si vytvoria policiu aby ich chranila, skutocnost je taka ze policajti sikanuju slusnych ludi a boja sa zasiahnut proti … no co budem hovorit, ved vieme.Detto slusny ludia = „pacient“ si „vytvori ZP a zakony“ a nakoniec su obratene proti nemu.
Priklad : pacient napr 04/moze byt aj z inej/ ma nalez, nevieme cii je maligny/benigny ale nemame zmluvu s jeho ZP, poziadame ho aby uzatvoril zmluvu s inou ZP a potom by sme ho diagnostikovali rychlo, len je problem ze ZAKON ktosi postavil tak, ze nema sancu aby sa preveksloval do inej ZP, limit je rok, nuz, rok je dlha doba, toto postavi pacienta do patovej situacie. Nesmie sa preregistrovat zo zakona a co mu ine zostava, v lepsom pripade prezit.
Dalej: sucasne znenie zakona je, ze slobodna volba lekara je platna, je imaginarna. Predsa ked si nieco platim /Zdr. poistenie/ tak chcem mat vykon.Pacient, ak chce ineho lekara, musi laskavo poziadat SVOJU poistovnu ci mu to laskavo uzmozni /a zrejme nemusi. / a nie je uvedene v zakone ze ZP musi! = slobodna volba lekara je dnes takmer neuskotocnitelna zalezitost v PRAXI, zakon sa tvari ze to plati, jednoducho bolo opomenute ze klient je PAN a SLUHA je ZP. Zakon to surovo potrel.
Prestudoval som si Pazitneho =5P; aj Mata Hari /je vzdelana / a iných, ale ich definovanie kvality ako je predlozene … no nie je to v zaujme pacienta/, iba ak v následnom právnom záujmeDovolím si Pažitného formuláciu upraviť:
V správnom čase, na správnom mieste so správnym vybavením , správny personál správnym postupom .
Dôležité je správne vybavenie. Používanie modifikovaných, resterilizovaných pomôcok je neprípustné. Zastaralá technika s vysokou poruchovosťou, i počas výkonu nemôže zaručiť výkon lege artis.
Tiež je dôležitý správny personál. Kvalifikačné predpoklady, licencie, nemôže každý robiť všetko.
Bez komplikácií – zákon nemôže zaručovať. Vtedy každá komplikácia by bola protizákonná. Existujú komplikácie i výkonov lege artis urobených.
V čo najkratšom čase- táto formulácia je relatívna, naviac to vyplýva z dodržania ostatných P.
Každé P zrejme v zákone musí byť podrobne rozpracované, pokúsim sa definovať “ správne miesto“ . Konkrétne časť – akútne postele – JIS (JIRS)Každý pacient, u ktorého je indikované prijatie do nemocnice, má právo na štandardnú ústavnú zdravotnú starostlivosť .
Akútne postele predstavujú posteľový fond nemocnice, na ktorom sa zabezpečuje štandardná ústavná zdravotná starostlivosť, s vymedzeným klinickým a paraklinickým, technickým a personálnym zabezpečením, s nepretržitou dostupnosťou v potrebnom rozsahu.Minimálne normatívy pre zabezpečenie štandardnej ústavnej zdravotnej starostlivosti sú:
1. Potrebné oddelenia:
• Klinické: interné, chirurgické, gynekologické, neonatologické, pediatrické, neurologické, urologické, kožné, ORL, očné, OAIM, infekčné vrátane septickej stanice
• Paraklinické: RTG, OKB, mikrobiologické, hematologické, krvná banka2. Technické minimum
• RTG, CT, Sonografia, analyzátory pre biochemické a hematologické vyšetrenia, ventilátory, infúzne pumpy, pulzné oximetre, monitory pre neinvazívne monitorovanie vitálnych funkcií, anesteziologické monitory3. Personálne minimum
• Dosiahnuté minimálne normatívy so zabezpečením nepretržitej odbornej starostlivosti na oddeleniach JIS (OAIM), s nepretržitou pohotovosťou rtg CT, sonografických a laboratórnych pracovísk.Špeciálny druh akútnych postelí tvorí posteľový fond trauma centier organizačne v tesnej súčinnosti so záchranným systémom s nepretržitou pohotovosťou rýchlej diagnostiky a terapie.
Ďalší druh akútnych postelí je v kardiocentrách s potrebou vybudovať organizačne rovnako pohotový systém rýchleho transportu pacientov s akútnou koronárnou príhodou do centra.Prevádzka akútnych postelí so štandardnými zdravotnými službami je nákladná a je rentabilná iba pri určitej koncentrácii pacientov. Posteľový fond nemocníc s malou spádovou oblasťou bez štandardného vybavenia a bez potrebného personálu, nesplňuje kritériá akútnych postelí. V takýchto nemocniciach mnohé výkony sa uskutočňujú non lege artis, štandardné diagnostické a liečebné výkony sa uskutočňujú oneskorene, prekladom pacienta už s komplikáciami na iné pracovisko.
