Rizikom reformy je, že jej občania neuveria

► Čakali ste taký silný protitlak? Momentálne ste nepriateľ číslo jeden každej stavovskej organizácie v slovenskom zdravotníctve…

Áno. Pred dvoma rokmi som povedal, že nie je ľahké túto reformu vymyslieť, ale dá sa to. Je však oveľa ťažšie ju presadiť. Bude mať totiž ihneď osemdesiattisíc nepriateľov. To je počet ľudí, ktorí boli v tom čase zamestnaní v štátnom zdravotníctve. A tých päť a pol milióna priateľov, teda občanov, ktorým zdravotníctvo zlepšíme, bude mať reforma možno o štyri či šesť rokov. U nás je tradícia, že som za reformu, ale len dovtedy, kým sa ma nedotkne. Napriek tomu, že naši lekári aj sestry sú mizerne platení, ani súkromní lekári nemajú ideálnu situáciu a lekárnici sú v ťažkom stave, v podstate sa so súčasným systémom stotožnili. On im totiž trochu vyhovuje. Nemajú príliš veľa zodpovednosti, dá sa v ňom aj ulievať, neexistuje väzba na kvalitu výkonu, lebo ten dobrý je ocenený rovnako ako ten nekvalitný.

► Znižovanie nákladov v štátnych nemocniciach ste začali tlakom a príkazmi z Bratislavy. Cieľom je však to, aby sieť poskytovateľov prečistil trh, a nie príkazy z centrály.

Teraz sa všetkých reforma bytostne dotýka. Veľkým nemocniciam sme povedali, že musia znížiť náklady. A to iba tak, že začnú diferencovať platy, že nadbytočných budú prepúšťať. To je nepríjemné. No pokiaľ neuvidíme to, čo je v Európe obvyklé – nezamestnaného lekára -, dovtedy vieme, že niečo je, ako povedal Hamlet, zhnité v štáte dánskom. Netúžim po nezamestnaných lekároch, ale je to istý motivačný prvok hľadať si miesto v systéme a správať sa slušne. Je samozrejmé, že to nemôže mať podporu, aj keď sa začínajú objavovať hlasy, že už možno nie som ten najnepopulárnejší, možno len druhý. Už začínajú niektorí hovoriť, že som niečo rozhýbal, niečo dostalo pravidlá hry. Pohli sme Bratislavou a Košicami, začali sme tlačiť na veľké nemocnice, aby šetrili. Vyrovnávam rozdiely v platbách medzi malými a veľkými nemocnicami.

► Zdravotníctvo s nekonsolidovaným dlhom približne 30 miliárd korún už pridlho čaká na oddlženie. Ako ďaleko je vláda s hľadaním zdrojov?

Nie je problém predstaviť si, z čoho sa to bude financovať. V zásade máme niekoľko možnosti. Peniaze niekde ukradneme, čo nepripúšťam. Alebo predáme zvyšok národného majetku, o čom je aj zákon o doprivatizácii strategických podnikov. To je však dlhodobý proces. Treťou možnosťou je prefinancovanie cez pôžičky. Okrem toho veľa pohľadávok vieme v rámci zdravotníctva konsolidovať. Inak budeme pristupovať k pohľadávkam verejného sektora a inak k súkromnému. Nie som v takej horúcej kaši s dlhmi k Národnému úradu práce, Sociálnej poisťovni ani daňovým úradom. Sú to síce dlhy, ale v týchto inštitúciách má štát akú- takú ingerenciu. No asi sme v horúcej kaši s dlhmi k lekárnikom, dodávateľom energii, potravín a podobne. Potrebujú peniaze, existenčne ich ohrozujeme. Budeme na ministerstve financií diskutovať o tom, koľko hotovosti a v akých lehotách potrebujeme. Je to úloha pre pána vicepremiéra a ministra financií, aby peniaze zohnal. Chudobný zdravotník na to nepríde.

► No je to otázka mesiacov?

Musí byť. Slovenské zdravotníctvo je po ťažkom úraze. Prekročilo už svoj rubikon reformy, odráža sa od dna. Lenže zbytočne by ste pacientovi stabilizovali tlak a pulz, keď stratil štyri litre krvi. Už nastal čas na transfúziu. Nemôžeme čakať, že systém sám unesie taký veľký dlh.

► Neurobili ste projektom Veriteľ, a.s., zo zdravotníckych veriteľov rukojemníkov? Napríklad lekárnici majú len možnosť kľučkovať v legislatíve, ktorá chráni dlžníkov, alebo predať Veriteľovi pohľadávku bez penále. Nie je to vydieračstvo?

