Reforma nie je proces revolučný, ale evolučný. V demokratickej spoločnosti prebieha neustále niektorá z jej fáz. Dôležitosť reformy v zdravotníctve spočíva v pochopení, že jedine zdravá populácia je schopná zabezpečiť ekonomický rast spoločnosti. Jej cieľom však nemôže byť samotná deklarácia reformy, ale graduálne zdokonaľovanie existujúcich a fungujúcich systémov a aj postupné zabudovanie kontrolných mechanizmov, aby výsledkom bol systém čo najefektívnejšie slúžiaci občanom. V prípade, že systém nefunguje, nepomôže nič iné, ako vykonať zásadné kroky vedúce k zmene systému. Slovenské zdravotníctvo nás dennodenne presvedčia, že dozrelo z fázy tzv. reformy do fázy vyžadujúcej zásadne systémové zmeny.
Svojou povahou je zmena zdravotníctva jednou z najnáročnejších. Vyžaduje si konsenzus širokej odbornej verejnosti pri zohľadnení zdravotnej bezpečnosti občanov. Za desať rokov transformačného procesu tento konsenzus nebol dosiahnutý a o „reformných krokoch“ rozhodovalo výlučne Ministerstvo zdravotníctva. Jeho predstavitelia navyše nikdy nemali odvahu prevziať zodpovednosť potrebnú na presadenie nevyhnutných zmien. Výsledkom je pretrvávajúce socialistické zdravotníctvo financované z verejných zdrojov vyznačujúce sa viacerými deformáciami:
- Napriek výrazným rozdielom vo výške platby za zdravotné poistenie systém každému občanovi poskytuje rovnakú úroveň zdravotnej starostlivosť, čo má splňovať princíp „solidárnosti“. Nevýhodou takéhoto poňatia solidárnosti je jej časté zneužívanie.
- Zdravotné poisťovne, zabezpečujú financovanie úplne rovnakej úrovne zdravotnej starostlivosti svojim poistencom, čím pluralita zdravotných poisťovní nadobúda deklaratívny charakter.
- Lekári v primárnej sfére negatívne vymedzujú zdravotné poisťovne, čo sa prejavuje odporučením pre poistencom, aby sa prepoistili do tých zdravotných poisťovní, ktoré aspoň do určitej miery uhrádzajú služby za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
- Odmeňovanie primárnej a špecializovanej zdravotnej starostlivosti je nemotivačné a nie je závislé od skutočne odvedeného zdravotného výkonu. Primárna sféra v podstate neslúži pacientovi a nevytvára konkurenčný tlak na zdravotníckych pracovníkov, aby sa starali o pacienta, ktorý – i keď v nepriamej forme (napr. zmluva s lekárom) je jediným zdrojom financií.
- Spôsob financovania lôžkových zariadení neumožňuje zaviesť prvky ekonomickej efektivity založenej na princípe konkurencie, súťaže v uchádzaní sa o pacienta, ako jediného „nositeľa“ zdrojov za poskytovaného služby.
Príspevok ako jedno zo zásadných riešení ponúka využitie procesu decentralizácie v oblasti majetku, financovania a kompetencií. Celý postup je rozdelený do štyroch krokoch, ktoré musia byť vzájomne presne prepojené.
Predpoklady a princípy
Navrhovaný systém poskytovania zdravotnej starostlivosti a jej financovania, je postavený na tradičných solidárnych hodnotách kontinentálnej Európy, reflektujúci liberálne prvky osobnej zodpovednosti za vlastné zdravie charakteristické pre anglosaské systémy:
- Solidárnosť so slabšími, chorými, starými a bezvládnymi občanmi je zabezpečená zdravotnou pokladnicou.
- Adresnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti založená na princípe, že jediným nositeľom financií je pacient a odmena prináleží za vykonaný úkon.
