- This topic has 29 odpovedí, 8 hlasov, and was last updated pred 19 years, 10 months by
.
-
Príspevky
-
Zaujímalo by ma, prečo v prípade primárnej starostlivosti má poisťovňa povinnosť uzavrieť zmluvu s každým praktikom, a v prípade nezmluvného špecialistu je to na úrovni možnej úhrady ošetrenia. /po slovensky – velky kulovy/
Deklarovaná je slobodná voľba lekára pacientom /nie poisťovňou/ ale prakticky poisťovňa určuje u ktorých lekárov pacient dostane ošetrenie za poistné, kt. platí a u nezmluvnych lekárov ho vystavuje riziku platenia /za rovnaké ošetrenie/ ešte raz.
Kedže vieme ako su zreformované peňaženky väčšiny slovákov, je jasné, kam budú pacienti chodiť – čiže lekárov vyberie /nepriamo/ poisťovňa a to je /podla mňa/ diskriminacia.
Je to liberálne, trhové?
Nebolo by spravodlivejšie, ak by poisťovňa bola povinná uhradiť každé ošetrenie /bez ohľadu na zmluvnosť/, ktoré je indikované a primerané
– cena za ošetrenie by bola rovnaká, a pacient si bez finančného rizika vyberie kam pôjde za „svoje“ peniaze.Oblubeny priklad: t.j. ako keď si dáte opraviť auto vo vami vybranom servise (ak je cena primerana rozsahu opravy, poisťovňa opravu bez problemov preplatí).
Potom by lekari z nemocnic mohli isť do terénu, ale nemali by mať rovnaké podmienky s tými, čo v teréne už pôsobia a majú zmluvy.
Táto téma už bola rozoberaná….Rozdielne zaobchádzanie s dvoma skupinami lekárov ( ŠAS – PAS ) je bohužiaľ jednou z „mravných „prešlapov ref. zákonov. Rozumiem, že to nie je zámer tvorcov reformy, ale výsledok zložitého kompromisného procesu prijímania zákonov… (ŠAS slabo lobovala..)
Mám ale pár otázok na zamýšľané nové kroky k postaveniu ŠAS
*bolo naznačené – že sa chystá kombinovaný systém u ŠAS( kapitácia za dispenz. skupiny + výkony). Je to pravda ?
*tragédiou dnešného stavu je, že nezmluvný lekár je pre pacienta nedostupný – nie ani tak pre úhradu výkonov ( tú stovku za vyšetrenie by chronik ešte možno3x do roka našiel — ale pokiaľ viem, v tejto dobe by si musel sám platiť v lekárni za recepty – a to je už nereálne( mnohé lieky stoja pár tisíc…) Otázka : ako to bude u nezmluvného ŠASkára — úhrada receptov pre pacienta ??? Bude to zasa v rovine, že poisťovňa Môže, ale nemusí..?
*Terajšie postavenie ŠASkára vo vzťahu k poisťovni je tak úbohé, že sa úprimne teším na nové zákony, ktoré snáď donútia poisťovňu zobrať zodpovednosť za poskytnutie starostlivosti – a „potrební“ ŠAS kári by si mali polepšiť.PS : napadla ma finta. Nezmluvný ŠAS,ktorý ma základnú atestáciu umožňujúcu byť PASkárom – si urobí kombinovanú licenciu -. aj na ŠAS ( nezmluvný ) aj PAS – stačí mu 1 dohoda — a naraz má prístup k zmluve s poisťovňou a aj k preskripciii pre svojich pacientov.
Skusme si predstavit SAS a jeho zmluvu. Mam mandle a on mi robi TE / na zmluvu/ alebo prostatitidu, alebo ….. Ak ide op chronicke ochorenie, tak SAS navrhne pacienta do dispenzara / je to pojem, ktory je v zakone/ a uzvarie zmluvu na dispenzarizovaneho.
Iný priklad: Stomatolog ak ma zmluvu OK, ak je nezmluvny tak poistovna moze povolit pacientovi / a potom ho preplatit/ osetrenie – osterovanie dispenzarizaciu atd. Az nakoniec s nim uzavrie znmluvu, stane sa JEJ zmluvny stomatolog.
