Pluralita nuly

Ministrova „rana z milosti“ bez toho, aby sa veci nazvali pravým menom, nie je asi to, čo je potrebné urobiť. Ako ďaleko sa dostali deformácie systému poskytovania zdravotných služieb? Pozrime sa, ako fungujú poisťovne vo svete.

Všeobecné princípy poistenia

Pre poskytovanie poistenia platia všade na svete zásady, akými sa musia poisťovne riadiť. Je pri tom v zásade jedno, či ide o poisťovanie nákladov na liečbu, alebo napríklad o havarijné poistenie automobilov.

Prvou úlohou poisťovne je identifikovať riziko. Inak povedané, poisťovňa musí podľa možnosti čo najpresnejšie definovať, čo je predmetom poistenia.

Druhou úlohou poisťovne je analýza rizika z hľadiska veľkosti, frekvencie výskytu a prípadného profilu poistných súm a poistných udalostí.

Treťou úlohou činnosti poisťovne je kvantifikácia rizika, čiže riešenie výšky poistného a ceny za prevzatie identifikovaného a analyzovaného rizika na poisťovňu. Inými slovami – tu sa stanovuje cena za poistenie rizika.

Štvrtou úlohou poisťovne je pri výskyte škôd a ich likvidácii kontrola toho, za čo platí, a to po jednotlivých položkách. Poisťovňa by tiež mala skúmať, či ide o udalosť v súlade s poistnými podmienkami a maximálnou náhradou škody. Ide o dôslednú kontrolu toku peňazí a vytváranie tlaku na čo najefektívnejšie vynakladanie peňazí na znovuzriadenie poškodených vecí.

Poisťovňa musí mať možnosť ovplyvňovať výšku poistného podľa vývoja škodovosti a nákladovosti. Súvisí to s podmienkou splnenia kritéria solventnosti, ktorá je sledovaná dozorným orgánom nad poisťovňami. Konkurencia a pluralita poisťovní na trhu však bráni jednotlivej poisťovni nezmyselne a neopodstatnene zvyšovať ceny poistného.

Motivácia poisťovne zohráva mimoriadnu úlohu pri jej hospodárení. Štandardné účtovné princípy napríklad prikazujú do nákladov poisťovne rátať nielen náklady na už vyplatené škody, ale aj poisťovňou tvorené rezervy na už oznámené škody, ktoré ešte neboli vyplatené. A dokonca aj na škody, ktoré už mohli nastať, ale ešte neboli oznámené. Rovnako, ak poistený subjekt nezaplatí poistné a poisťovňa ho ani v ďalšom období nevymôže, musí poisťovňa o toto nezaplatené poistné znížiť svoj zisk – stratu musí zaplatiť zo svojho zisku.

Solidárnosť je ďalšia z úloh poisťovní, ktoré ju musia zabezpečovať a uplatňovať. Rozložením rizika v čase – za predpokladu trvalého sledovania dostatku príjmov, kontrolovania nákladov, a dokonca ich redukovania – je možné dosiahnuť dostatok financií potrebných na uplatňovanie zásady solidárnosti.

Nesmierne dôležitá je úloha poisťovní vytvárať finančný tlak na poskytovateľov služieb. Objednávanie „práce“ a jej financovanie by sa malo týkať len tých, ktorí sú efektívni a ktorí za čo najmenej peňazí poskytnú čo najviac „muziky“.