Je, ale určite nie voči lekárnikom. Veriteľ nebol pôvodne vôbec určený na oddlženie lekární. Pokojne a bez toho, aby niekoho vzrušoval, začal veľmi zložitý oddlžovací proces nemocníc a zariadení, ktoré prešli na samosprávu. Ukázali sa pritom veľmi zaujímavé veci, ktoré nás ubezpečili, že jeho existencia je oprávnená. Poviem jeden príklad. Dokončili sme nedávno kontrolu firmy, ktorá si uplatňovala 63 miliónov korún pohľadávok. Reálne ich bolo len 33 miliónov, lebo niektoré si uplatňovala predčasne, niektoré dvakrát. Veriteľ to vyčistil a ušetril 30 miliónov korún, ktoré by inak nemocnice, a to vám garantujem, zaplatili.

► Lenže činnosť Veriteľa je zahalená tajomstvom, Smer ho označil za tunel, ostro ho kritizoval najmä jeho poslanec Pavol Paška.

Najradšej v tomto prípade hovorievam: „Pozri, kto to hovorí“. Tento „prokurátor“ projektu Veriteľ sa pokojne nechal v štátnej akciovke oddlžiť.

► Niektorí lekárnici však Veriteľa odmietajú a komora sa radikalizuje.

Problém nastal vtedy, keď poisťovne boli nútené vrátiť štátnu návratnú výpomoc. Doteraz totiž dal štát návratnú výpomoc a potom ju odpustil. Čo to je za nezmysel?! Tak potom nech to nevolá návratná výpomoc. My sme povedali, že výpomoc poisťovniam zoberieme a vrátime ju do systému tak, že poisťovne nebudú dlhovať štátu, ale štátnej akciovke. A použijeme túto pohľadávku pri transformácii poisťovní. Kapitálizácia dlhu pred transformáciou na akciovku je tá najjednoduchšia technika, ako ich zbaviť dlhov. Celý problém nastal, keď Úrad pre štátnu pomoc, ktorý je na zrušenie, transakciu na mesiac zastavil a zdržal. Tváril sa, že ak by to malo byť takto, išlo by o štátnu pomoc. Nie je nič horšie ako úrad, ktorý nemá žiadnu funkciu a chce úradovať. Zo systému bola preto načas vyradená miliarda korún, ktorá začala chýbať. Druhý problém nastal, keď poisťovne odmietli pôžičku od Veriteľa, ktorý si ju chcel zaistiť iba tak, ako sa patrí na slušnú spoločnosť. Prečo by si štát nemal zaisťovať svoju pohľadávku k verejnoprávnej poisťovni všetkými legálnymi právnymi prostriedkami?

► Prečo však boli okolo Veriteľa také tajnosti?

Možno sme spravili chybu, že sme Veriteľa nezverejňovali. Hoci ja osobne si to nemyslím. Vždy, keď sa trh dozvedel, že sa bude oddlžovať, začali sa bláznivé nákupy zbytočných zásob. A možno spravil chybu aj môj štátny tajomník, ktorý nedokázal racionálne povedať: „Prosím vás, tam, kde nevie zaplatiť Všeobecná zdravotná poisťovňa, zaplatí za ňu štát cez svoju akciovú spoločnosť.“ Ak je toto tunel, tak minister zdravotníctva je vysoký blondiak s modrými očami.

► Tvrdíte, že za protestmi lekárnikov nie je len problém oddlžovania. To si žiada vysvetlenie…

Ich komora sa trochu mení na konfederáciu odborových zväzov. Lekárnici sú nervózni z toho, že nové zákony ich obmedzia. Nová kategorizácia znížila reálne ceny liekov, lekárnik ju nevie inak kompenzovať ako zo svojho. Stlačili sme ceny dodávateľom, lebo sme povedali, že je tu konkurencia. Po druhé, lekárnici vedia, že podľa nového zákona budú musieť uzatvárať zmluvy s poisťovňou, tak ako budú musieť mať zmluvy s poisťovňou lekári aj nemocnice. To je pre nich problém. Dnes, keď si otvorím lekáreň, poisťovňa mi musí povinne preplácať recepty, ktoré jej predložím. No nie všetky recepty sú v poriadku. Máme prípady, keď sa ukazuje, že niečo je zhnité aj tu.

► Čo konkrétne?