Cez PAS sa dostat do SAS bude problem, pretoze PAS bude postuipne vyraznejsie omladzovat a diverzifikovat sa od SAS, nakoniec ma aj ine vzdelanie. Dnes je problem, ze nemame dobre urobene spolocne vzdelavacie kmene, aby sa zo SAS mohol / rychlo/ rekvalifikovat na PAS /.Príklad:
atestovaný pediater s nadstavbou ( napr. gastro ), ktorý tč robí v ŠAS má odbornú kvalifikáciu na prakt. lekára pre deti ( PAS ) – pokiaľ požiada o licenciu – na prakt. lekára pre deti — VUC mu musí vyhovieť. Ak si urobí dohodu s 1 poistencom — automaticky má zmluvu s poisťovňou.Ako je to s receptami u nezmluvného? – bude ich pacientovi poisť . hradiť ?
Mňa skôr zaujímajú kritériá podpísania zmluvy u ŠAS. Chápem a rešpektujem limity, ale tu je dôležité to, či limitzy budú na výkony, alebo na lekárov. Ak deklarujeme súťaživosť trhu, tak limity by mali byť na výkony . poisťovne by mali mať listy čakateľov a mesačne by odsúhlasili istý objem limitovaných výkonov že je možné urobiť. Keď čakateľ sa dostane na rad, tan on by mql sa rozhodnúť, kde sa výkon urobí. Tiež by mala platiť zásada, že ak sa poskytovateľ označí za kvalitného, tak nemožno s ním uzavrieť zmluvu na 0,4 úväzku.
Plne s Vami MH súhlasím. ˇAno limity by mali byť na výkony a nie na jednotlivých špecialistov. Po druhé – je to neskutočná diskriminácia pre pacienta, keď ho poisťovňa potrestá za návštevu u nezmluvného lekára – tým, že ho donúti zaplatiť si plnú úhradu za lieky.
Príklad.
Mám astmu a mesačne užívam lieky za 2500 Sk. Som sledovaný u špecialistu a á 3 mesiace chodím na dispenzárnu kontrolu. Ten špecialista sa stane nezmluvný ( napr. lebo nechce podpísať maximálne nevýhodnú a ponižujúcu zmluvu). Ja ako pacient nedostanem od poisťovne výnimku na úhradu liečby u tohoto môjho špecialistu. Som ochotný si za vyšetrenie u neho zaplatiť, ale považujem za amorálne, aby som si musel lieky na astmu plne hradiť – veď tiež platím rovnaké poistné ako iný astmatik, ktorý chodí ku zmluvnému špecialistovi . Ťažká diskriminácia pacienta . #-oLimity nie su modla, ale indikator. Je trochu smiesne ako EMED sustavne place, hoci este nevie ako to bude fungovat. Ale asi to uz tak musi byt. Poistovna ma podla noveho zakona povinnost zabezpecovat liecbu, tak musi tak konat aby ju zabezpecila a nie naopak.
Možno plačem, možno len tak trochu provokujem – ale s cieľom pokukázať na drobné nedokonalosti a pohnúť systémom dopredu. Preto ten príklad – s úhradou lliekov u nezmluvného.
Hoci prax možno bude celkom iná . Pluralita poisťovní snaď zabezpečí, aby sa našla aspoň 1 rozumná poisťovňa ( alebo tá, kde si nájde špecialista konexie 😛 ), ktorá s ním uzatvorí zmluvu – a tým pádom sa jeho pacienti do nej začnú prihlasovať… to zas vyvolá protireakcie u iných poisťovní, ktoré sa zľaknú odlivu poistencov a .. a… Áno realita bude možno iná, a moje obavy sa nenaplnia ( ale aj tak ruku na srdce — nie je to celkom kóšer )Áno, limity sú indikátory ekonomických možností, nástroj na reguláciu finančných prostriedkov. Doteraz zmluva medzi poisťovňou a zdrav. zariadením bola nereálnou formalitou, ktorá sa nedala akceptovať ani jednou stranou, či bola alebo nebola, život a prax šli svojou cestou. Zákonmi sa zmluva stane najvážnejším dokumentom poisťovne i zdrav. zariadenia – existenčným zákonom. O limitoch sa treba baviť, pretože môžu podporiť konkurenčné prostredie, alebo sa môžu stať korupčným nástrojom, ktorého likvidácia odčerpe veľa síl. Najviac bude ohrozená skupina ŠAS. V nemocniciach to bude vcelku zaujímavé, predovšetkým v tých, kde sa koncentrovali ťažké prípady.