- Transparentnosť a potláčanie korupcie zavedením mechanizmov nezávislej kontroly a auditu nad inštitúciami hospodáriacimi s verejnými zdrojmi
- Subsidiarita znamená riešenie problému tam, kde vznikne, čo znamená nevyhnutne najmä decentralizáciu a dekoncentráciu moci
- Systémovosť nástrojov hospodárskej politiky s dôrazom na znižovanie vplyvu selektívnych prvkov rozhodovania a prerozdeľovania verejných zdrojov
- Flexibilnosť s jasnými pravidlami budovania komplexných regionálnych sietí podľa potrieb občanov v danom regióne
- Sloboda pri výbere poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a sloboda pri výbere formy uhrádzania zdravotných výkonov nad rámec zákonného nároku.
- Ekonomická kvantifikovateľnosť zabezpečujúcu odmeňovanie a financovanie podľa skutočne odvedených výkonov, jasne stanovených a trvalo udržateľných kritérií trhových princípov
Krok 1: Jasne definovať úlohu štátu v systéme zdravotníctva
Na Slovensku sa traduje, že Ústava SR zaväzuje štát poskytovať zdravotnú starostlivosť. Pravdou však je, že Ústava občanovi poskytovanie zdravotnej starostlivosti garantuje. V ďalšej budúcnosti preto nemôžeme chápať postavenie štátu ako poskytovateľa zdravotníckej starostlivosti. Prvoradou úlohou štátu však bude garantovanie zákonného nároku zdravotníckej starostlivosti a prevencie pričom medzi kľúčové funkcie štátu v cieľovom modeli budú patriť hlavne nasledujúce úlohy:
- legislatívna
- kontrolná
- finančná
- vzdelávacia
- veda a výskum
Legislatívna úloha spočíva najmä v tvorbe legislatívneho rámca, ktorý bude platiť na území celej republiky, pričom štát by mal predovšetkým definovať:
- zákonný nárok liečby a prevencie pacienta a zákonný nárok na definovaný štandard poskytovanej služby
- rozsah kontroly a sankcii v prípade porušenia noriem
- rozsah a spôsob poskytnutia garancii štátu pri prevádzke hlavnej regionálnej nemocnice
Kontrolná úloha musí byť prísne cielená a predovšetkým musí byť bezpodmienečne zviazaná s komplexom sankcií pri porušení noriem, čo doteraz nie je až také prirodzené. Štát bude musieť kontrolovať najmä:
- úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti na základe definovaného zákonného nároku
- úroveň poskytovania prevencie na základe definovaného zákonného nároku
- spravovanie financií zdravotnou pokladnicou a regiónmi
- liekovú politiku (kategorizácia, regulácia a tvorba cien a príplatkov)
- kontrolovať postgraduálnu prípravu mladých lekárov
Finančná úloha štátu bude výrazne obmedzená. V súčasnosti štát uhrádza poistné za 3,3 mil. občanov zo štátneho rozpočtu. Avšak štátny rozpočet tak či tak vo výške 75% plnia občania, hlavne prostredníctvom dane z príjmu a z nepriamych daní. Navrhujeme, aby i túto úlohu preberali priamo občania. Štát bude uhrádzať poistné do zdravotnej pokladnice len za svojich poistencov – štátnych zamestnancov. Štát bude mať právo z verejných zdrojov financovať kompletný systém legislatívy a kontroly a bude zohrávať aktívnu rolu pri zabezpečovaní grantov a podporných programov medzinárodných inštitúcii. Dočasne bude musieť štát regulovať na celoštátnej úrovni ceny liekov.
Úloha štátu vo vzdelávaní v zdravotníctve bude spočívať najmä v stanovení obsahu náplne odborných predmetov stredného školstva, cez rezorty školstva a zdravotníctva. Vysokoškolské vzdelávanie (pregraduálne aj postgraduálne) bude takisto riešené cez rezort školstva. Rezort zdravotníctva tu bude mať tie isté úlohy, ako u iných LZZ.