Deformácie zdravotného poistenia

Už na prvý pohľad je aj laikovi jasné, že naše zdravotné poisťovne nespĺňajú viac-menej ani jednu z vyššie uvedených podmienok. Identifikácia rizika, teda predmet poistenia, je u nás, žiaľ, jasný. Ústava v § 40 hovorí o bezplatnom poskytovaní zdravotných služieb občanom, a to podľa zvláštneho zákona. Týmto zákonom je Liečebný poriadok, teda akýsi predpis toho, čo je bezplatné. V našom Liečebnom poriadku je všetko, alebo takmer všetko. Ani jedna vláda za osem rokov „zdravotného poistenia“ nebola schopná rozdeliť poskytovanú zdravotnú starostlivosť na tú, ktorú pacient musí dostať, a na tú, ktorú môže, ale nemusí dostať. Nejde len o stanovenie rozsahu diagnóz, ktoré sú plne hradené, ale aj toho, komu a za akých okolností bude zdravotná starostlivosť poskytnutá. Iný nárok má dieťa, iný nárok pracujúci a iný penzista. Socialistické rovnostárstvo a nechuť meniť ho tak dlho bránilo diferencovať podmienky poskytovania služieb, až nakoniec zdravotníctvo priviedlo ku kolapsu. V roku 1994 vznikli súkromné zdravotné poisťovne, ktoré v dobrej viere a očakávaní zmeny pomerov začali poskytovať základné poistenie. Tieto poisťovne však boli postupne, sústavnými novelami zákonov s nepredvídateľnými zmenami podmienok nakoniec degradované na prostoduchých vyberačov peňazí.

Z toho istého dôvodu zdravotné poisťovne nemohli plniť ani ďalšiu základnú funkciu – vytvárať ekonomický tlak na poskytovateľov a tým ich nútiť k efektivite. Štát si ponechal vlastníctvo nemocníc a namiesto riadiacej a kontrolnej funkcie zobral na seba funkciu hlavného poskytovateľa zdravotných služieb. A tie, ako všetci dávno vieme, poskytuje s efektivitou vlastnou štátnym podnikom, teda mizernou. Na ministrovu teóriu, že po redukcii zdravotných poisťovní zvyšné štyri budú poskytovať doplnkové poistenie, treba jasne zopakovať: Ak by sme chceli aplikovať doplnkové zdravotné poistenie alebo pripoistenie, najprv musí byť vytvorený predpoklad pre definovanie rizík, ktoré sú zahrnuté do základného poistenia štandardu. Tým sa vytvorí priestor na identifikovanie rizík, ktoré tam nie sú zahrnuté a bolo by ich možné poisťovať. Že to ide, je možné ilustrovať na príklade: ide o vymedzenie výšky nákladov preplácaných zdravotnou poisťovňou, ak jej poistenec ochorie, alebo má úraz v zahraničí. Limitom pre náhradu takýchto nákladov je výška nákladov, ktoré by bolo nevyhnutné vynaložiť na také isté ošetrenie na Slovensku. Automaticky bolo porovnaním štandardných nákladov na tie isté úkony u nás a v zahraničí možné identifikovať, analyzovať a kvantifikovať poistenie liečebných nákladov v zahraničí a vytvoriť tak nový druh poistenia, ktorý možno zaradiť medzi doplnkové zdravotné poistenie a všetci ho poznáme ako poistenie liečebných nákladov pri pobyte v zahraničí.

Čo ďalej?

Vo svete sú v súčasnosti hlavnými témami zdravotníctva analýzy a odborné diskusie tímov zdravotníkov a ekonómov pri hľadaní odpovede na dve otázky. Prvou je definícia rozhrania medzi verejným a súkromným sektorom vo financovaní a poskytovaní zdravotníckych služieb. Druhou otázkou je strategické rozhodnutie, či ísť smerom vyšších výdavkov, alebo efektívnejšieho investovania prostriedkov. Obidva smery priamo závisia s výkonnosťou ekonomiky a vyspelosťou inštitucionálneho rámca krajiny.

Na Slovensku zatiaľ nebol vyriešený ani základný princíp poskytovania zdravotníckych služieb – určiť zákonný rozsah a stanoviť minimálnu garantovanú cenu. Hektické, nezmyselné a často vzájomne si odporujúce návrhy prinášajú problémy, ktorých svedkami sme denne. Úsilie ministra zdravotníctva „rušiť poisťovne“ ukazuje, že namiesto riešenia podstaty problému, vytvorenia podmienok pre riadnu činnosť pluralitných poisťovní, ide iba o pravidelný a na neúspech odsúdený pokus nájsť elixír na záchranu zdravotníctva. Alebo, a aj to je možné, zasa iba o kamufláž snahy niečo riešiť.

Rudolf Zajac (1951) je lekár a manažér.

Peter Pažitný (1977) je analytik M.E.S.A. 10, v súčasnosti praktikant IFO inštitútu, Mníchov.