Nedávno nám jedna poisťovňa oznámila, že sme prečerpali plánovaný počet ich poistencov na neurochirurgii a ďalších nám nepreplatí. Na neurochirurgii prevážne extirpujú tumory alebo MTS , cievne aneurysmy, akútnu apoplexiu. Ide o vitálne indikované výkony. Tu v budúcnosti bude musieť poisťovňa povedať, že jej poistenci nebudú mať v posledných mesiacoch v roku právo na neodkladnú, resp. vitálne indikovanú liečbu…..
V zákone sa hovorí, že poisťovne môžu uprednostňovať lacnejších poskytovateľov, z čoho vyplýva, že v dohadovacom akte budú musieť obe strany mať presné kalkulácie i s hranicou, za ktorú sa reálne nebude dať ísť.
Vtedy poisťovna nebude môcť ponúknuť paušál 28 tisíc na onkologického pacienta, ktorého protokolárna liečba stojí 150 000 Sk, ani vyzadovať liečbu intoxikácie amanitou a za ňu nezaplatiť, ako sa nám opakovane stalo v minulých mesiacoch. V nemocnici nášho typu 20 % pacientov spotrebuje 75 – 80 % nákladov na lieky a ŠZM, u nich sa bude musieť presne definovať spôsob a výška úhrady, ináč zmluvu nebudeme môcť podpísať. Resp. poisťovňa
môže povedať, že nákladnú liečbu financovať nebude, ale vtedy bude musieť navrhnúť alternatívnu nenákladnú liečbu. Konkrétnu u konkrétnych pacientov, čo samozrejme neurobí.
Fámy o lacnejších poskytovateľoch sa veľmi rýchle rozplynú v konkrétnych číslach, priradených ku konkrétnym stavom.Reforma má jeden tromf. A tým je povinnosť poisťovne zabezpečiť starostlivosť. Klobúk dole. Ale treba sa zahľadieť pravde do očí a povedať : nie je to zadarmo, tou cenou za túto vymoženosť bude obmedzenie slobodného výberu poskytovateľa pacientom. Nie na papieri, ale v reálnom živote.
Z hľadiska systému to nie je najhoršie riešenie – lebo poisťovňa so zaťatými zubami pre konkrétneho poistenca nakoniec tú službu zaistí ( možno nie v BB , možno nie u konkrétneo špecialistu-mňa — ale ZAISTÍ).
Ak je BB natoľko jedinečná v systéme – tak to môže pre ňu znamenať len plus — konečne sa budú uhrádzať reálne sumy. Pokiaľ som v regióne ozaj tak dobrý špecialista a je nás nedostatok, tak tiež by som si mal polepšiť…Len prosím pomenúvajme veci pravým menom – zabudneme na slobodnu voľbu lekára pacientom v pravom slova zmysle , a pomenujme prešlap – nerovnakého zaobchádzania s 2 skupinami lekárov ( ŠAS a PAS ) tiež natvrdo (prešlap).
PS: Ja sa úprimne teším na zmeny , lebo tohto marazmu mám už po krk, a cítim v kostiach, že ja si polepším (len aspoň na tomto fóre si hovorme veci na rovinu -.) 😛@emed wrote:
Ak je BB natoľko jedinečná v systéme – tak to môže pre ňu znamenať len plus — konečne sa budú uhrádzať reálne sumy. Pokiaľ som v regióne ozaj tak dobrý špecialista a je nás nedostatok, tak tiež by som si mal polepšiť…
Len prosím pomenúvajme veci pravým menom – zabudneme na slobodnu voľbu lekára pacientom v pravom slova zmysle , a pomenujme prešlap – nerovnakého zaobchádzania s 2 skupinami lekárov ( ŠAS a PAS ) tiež natvrdo (prešlap).
PS: Ja sa úprimne teším na zmeny , lebo tohto marazmu mám už po krk, a cítim v kostiach, že ja si polepším (len aspoň na tomto fóre si hovorme veci na rovinu -.) 😛BB roky doplácala na neprofesionálne vedenie systému a zákony podmieňujú nevyhnutnosť profesionality na každej úrovni.
Bolo by naivné stavať prosperitu nemocnice na tuctových výkonoch, hoci tie práve u nás sú menej nákladné. Na nich šetríme , aby sme mohli liečiť stavy, ktoré doteraz boli platené deficitne.
Po revolúcii som mala možnosť ovplyvňovať aktivity nemocnice a vtedy som hovorila – neodmietajte ťažkých pacientov, získate skúsenosti, rutinu, robte to, čo inde robiť nechcú a nevedia. Je zaujímavé, že čím viac nemocnica bola bitá, tým viac sa sústredila na náročné odborné programy.