V systéme financovania vedy a výskumu sa plne decentralizované a neštátne výskumné ústavy budú môcť uchádzať o granty, ktoré môžu byť aj štátne. Základným princípom takéhoto financovania je zistenie efektivity a tým aj ekonomického opodstatnenia existencie niektorých ústavov a taktiež zavedenie konkurenčného prístupu k výskumným úlohám. Financované teda budú najmä tie výskumné úlohy, ktoré preukážu opodstatnenie a efektivitu vložených prostriedkov. Zároveň dôjde k odpojeniu týchto inštitúcií od štátneho rozpočtu. Hlavnou úlohou štátu bude zabezpečovať a koordinovať grantovú politiku. Veľmi výrazným liberalizačným krokom bude decentralizácia všetkých vysokošpecializovaných odborných ústavov a liečební na regióny. Úloha priameho riadenia štátom v týchto zariadeniach nie je nutná a opodstatnená.
Výkon týchto piatich funkcií by mal byť sústredený do jedinej inštitúcie – centra pre kontrolu, dohľad a audit.
Krok 2: Zmena financovania
Navrhujeme dvojpilierový systém financovania zdravotníctva používaný aj v niektorých iných tranzitívnych ekonomikách. Prvým, povinným pilierom nového systému financovania by mali verejné zdroje sústredené v zdravotnej pokladnici kontrolovanej, avšak nie riadenej centrom pre kontrolu a dohľad. Kryla by náklady na poskytovanie zákonného nároku prevencie a liečby všetkých občanov, ktorý je garantovaný Ústavou v systéme povinného zdravotného poistenia.
Zdravotná pokladnica by mala fungovať na nasledovných princípoch:
- Ekonomicky aktívne obyvateľstvo hradí poistné za seba, za svoje deti a za prípadne nezamestnaného partnera. Zároveň cez fond solidárnosti uhrádza poistné za dôchodcov, nezamestnaných a deti nezamestnaných.
- Štát bude uhrádzať poistné len za svojich zamestnancov.
- Každému občanovi bude počas celého života vedený účet. To umožní okrem presnej evidencie príjmov a výdavkov zabezpečiť cielenú spoluúčasť pacienta pri starostlivosti o svoje zdravie.
- Vybraté prostriedky na zdravotníctvo budú prerozdelené do regiónov proporcionálne na počet obyvateľov nezávisle od počtu nezamestnaných, od podielu regiónu na celoštátnom HDP alebo od národnostného pomeru obyvateľov.
- Zavedenie zúčtovacieho mechanizmu (clearing) v a medzi regiónmi za ošetreného pacienta.
- Zníženie hladiny odvodu dani z príjmu v čiastke, ktorá sa bude rovnať zvýšeniu čiastky príspevku na zdravotníctvo tak, aby celková suma neprevýšila v tejto etape 33 mld. Sk, ktoré doterajší systém mimo liekov spotrebúva.
- Prevedenie časti výšky dlhu na regióny.
Druhým pilierom budú súkromné zdroje od občanov. Je to potom z pohľadu financovania len technický problém, či si občania zvolia priplácanie nad rámec zákonného nároku cestou komerčných zdravotných poisťovní poskytujúcich nepovinné zdravotné poistenie (Schéma 1), alebo vo forme priamych legálnych platieb poskytovateľom.
Schéma 1: Návrh dvojpilierového systému zdravotného poistenia
Druhý, súkromný pilier financovania je veľmi dôležitý a v rozvinutých krajinách dosahuje až 25% celkových zdrojov krytia nákladov zdravotníctva. Môže byť vykonávaný priamo, priamymi platbami od občanov, alebo cez zdravotného pripoistenie. Je potrebné ho zaviesť najmä z nasledovných dôvodov:
- Neexistuje konkurencia medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, čím sa znižuje kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti.Druhý, súkromný pilier financovania je veľmi dôležitý a v rozvinutých krajinách dosahuje až 25% celkových zdrojov krytia nákladov zdravotníctva. Môže byť vykonávaný priamo, priamymi platbami od občanov, alebo cez zdravotného pripoistenie. Je potrebné ho zaviesť najmä z nasledovných dôvodov:
- Skutoční platitelia zdravotného poistného sú diskriminovaný, lebo úroveň zdravotnej starostlivosti je rovnaká pre každého poistenca, bez ohľadu na to, akú čiastku odvádza do zdravotnej poisťovne.
- Zvýši sa participácia občana na financovaní, ktorá síce v súčasnosti existuje, ale nelegálne vo forme úplatkov – dôsledkom bude zvýšenie hodnoty zdravia a posun v zmýšľaní ľudí.