No akosi furt nemame lespiu definiciu. Spravne vybavenie hm, hm, tomu sa v legislative hovori gumak, pretoze nie je jasne povedane co je spravne. Skusajte dalej, je to dolezite.
Je kvalita chimérou, oddelenou od reality, ktorú sa snažíme dosiahnuť, alebo sa odvíja od konkrétnych objektívnych i subjektívnych daností?
Zo svojej skúsenosti dvojmesačného pobytu v Nepále si myslím, že platí druhá časť vety. A tiež, že zavádzanie vysokých štandardov do nevhodných podmienok môže byť kontraproduktívne. Núka sa analógia s ľudskými právami.
K veci. Definícii kvality je niekoľko. Mne sa veľmi pozdáva jednoduchá Crosbyho: Kvalita je zhoda s požiadavkami. Poznáme požiadavky? Povedali koncoví klienti (pacienti), čo očakávajú? Pýta sa ich niekto na to? Povedali poisťovne, ako keymasters, aké majú očakávania? Opäť z našich skúseností – my sa v našej ZZS pravidelne pýtame pacientov dotazníkovou metódou na ich spokojnosť a očakávania a snažíme sa podľa toho prispôsobovať svoje konanie. Možno oddtiaľ by sa pri definovaní kvality, ktorú chceme dosiahnuť na Slovensku, malo začať – t.j. poznať očakávania tých, ktorým má slúžiť a my ostatní sa budeme snažiť ich naplniť. Ak budú našu kvalitu definovať lekári, môže dôjsť k nadhodnoteniu očakávaní vzhľadom na naše podmienky a môže byť nereálne ich naplniť. To isté platí i o nekritickom preberaní z vyspelejších (bohatších) systémov.Lege artis – podľa (najnovších) pravidiel umenia. Necítim sa byť kompetentný posudzovať lege artis postupy v neurgentnej medicíne, ale zdá sa mi, že minimálne v diagnostických postupoch sa dajú štandardy dobre spracovať a snáď i v terapeutických. Bohužiaľ, v urgentnej medicíne Evidence based medicine postupov grade A alebo B či C je stále málo a i pohľad n EBM je stále kritickejší. Zdôrazňuje sa úloha genet. faktorov, výraznej intervariability, ktorá indukuje potrebu individuálneho prístupu ku každému pacientovi. Preto tu neostáva nič iné, len tvrdé štúdium tak, aby lekár obsiahol veľké množstvo poznatkov, z ktorých sa bude snažiť (mnohokrát systémom challenge – t.j. pokusov) zostaviť optimálny postup pre konkrétneho pacienta. A v prípade sťažností veriť v osvieteného súdneho znalca. To však neznamená, že by sa nemohli zoštandardizovať niektoré opatrenia (väčšinou preventívneho charakteru), ktoré môžu výrazne ovplyvniť outcome pacienta. Na poslednom sympóziu Sepsa a MODS v Ostrave bola na túto tému veľmi pekná prednáška i diskusia – snažíme sa zavádzať drahé, nie celkom overené postupy a opomíňame bazálne, lacné, jednoduché a dokázateľne účinné.
„….Skusajte dalej, je to dolezite“…
hm,hm, pre koho je to dolezite, ked to tak tlaci RZ asi hlavne pre neho, co na to minister? ako to sledujem ZP je to jedno, ustraseni pacienti budu ticho, lekari aj tak budu pracovat ako doteraz, alebo ako im to ZP dovolia.
no ale skusim : Kvalita by sa dala definovat:
v potrebnom case
dostupnom mieste
dostojne
spravnym postupom
prislusnym vybavenim
s uhradou za vykonExistuje nieco take, terminus technicus, vola sa to „Duch zakona“, teda, co chce povedat zakon ako celok.
A „definovat v zakone pojem kvalita“, : je poziadavka RZ.
Zda sa mi ze sam nevie urcit tohoto ducha, lebo:
kvalitu inak vnima napr.1/ pacient
2/ PZS
3/ sudca
4/ …kvalita podla pacienta bod 1:
pacient chce byt osetreny rychlo, v dostupnej vzdialenosti, s cielom uzdravenia, dostojne, so ziadnymi komplikaciami so svojou ZP
(neplatenie zakonom stanovenych vykonov za poskytnutie ZS, naslednymi, prinajmensom skaredymi pohladmi na pacienta, za ktoreho jeho ZP neuhradza vykony, on za to nemoze, preregistrovat sa nesmie – len o rok, slobodna volba lekara je len na papieri). V celom systeme kvality mi chyba ze ZP boli am blok vynate z tohto procesu, hoci maju casto obrovsky dosah, tak ako im urcili a dali pravomoc reformne zakony. Totiz ak pride ku mne pacient z neplatiacej poistovne, poviem mu nech sa rychlo preregistruje do platiacej, moze byt vysetreny, takto musi cakat, pripadne utekat 100km a dalej kde ho snad vysetria. Ak aj tam nie je vycerpany limitkvality podla PZS bod 2
MH: V správnom čase, na správnom mieste so správnym vybavením , správny personál správnym postupom .