Pripravujeme originálnu ponuku, ekonomicky iste zaujímavú, pokiaľ bude ochota konať v intenciách zákonov, tak sa presadíme.
Zaručené právo na zmluvu u PAS nevidím čierne, je to limitované zazmluvnenými pacientami, ten, kto ich bude mať málo, bude živoriť, alebo neprežije. Teoreticky je ale možné, že ten doteraz nezazmluvnený odčerpe pacientov iným a bude ich mať dosť a vytlačí zo siete tých, ktorí už tam boli.
BB držím palce. Pravdu povediac, najviac sa teším na nové vzťahy poisťovní k nemocniciam — doterajší cap ( poisťovňa ) sa stane záhradníkom a bude ZODPOVEDAŤ za starostlivosť a bude MUSIEŤ uhrádzať 😛 ( doteraz poisťovňa akoby bola mimo realitu a tvárila sa, že poskytovateľ musí poskytnúť, ale oni už zaplatiť nemusia. ( bude sranda, a k tomu aj nový ˇurad na dohľad … veru malo by byť veselo )
Ja PAS nezávidím, len to isté právo ( zmluva s poisťovňou ) by malo patriť aj ŠAS . …
Váš postoj ( po revolúcii som mala možnosť ovplyvňovať aktivity nemocnice a vtedy som hovorila – neodmietajte ťažkých pacientov,…. ) bol správny. Boli poseríkovia-riaditelíci – ktorí chtiac zapáčiť sa ministerským si s uťahovaním opaskov, zatiahli aj slučku na krku ) – a síce čo – to ušetrili ( kto málo robí , málo aj minie ), ale teraz nemajú čo trhu ponúknuť . Môj postoj je obdobný.
Čím mám väčšie nadlimitné výkony, tým paradoxne viac robím ( minulý týžden som pracoval každý deň od 7 – 16.30 ) – len aby som saturoval potreby svojich pacientov, organizujem edukačné kurzy, prednášam — lebo viem jednu pravdu – primárny je vzťah lekár- pacient, a ja nemám v úmysle “ vybrať trezor“ a ísť kade ľahšie, ale chcem si pripraviť pôdu pre niekoľkodesaťročnú prosperitu. A hoci tu na fóre pôsobím ako pesimista, verím, že pri zdravom rozume tu nastane optimálny stav ( tí čo robia sa budú mať dobre, a paraziti snáď začnú chradnúť. 😛 😛Z hľadiska systému to nie je najhoršie riešenie – lebo poisťovňa so zaťatými zubami pre konkrétneho poistenca nakoniec tú službu zaistí ( možno nie v BB , možno nie u konkrétneo špecialistu-mňa — ale ZAISTÍ).
Ale veď predsa o to v reforme ide – minister od začiatku deklaroval, že nejde zabezpečiť sladký život lekárom, ale zlepšiť služby pre tých, ktorým systém slúži. Ako lekárovi mi to môže byť trochu proti srsti, ale ako občan som rád, že ak sa mojim príbuzným na druhom konci republiky, niečo stane, nemusím sa báť.
Reforma má jeden tromf. A tým je povinnosť poisťovne zabezpečiť starostlivosť. Klobúk dole. Ale treba sa zahľadieť pravde do očí a povedať : nie je to zadarmo, tou cenou za túto vymoženosť bude obmedzenie slobodného výberu poskytovateľa pacientom. Nie na papieri, ale v reálnom živote.
Myslím, že zámerom návrhu, aby poisťovňa určovala výber poskytovateľa bolo práve uľahčenie orientácie pacienta v ich spleti. Môže zaznieť argument, že nepodceňujme pacienta, ale fakt je, že v praxi si ani teraz nevyberajú toho najlepšieho, lebo nemajú odkiaľ túto informáciu zobrať. Hádam neveríme, že 70 ročná babička bude pátrať na internete po audite poskytovateľov. Konieckoncov na stránke Apolla je anketa, v ktorej by 63% zúčastnených prijalo odporúčanie poisťovne navštíviť konkrétneho poskytovateľa. A treba sa pozrieť i na to, kto loboval za zmenu tohoto ustanovenia, a hlas pacientských organizácií som nejako hlasno nepočul.
Mňa zaujíma iný aspekt slobodného výberu lekára, ktorý sa opomína. Ako to bude v nemocnici, ak si bude chcieť pacient zvoliť konkrétneho ošetrujúceho lekára?
- Musíte byť prihlásený, aby ste mohli odpovedať na túto tému.