V Košiciach napríklad jedna lekáreň za celú svoju existenciu dostala na jeden liek dodacie listy za milión korún, ale na malých receptoch ich vyúčtovala poisťovni za štyri milióny. Je dosť takýchto prípadov na to, aby sme lekárne dostali pod zmluvy. Ony vedia, že nie každá takúto zmluvu získa. A to ich znervóznilo. Navyše majú problémy samy medzi sebou. Komora reguluje trh ekonomicky najhorším spôsobom. Prichádza k silnej korporatizácii, obmedzovaniu konkurencie. Na druhej strane vidia tlak. Minister spravodlivosti Daniel Lipšic navrhol zmeny v komorovom systéme. Predsedníčka Protimonopolného úradu SR [Danica Paroulková] dokonca vôbec necíti potrebu nejakých komôr. Myslí si, že ak má niekto kvalifikáciu, môže pracovať. O tom môže pokojne rozhodnúť živnostenský úrad. Načo nejaké komory, ktoré len obmedzujú a komplikujú život?

► Vy osobne však zdravotnícke komory rušiť nechcete…

Ja nie som taký antikomorový. Rešpektujem napríklad celoživotné vzdelávanie a kontrolu kvality. To má komora robiť. Dokonca im delegujeme v zákone aj funkciu štátu – prvostupňové konanie v otázke licencií.

► Podľa zákona môže byť majiteľom lekárne iba lekárnik. V realite však existujú siete verejných lekární, ktoré napríklad cez prenájom priestorov ovládajú tretie subjekty. Čo s tým chcete urobiť?

Prečo by sme s tým mali niečo robiť? Pokiaľ dodržiavajú pravidlá hry, je tam kvalifikovaný farmaceut, ktorý za správne ceny predáva správne molekuly, tak nech takúto lekáreň vlastní aj mäsiar. Prečo by sa mal s tým štát trápiť?

► Chcete súčasný status quo aspoň zlegalizovať? Povedzme liberalizáciou trhu?

Áno, samozrejme. Ale s čistým svedomím to môžem urobiť vtedy, keď zaplatíme dlhy voči lekárnikom. Nebolo by fér, ak bude na jednej strane tisíc lekární zadlžených a na druhej strane umožním prístup novým subjektom, ktoré zadlžené nebudú. A teda budú mať trhovú výhodu. Nikdy som netajil, že umožním liberalizáciu trhu, aká len bude možná. Ale pod podmienkou úplného oddlženia systému. Potom majú všetci rovnakú štartovú čiaru. A nič neprospeje našim občanom viac ako konkurencia a neviditeľná ruka trhu.

► Nakoľko sa politická priechodnosť zaplietla do vašej pôvodnej predstavy reformy zdravotníctva?

Hranica, keď musím uvažovať, že reforma sa nedá urobiť, je podpora od poslancov v parlamente. Nemožno robiť politiku bez podielu na moci vyjadreného počtom poslancov v parlamente. Deľba moci je v parlamente primitívna a ľahko čitateľná. Oveľa menej čitateľná je v komore a v odboroch. Pokiaľ vláda a parlament budú podporovať túto reformu, dovtedy ju budeme robiť. Na to, aby som robil len operatívneho riaditeľa slovenského zdravotníctva, tu nemusím byť ani minútu. To ma nebaví.

► Niektorí, aj koaliční poslanci sa však na váš štýl komunikácie sťažujú…

Varovaním bolo uznesenie parlamentu k Veriteľovi, ktoré hovorilo o tom, že treba uhradiť oprávnené pohľadávky. Sofistikovaná myšlienka, že treba platiť aj príslušenstvo a úroky, by viedla k tomu, že slovenským pacientom by chýbalo desať miliárd korún. Našťastie slovenské právo nepozná termín „oprávnená pohľadávka“. Bola to zo strany poslancov skôr výzva a frčka do nosa, aby som prestal byť namyslený a viac komunikoval. Túto kritiku som prijal.

► Kľúčovým slovom vašej reformy je konkurencia. Dá sa naozaj zaviesť do systému, kde päť-šesť subjektov zbiera povinné odvody a potom z nich platí zdravotnú starostlivosť a lieky?

Áno.

► Ako?