=„vybrane slova na s“, ktore neriesia kvalitu , vyklad MH je jednostranny snad pre velke ustavyak by to malo byt tak, tak by ostali tri velke nemocnice BA.BB.KE, lebo podla jej komentara ini len s tazkostami zabezpecia nou stanovene normativy,
prinajmensom by som dal do technickeho minima vsuvku : RTG, CT, Sonografia, …, ktore mozu byt zabezpene aj satelitnymi PZS. Takto to vyzera, ze kazdy PZS musi mat takmer vsetko, co nie je realne.
(priklad z praxe, v jednej velkej krajskej nemocnici sa vypalila ziarovka na CT, pretoze ZP platia ako platia, neboli peniaze na novu. V blizkosti je sukromne CT, nove, ma lepsie parametre, novsi stroj, lenze sukromne CT malo vycerpany limit, pacienta neprijalo. Jedneho, co si to vybavil lifrovali do Blavy, druhy cakal doma, …) – to je o vybaveni velkych ustavov a nemocnic, teda nie je to samospasitelne riesenie.Dnes nikde nefunguje aby jeden robil vsetko, to sa neda, tak ako je globalizacia vo svete, mala by byt
vzajomne posobenie vsetkych PZS s cielom vylecit pacienta. A nie je vobec pravidlom, ze velky je lepsi ako to snad chce naznacit MH, zo skusenosti vidim ze mensi co sa odclenili, su casto vzdelanejsi, zrucnejsi, pracovitejsi, zrejme dravejsi a maju lepsi pristup k pacientovi. Upravil by som to teda asi takto:1. v potrebnom case, /spravny cas je definicia vagna/,
2. spravne miesto je diskutabilne, pretoze spravne miesto moze byt na mieste nehody, niekto to moze vnimat ze spravne miesto je len spickova nemocnica – vid schuster, tento bod je irelevantny, toto by sa dalo vynechat
3. so spravnym vybavenim : tazko definovat spravne vybavenie, starsi pristroj urobi casto prave take dobre vysetrenie alebo sluzbu ako novy, co je potom spravne vybavenie = fungujuce? certifikovane? pred odpismi?od znackoveho vyrobcu? splnajucich parametre- ake ? kto vyhlasuje zmenu parametrov?
skor by som to definoval ako: s prislusnym vybavenim. Prislusnost sa da lepsie definovat k danemu zakroku alebo vysetreniu.
4. spravny postup, to by sedelo, da sa to definovat
5. spravny personal, to je taka sprostost, ako keby niekto povedal, ze zdravotnicki pracovnici mozu byt aj nespravni. Oni predsa musia byt spravni. Ak je nespravny, nasleduje postih, zdravotnika, zamestnavatela podla zakona… ked sa len sustne ze niekto pochybil, RZ neda dlho cakat k bodu 3:
definicia kvality pre sudcu:
ak by mala byt kvalita pre sudcu, malo by byt absolutne presne napisane =manual! v com by sa nakoniec vyznal len sudca a pravnici, nebolo by to nakoniec o kvalite. Teda o nicom, ale tiez jeden z uhlov pohladueste k Hanuscinovi: Crosby: Kvalita je zhoda s požiadavkami
to ano, len nie je jasne s koho poziadavkami, teda tu mi unika DUCH zakona co vlastne chce vyjadrit a naplnit.
mozu to byt poziadavky jehovistov aby sa zakazala transfuzia a pre nich je to kvalitny vykon…Teda: Kvalita by sa teda dala definovat:
v potrebnom case
dostupnom mieste
dostojne
spravnym postupom
prislusnym vybavenim
s uhradou za vykonzrejme sa niekomu zda smiesne tlacit tam poistovne ako ukazovatel, ale nie je mozne definovat kvalitu bez prislusneho financneho zabezpecenia. Priklad, ked mame vysetrit tumor a potrebujem kupit protilatku 1ml za 52000Sk, tazko ho nakupim ked mi poistovne dlhuju statisice. Nasledna uhrada za vykonany zdravotnicky ukon MUSI byt neodmyslitelnou sucastou kvality. Teda ak bude sporny pripad podla zakona a bude sa posudzovat kvalita poskytnutej sluzby, ak nebola vykonana uhrada za vykon, ZP by mali niest svoj diel zodpovednosti, beru za to peniaze. To nie je len, nezaplatit a sudit lekara ak nemal cim pracovat.
- Musíte byť prihlásený, aby ste mohli odpovedať na túto tému.