- Zvýši sa odmeňovanie kvalitných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vplyvom nárastu počtu ich pacientov a prirodzenou, ekonomickou sa sieť zdravotníckych zariadení očistí od neproduktívnych a neefektívnych zariadení.
- Zníži sa objem úplatkov, ktorých existencia v súčasnosti patrí žiaľ k „štandardu“ pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Krok 3: Decentralizácia majetku a kompetencií na samosprávne celky (VÚC, obce).
Decentralizácia majetku formou bezodplatného prevodu na regióny a obce sprevádzaná posilnením ich kompetencií je systémovým krokom zabezpečujúcim občanom:
- Racionalizáciu siete zdravotných zariadení, prispôsobenú požiadavkám daného regiónu. O sieti tak nebude rozhodovať centrum, ale predstavitelia regiónu.
- Vyššiu efektivitu vynakladaných prostriedkov, danú stabilným, transparentným a predikovateľným finančným mechanizmom, ktorý bude nezávislí od moci ministerských úradníkov.
- Zvýšenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti zlepšením verejnej kontrola priamo občanmi.
- Priblíženie zdravotníckych zariadení a služieb bližšie k občanovi.
Zároveň všetky inštitúcie (nemocnice, polikliniky, odborné ústavy, liečebne atď.) prejdú vlastnícky aj kompetenčne do regiónov, čo bude znamenať vybudovanie 12 samostatných regionálnych zdravotníckych sietí, ktoré budú fungovať autonómne v rámci regiónu a spolupracovať s inými regiónmi na princípe clearingu. Pod autonómiou budovania siete treba rozumieť právo regiónu budovať si vlastnú štruktúru siete. Logicky aj vo vnútri regiónu bude treba zaviesť pravidlá vzájomných úhrad medzi jednotlivými poskytovateľmi cestou clearingu. Stále musí platiť základná myšlienka, že ekonomickou jednotkou výdavkov je pacient a nie inštitúcia.
V rezorte zdravotníctva sa kompetenčne nachádza viacero hmotných a nehmotných statkov financovaných z rozpočtových kapitol zdravotníctva, ktoré s ním súvisia okrajovo, alebo dokonca vôbec. Navrhujeme zrušiť tie inštitúcie a fondy, ktoré reprezentujú selektívne prvky, nesúvisia, alebo sa len okrajovo dotýkajú rezortu zdravotníctva.
Krok 4: Deetatizácia majetku a činností
Dovolíme si tvrdiť, že v modernej spoločnosti aj v rezorte zdravotníctva nie je vôbec oprávnené podceňovať silu trhových princípov a mechanizmov, ktoré sú založené na efektívnosti a racionalite. Táto sa nedá dosiahnuť, ak vlastníkom zdravotných zariadení a nositeľom všetkých kompetencií je štát zastúpený ministerstvom zdravotníctva. V demokratickej spoločnosti však moc nepochádza „zvrchu“, ale od občanov.
Základné princípy nami navrhovanej transformácie možno zhrnúť takto: peniaze na základnú, zákonom stanovenú starostlivosť pochádzajú od občanov. Zdravotníctvo musí slúžiť občanom, a musí byť solidárne. Kompetencie pre jeho riadenie musia dostať regionálne štruktúry, ktoré najlepšie poznajú potreby a osobitosti svojho regiónu. Kontrola kvality poskytnutých služieb musí reálne prejsť do rúk občanov. Poskytované služby musia byť na najvyššej možnej vedeckej úrovni, musia byť dostupné a jasne definované. Zdravotníctvo musí byť bezpodmienečne hospodárne a efektívne, čo je možné dosiahnuť len prvkami konkurencie a ekonomizácie činnosti. Regulačné mechanizmy musia rešpektovať základné ekonomické pravidla a musia zohľadňovať objektívnu potrebu občanov.
Peter Pažitný, analytik M.E.S.A. 10
Rudolf Zajac, nezávislý expert pre ANO v oblasti zdravotníctva
Zdroj:
SME 13. 10. 2000
