Zdravotná dokumentácia

[Mata Harri]

V najnovších nariadeniach je zákaz výdaja zdravotnej dokumentácie pacienta , poukázaného k odbornému vyšetreniu alebo k hospitalizácii, praktický lekár je povinný urobiť výpis.

To nariadenie zhorší poskytovanie ZS predraží náklady hospitalizácie a zbytočne ohrozí pacientov oddialením stanovenia správnej Dg a liečebného postupu.

U komplikovaných, nejednoznačných, chronických stavov akútne zhoršených je oboznámenie sa detailne so všetkým, čo sa dialo s pacientom, aké boli nálezy, čo bolo ordinované, ako pacient na liečbu reagoval, čo bolo vyšetrené, aké boli závery, to všetko je mimoriadne dôležité. Bez týchto poznatkov sa bude musieť urobiť veľmi široké spektrum de novo vyšetrení, aby sa niečo nezanedbalo.

Praktický lekár urobí stručný, všeobecný výpis, ktorým nemôže obsiahnúť všetko, ani nevie, čo všetko bude oš. lekár na oddelení potrebovať.

Napr. pacient má biliárnu koliku, so vznikom ikteru, teploty, je prijatý na chirurgiu s výpisom z dokumentácie, že už v minulosti mal choledocholitiázu i pankreatitídu, že sa mu extrahoval endoskopicky kameň atd. Ale pri hospitalizácii sa nájdu negatívne T v anteroseptálnej oblasti a incip. LPHB, ktoré je treba porovnať so staršími EKG zápismi, či ide o stabilizovaný starý nález, alebo ide o novú akútnu príhodu. Bez porovnania je potrebné pacienta intenzívne monitorovať, urobiť sono, hoci bolo urobené nedávno atd.

Starostlivosť o pacienta je multidisciplinárna a dokumentácia musí byť k dispozícii všade tam, kde je to potrebnné.

Ak by sme zákaz chceli použiť striktne, tak by sme nesmeli dať k dispozícii prepúšťaciu správu oddeleniu, kde pacienta prekladáme, ani chorobopis k nahliadnutiu a je otázkou, ako bude pripravovať operačný postup chirurg bez originálneho CT, keď obdrží iba výpis atd.

[radovan]

Ak by sa to tu skutočne myslelo s reformou normálne a išlo by nám o poriadok a efektívne využívanie prostriedkov ako aj o bezpečnosť pacienta – riešením by mal byť jedine nejaký „healthnet“ (intranet). Všetka dokumentácia pacienta musí byť prístupná každému ošetrujúcemu lekárovi, ktorý príde s pacientom do kontaktu a to sa dá zabezpečiť jedine elektronicky. Samozrejmosťou sú aj všetky lab. výsledky, čo automaticky obmedzí opakované vyšetrenia (pacienti si nechávajú s radosťou opakovať vyšetrenia u jednotlivých lekárov a po oznámení výsledku sú celý happy, ak vznikajú diskrepancie..). A okrem toho, informácia o aktuálnej medikácii by nedávala šancu podvodom a prakticky by odbúrala riziko pochybenia (pacienti často netušia, aké lieky používajú).

Nevýhodou je cena riešenia a upísanie sa nejakému informačnému gigantovi – resp. dohoda viacerých menších na nejakých štandardných formátoch (napr. XML atď). Skôr či neskôr sa takéto veci budú diať vo všetkých vyspelých štátoch, a 5 miliónové Slovensko by bolo celkom dobrým pilotným projektom, no nie ?

veď aj tak sme tu len ako pokusné králiky – pardón – pokusné zajace 😀

P.S. zabudnite na liekové knižky p. minister, to sú mŕtve bezcenné písmená – nemajú informačnú hodnotu.

[bepo]

To by musel začať existovať nejaký centrálny vyhľadávač kto je u koho ošetrovaný.A problém by asi nastal aj s bezpečnosťou ochrany dát.Stačilo by začať jednoduchšie-pri čipových kartách.Keď sa teraz dá dať na pamäťovú kartu veľkosti poštovej známky 2 GB údajov,tak to sa tam musí zmestiť komplet dokumentácia aj s celou rodinou.