Konkurencia medzi pacientmi nie je zaujímavá. Úlohou reformy, politicky veľmi ťažkou, je znížiť ich vysoké očakávania. Konkurencia medzi poskytovateľmi starostlivosti bezpochyby existuje. To, čo chcete počuť vy, je konkurencia pri nákupe zdravotnej starostlivosti. Príde vtedy, keď zdravotné poisťovne budú mať vlastné peniaze, nie tie verejnoprávne s mäkkými rozpočtovými obmedzeniami, keď za ich dlhy ručí štát. V súčasnosti konkurencia nemá zmysel a je úplne jedno, či je päť redistribútorov, jeden alebo žiaden a robí to štát. Keď sa však z verejnoprávnych poisťovní stanú akciovky, príjem poistného bude príjmom spoločnosti a výdavky budú jej nákladom. Vznikne motivácia brániť sa zbytočným výdavkom. Aby nebola premrštená a nebola na úkor pacientov, kontrolný úrad bude dohliadať, aby poisťovňa zbytočne nešetrila. Sú totiž zlé skúsenosti s britským fundholdingom – dajme obvodnému lekárovi ročný rozpočet na pacienta a on nech za tie peniaze kupuje služby a manažuje ho. Čo mu zostane, je jeho. Samozrejme, nenakúpil nič.

► Nie je však vznik ďalšieho úradu skôr dôkazom, že pôjde o dosť zvláštne konkurenčné prostredie?

Tak ako Úrad pre finančný trh má dohľad nad komerčnými poisťovňami, rovnako bude tento úrad dohliadať na solventnosť zdravotných poisťovní. A na to, či nakúpili služby, ktoré im káže zákon. Je však rozdiel, či poisťovňa kúpi operáciu žlčníka za desať- alebo tridsaťtisíc korún. Ten rozdiel sa volá dvadsaťtisíc korún. A to vlastných. Konkurencia však bude nežiaduca pri výbere poistencov a poistného, pretože by si každá poisťovňa vyberala len mladých, zdravých a dobre zarábajúcich. Preto budú existovať prerozdeľovacie mechanizmy.

► Faktorom každej konkurencie býva práve klient. Zdravotný poistenec si však vo verejnom poistení nemôže zvoliť výšku poistky. Nestane sa to, že tlak klienta na poisťovňu bude taký ako doteraz – nulový?

Klient je v zdravotnom poistení manažovaný. Musí ísť tam, kde nakúpi starostlivosť jeho poisťovňa, nemá úplne slobodný výber poskytovateľa. Práve preto, že je to verejné poistenie, trvám na tom, aby sa s peniazmi, ktoré mi štát perverzným ekonomickým spôsobom zobral, hospodárilo rozumne. Pacientovi nie sú poskytované služby len za jeho peniaze, ale aj za moje. Klient vo verejnom poistení preto nie je prvkom konkurencie. Tým sú poisťovne s jasnou ekonomickou motiváciou tvoriť zisk. Aby sme to však neprehnali, musí existovať aj tlak na kvalitu a na to, čo má pacient dostať.

Vždy som hovoril, že zavedenie poplatkov nie je nič dôležité. Ale reforma zdravotníctva sa začala práve tým, len som to nechcel otvorene povedať. To, čo robíme dnes, je už len technická časť. Revolučný bol zvrat v myslení občanov, že nie všetko, čo je bezplatné, je zadarmo. Nakoniec sme to s odretými ušami vyhrali, aj boj s prezidentom a mnohými ďalšími. Na ústavnom súde nás to ešte čaká. Len pripomínam, že aj v Českú chcú poplatky, ale až v roku 2006, keď tam už nikto zo súčasnej vládnej garnitúry nebude. V Maďarsku na to nemyslia, najprv musia byť nové voľby. A Poliaci majú také problémy, že ani nevedia, kde je sever. Väčšina Európy má s tým problém, ale my sme to tak v tichosti dokázali. Mohol by som si povedať, že som urobil reformu, a zvyšok funkčného obdobia by som chodil otvárať výstavy, hladkať pacientov a babičky. Ale musíme ísť ďalej. Taká vláda, ktorá to bude ochotná urobiť, tu najbližších osem rokov nebude. Od čias Bismarcka je solidárnosť predmetom kupčenia. Kupujem si občana a sľubujem mu, že mu dám všetko bezplatne, aj modré z neba. No to nejde.

► Lenže hýbať s hranicami medzi solidárnym balíkom a zvyškom, ktorý si pacient bude platiť z komerčnej poistky alebo v hotovosti, je veľké pokušenie. Váš balík tu asi nebude naveky.

Nie, naveky sa to ani nedá. Tak ako pri kategorizácii liekov, kde sa tiež robia chyby. Nedokážeme to nastaviť úplne presne, našou úlohou je urobiť inštrumentárium. Život bude balík meniť. Viem si predstaviť, že náročné a drahé diagnózy musia byť plne hradené verejným poistením. To mi hovorí lekársky cit. Ale dnes naozaj neviem povedať, či má byť doplatok za angínu sto korún, či angína vôbec má byť aspoň čiastočne hradená, alebo nie.