[radovan]

samozrejme, ale zálohovať by sa to malo (preto hovorím o nejakej centrále), lebo pri nejakej búračke, v plameňoch alebo vo vode sa može všeličo pokaziť … a medicína je o nešťastiach 😀

P.S. A bezpečnosť ? Ak si môžem internetbankingom spravovať moje konto v banke, prečo by som nemohol spravovať aj „konto pacienta“ v healthnete. Práve nárast bezpečnesti pre pacienta jednoznačne prevažuje nad potenciálnym rizikom zo zneužitia. Bolo by omnoho menej medicínskych omylov a nakoniec by sa ušetrilo mnoho roboty, mnoho stromov na papier, jednoducho – mnoho peňazí.

[Mata Harri]

Databázy sú dobrá vec, ale spotrebujú veľa finančných prostriedkov, personálu času.
Ale vráťme sa k realite. Starostlivosť o polymorbídnych pacientov, chronikov, dif. dg. sporných, v bezvedomí, bez zdravotnej dokumentácie bude znamenať množstvo vyšetrení navyše a ani to nevyváži informácie z dokumentácie, pretože dôležitá je dynamika procesu, hľadanie incipientných príznakov, ktoré pri retrospektívnom pohľade môžu napomôcť k dg.
Ja by som to hodnotila ako bránenie vo výkone povolania. Je to najhoršie rozhodnutie, aké sa v poslednom čase urobilo!!!!! Na metabolickej JIS si prácu bez dokumentácie neviem predstaviť. Väčšinu pacientov privezú v kóme, sopore, somnolencii, dyspnoických, dezorientovaných, treba sa rýchlo zorientovať v stave, pacient na otázky adekvátne neodpovedá a ani ho k tomu nenútime.

[radovan]

O 2,00 hod. v noci nemáte šancu zohnať zdravotnú dokumentáciu zamknutú v súkromnej ambulancii obvoďáka… Ani pri infarkte nad ránom. Toto je tá krutá realita … Všetci len improvizujeme pri odbere anamnézy, až kým sa niečo nepototo… Raz som dostal zaujímavú otázku od pacientky, ktorá bola hospitalizovaná v nemocniaciach asi 1.000.000 krát:“ Pán doktor, prečo sa ma najskôr každý pýta na to, na aké choroby sa liečila moja matka a otec – a prečo sa ma to pýtajú 1.000.000 krát ??“ Fakt by nám to nestačilo mať raz kvalitne napísané „centrálne“ a už si to len prečítať a skopčiť ??

Uvedomujem si tú obrovsku rezistenciu v systéme proti poriadku, ktorý by zaviedol informačný systém a negatívne stanoviská ma neprekvapujú… Ale strašenie nákladmi ? Pri takom potenciáli úspor ?

Nám informačný systém neskutočne pomohol (výkazníctvo a štatistika stlačením jediného gombíka = ušetrenie administratívnych pracovníkov a samozrejme iné ). Nech si ktokoľvek vymyslí akýkoľvek debilný výkaznícky parameter, správne používaný systém ho vypľuje za pár sekúnd. Nerobíme to, hráme zatiaľ hru “ o blbej nálade“ a sme akože namrzení a znechutení pri nových požiadavkách na nás. Ale v čase, ak to bude pre nás existenčná otázka, sme schopní úradníkov utopiť v ich vlastnej šťave – bez akejkoľvek námahy – a vychrliť im tony akýchkoľvek mŕtvych čísel na papieri (od kópie receptov aj s jeho číslom až po objednávkové formuláre na hospitalizácie obsahujúce od anamnézy a epikrízu všetko). Možno nakoniec pochopia, že v čase kompíkov sa ľudia len tak ľahko nedajú spomaliť v rozlete …a že ich tie papiere len obťažujú a nevedú k tomu, čo je ich cieľ – znížiť náklady na zdravotníctvo zhoršením dostupnosti služieb.

Zavedenie integrovaného informačného systému, by totiž príliš zjednodušilo, sprehľadnilo a teda aj zrýchlilo a skvalitnilo poskytnutie služby – čo by vlastne opäť len zvyšovalo jej dostupnosť a následne aj spotrebu.

[Mata Harri]

Nezaujímam negatívne stanovisko k centralizovanému a generalizovanému informačnému systému v zdravotníctve. Aby bol účinný, museli by v ňom byť údaje každého praktického lekára, ŠAS, SVALZ, nemocníc. Ale zákaz vydať dokumentáciu je platný teraz. A bez dokumentácie sa nedá pracovať.
V súčasnosti prebieha transformácia zdravotníctva. Aby bola úspešná, potrebuje pridať ešte jedno – trans- transparenciu. V pozícii klinika nemôžem úspešne diagnostikovať a liečiť pacientov bez dokumentácie. V pozícii managéra zdravotníckeho zariadenia bez základných údajov z nemocnice a potom z rezortu nemôžem robiť správne rozhodnutia. Ak manažér nepotrebuje žiadne údaje, pochybujem o jeho kvalitách.

Štatistické údaje poskytujú informácie o rozložení sledovaného znaku- parametra v sledovanej vzorke. Ak chcem niečo zmeniť, musím vedieť prečo a tiež čo chcem dosiahnúť. Musím poznať priemerné pásmo rozloženia parametra, ktorý chcem zmeniť, i to, či plánujem zmenu smerom nad alebo pod a musím poznať vývojový trend. V zdravotníckom manažmente sa stále rozhoduje na zelenej lúke. V medicíne hausnumerá nesmiem vydávať za faktá, v zdravotníckom manažmente je to bežné.

Dám otázku, či niekto vie ako sú rozložené financie v priemernom zdravotníckom zariadeni.. mzdy a fondy, lieky a ŠZM, náklady na prevádzku. A ako by to malo vyzerať optimálne?

[radovan]

@Mata Harri wrote:

Nezaujímam negatívne stanovisko k centralizovanému a generalizovanému informačnému systému v zdravotníctve. Aby bol účinný, museli by v ňom byť údaje každého praktického lekára, ŠAS, SVALZ, nemocníc. Ale zákaz vydať dokumentáciu je platný teraz.

jeden pacient = jeden účet – na tomto účte záznamy (elektronicky podpísané) všetkých čo tam čímkoľvek prispeli (GP, ŠAS, SVALZ…). Poisťovňa si denne môže skontrolovať všetky nové dokumenty (ak sa jej bude chcieť), každý jeden dekurz – veď je to jej klient, nech si ho menežuje. jednoduché. Podobne ako táto diskusná stránka – nevieš opraviť to, čo som napísal ja a ani ja neviem opraviť to, čo napísal RZ… bohužiaľ 🙂 A každý prikladá svoju kocku k mozaike – tak si predstavujem dokumentáciu pacienta.

P.S. rozloženie financií sú v každej výročnej správe a ideálne rozloženie financií v každej učebnici ekonomiky

[bepo]

K bezpečnosti-pri bankách nie je problém sa dopátrať nákladov od zlých úverov až po spotrebu kancelárskych spiniek,čo je problém to je koľko ich stojí zneužitie elektronických ciest od i-bankingu až po platobné karty.A nie je to preto že sa to nestáva.Takže bezpečnosť by som nepodceňoval.
P.S.To ideálne rozloženie v každej učebnici by som chcel vidieť-ale nie na svatého Dindy. 🙂

[Mata Harri]

Asi začnem byť agresívna. Tlak MZ aby sme zredukovali postele (500 vraj stačí), personál (sme hlboko pod minimálnymi normatívami), vo VšZP krčia ramenami, že nemajú, tak nedajú, už je balík rozdelený. Aby ste nemohli argumentovať, údaje o tom, ako rozdelili peniaze, sú utajené, normatívy nie sú smerodajné, smerodajný je subj. pocit. Neviem, čo je to za čas, Rooseveltka je natrieskaná pacientami ako už dávno nebola, máme obsadené všetky ventilátory, požičali sme si vo DFNsP 3 a 3 zo SUSCH, trnieme, či Landryho paralýza vydrží bez, alebo budeme ventilovať manuálne, kým nedovezieme ďalšie z Ružomberka. Sestry sú preťažené, húfne začínajú dávať výpovede, najmä z OAIM a JIS, vyzerá to ako pred blížiacim sa frontom, prúšvih visí vo vetre. Pozvali sme lokálnu i generálnu generalitu poisťovne do nemocnice, aby nám vysvetlili, ako si predstavujú prevádzku nemocnice vo výške ich finančnej ponuky, zatiaľ odpoveď nedali, asi sa budeme musieť opýtať otvoreným listom v masmédiách.