► Čo bude po tom, keď parlament schváli vaše zákony?

Treba ich začať aplikovať a odstraňovať praktické problémy. Základy sú však podľa mňa prvotriedne a moderné. Stále hovorím, že ak sa nám podarí túto reformu presadiť, Európa sa k nám príde učiť. Mala veľký ohlas na konferencii vo Varšave aj u Lajosa Bokrosa zo Svetovej banky [TREND 38/2003]. Teraz sme dostali vynikajúce hodnotenie od OECD. A viete, čo je podľa nich najväčšie riziko? Že občan tejto reforme nikdy neuverí. Nenašli žiadne vážne ekonomické riziká. Výsledkom tejto reformy by teda mal byť fungujúci systém. Spokojný pacient, prosperujúci poskytovatelia a bohaté poisťovne.

Solidárnosť áno, ale po novom

Opozícia trhové princípy odmieta, pre ministra sú kľúčové
Reforma zdravotníctva obsiahnutá v šestici zákonov mala pôvodne platiť od Nového roka. Jej štart sa však odkladá predbežne na apríl 2004. Ešte ju totiž neschválila ani vláda. Bude tak robiť v atmosfére opozičného pokusu o ministrovo odvolanie. Opozícia trhové pravidlá v zdravotníctve odmieta. Štát podľa nej nemôže nechať skrachovať nemocnicu alebo poisťovňu. Reformný tím Rudolfa Zajaca však v tom vidí dôležitý tlak na efektivitu. Inšpiruje sa najmä Svetovou bankou a OECD. Obe varujú, že slovenské zdravotníctvo je bez zmien finančne neudržateľné.

„Nemôžete ísť do obchodu a za tisíc korún nakúpiť tovar za tisícdvesto korún. Presne to sa však deje,“ hovorí poradca ministra Peter Pažitný. Minulý rok zhltlo zdravotníctvo 7,2 percenta HDP, hoci schválený rozpočet bol iba 6,4 percenta HDP, teda 68 miliárd korún. Deficit sa sanuje z privatizačných výnosov, zároveň sa prenáša ako externý dlh na verejný a privátny sektor. Celkový dlh dosahuje tridsať miliárd korún. Má sa s ním vyrovnať štátna akciovka Veriteľ.

Kľúčovým bodom reformy je nová definícia solidárneho balíka zdravotnej starostlivosti hradeného z verejného poistenia. Solidárnosť podľa ministra vymiznúť nemôže. Musí sa však nastaviť tak, že sa „zakryjeme len takou perinou, na akú máme“. Na zdravotné poistenie sa bude odvádzať 14 percent zo mzdy i z podielov na zisku. Maximálny mesačný vymeriavací základ pre zamestnancov bude trojnásobok priemernej mzdy, samostatne zárobkovo činní zaplatia z polovice základu dane. Štát za svojich 3,3 milióna poistencov odvedie 4 percentá priemernej mzdy.

Z verejných financií sa budú financovať najmä neodkladná starostlivosť, chronické choroby a vysoko nákladné diagnózy. Ostatné sa bude pripoisťovať alebo hradiť v hotovosti. Individuálne poistenie bude na rozdiel od povinného verejného dobrovoľné. Predpísané poistné vo výške 85,5 percenta si poisťovne medzi sebou prerozdelia. Podľa P. Pažitného sa tým zabráni selekcii poistencov a odmietaniu starých a „nákladných“ pacientov. To však poisťovniam zakazuje už sám zákon.

Aktívnejšiu úlohu dostanú v novom systéme poisťovne.
Transformujú sa na akciovky s možnosťou tvorby zisku i hrozbou krachu. Budú uzatvárať zmluvy s poskytovateľmi. Tie teda rozhodnú, ktorá ambulancia, nemocnica či lekáreň dostane za služby zaplatené z verejného balíka. Štát garantuje iba minimálnu sieť. Tento tlak má zredukovať sieť poskytovateľov a vyradiť z nej drahých a nekvalitných. „Chceme konkurenciu poisťovní pri nákupe služieb. K tomu, aby kupovali čo najlacnejšie, ich bude tlačiť hrozba krachu. To, aby nakupovali kvalitne, bude kontrolovať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou,“ vysvetľuje P. Pažitný. Otvoreniu siete a zvýšeniu konkurencie má pomôcť aj nové zadefinovanie postavenia stavovských komôr a systému udeľovania licencií.

(zh)