[radovan]

MH – veľmi dobre viem o čom hovoríte. Niečo sa deje. Niečo nie veľmi dobré. To o tom fronte je asi veľmi výstižné. V poslednom období chodia pacienti s komplikáciami aké naši starí doktori už roky nevideli a ja ako mladý som netušil, že v ére antibiotík to ešte uvidím. Čo je horšie – nikdy sa nám nestalo (len raritne), že by napríklad novodiagnostikovaný Ca pľúc odmietol ďalšiu liečbu – teraz to boli hneď 3 prípady za krátke obdobie (poisťovňa si môže mädliť ruky). Alebo, že by o toto išlo ? Dejú sa zvláštne veci …

P.S. Ad Bepo. Ja študujem tony medicínskej literat. ale asi len gram ekonomickej (noviny). Ale kamoši -ekonómovia pri pive mi hovorili, aký má byť pomer jednotlivých položiek, tak som myslel, že to nie je len ich dojmológia. Ak toto nie je v učebnici, čo tam vlastne tí inžinieríci majú ?? 🙄
Ad bezpečnosť. K tomu sa neviem vyjadriť, na to sú iné mozgy. Ale asi nikdy by nebol internet internetom ak by mal každý plné gate tam ponúkať nejaké služby.

[bepo]

Pri pive aj ja viem vyklonovať celú zemeguľu za 2 minúty.Horšie je to v reále.

[Dr. Poradovsky Juraj]

@Mata Harri wrote:

V najnovších nariadeniach je zákaz výdaja zdravotnej dokumentácie pacienta, poukázaného k odbornému vyšetreniu alebo k hospitalizácii, praktický lekár je povinný urobiť výpis.
To nariadenie zhorší poskytovanie ZS predraží náklady hospitalizácie a zbytočne ohrozí pacientov oddialením stanovenia správnej Dg a liečebného postupu.

Máte pravdu, že v diagnosticky komplikovaných a urgentných situáciách by kompletná ZD mohla hodne pomôcť. Niet o čom sa prieť. Lenže to je tak max. 1% z pacientov, odoslaných z obvodu na odborné vyšetrenie. V 99 % úplne stačí kvalitný výpis. Len keby bol. Nie 3 slová na výmennom lístku, ako to bežne vidíme pri kontrole dokumentácie. V prípade potreby môže pomôcť telefonická konzultácia, lenže to by musela byť pevná linka uvedená v povinnom vybavení ambulancie. Mnohí kolegovia ju rušia a prechádzajú na mobil, čo má mnohé výhody, ale jednu fatálnu nevýhodu: nie je telefónny zoznam.
Dôvod tejto zmeny je asi jasný: Príliš často sa karta vráti do ambulancie „vykuchaná“. Strácajú sa nálezy, prepúšťacie správy. Vinníka niet. Ideme vraziť zopár miliárd ročne do ZZS. Zachránia sa stovky ľudských životov. Plošné zavedenie čípových kariet by ich mohlo zachrániť možno oveľa viac – skvalitnením diagnostiky – a nebolo by treba ani liekové knižky. Na nejaký centrálny IS príliš neverte, ibaže by ste si chceli prečítať vlastné nálezy na verejnej stránke – ako nedávno v ČR bankové účty. Má svoje nesporné výhody v rámci zdrav. zariadení, kde umožňuje prístup ku všetkým vykonaným vyšetreniam v reálnom čase, ale určite nie na internete. Čo je na sieti, to je prakticky verejné. Záleží len na zručnosti a motivácii hackera.

[bepo]

@radovan wrote:

P.S. Ad Bepo.
Ale asi nikdy by nebol internet internetom ak by mal každý plné gate tam ponúkať nejaké služby.

P.S.2 Každý software v licencii má napísane-neručíme za škody spôsobené používaním nášho softu.To isté plati pri internete a i-bankingu.Takže ani bohatý Microsoft by nebol bohatý ak by mal robiť to čo v iných odvetviach-zodpovedať za svoje služby a výrobky.

[radovan]

@radovan wrote:

Ak by sa to tu skutočne myslelo s reformou normálne a išlo by nám o poriadok a efektívne využívanie prostriedkov ako aj o bezpečnosť pacienta – riešením by mal byť jedine nejaký „healthnet“ (intranet).

Ja vidím istý rozdiel medzi „intranetom“ a „internetom“. Prosím, aby si to diskutujúci doštudovali. Mrzí ma, že sme trocha zničili M.H. diskusiu o dokumentácii, moja vina … Nemal som túto tému začínať predčasne. O niekoľko rokov bude táto diskusia na smiech – iná ako elektronická forma nemá budúcnosť. Koniec.

Note added to proof: sledujte dianie napr. v Dánsku.

[Autor]

Príspevky