- This topic has 28 odpovedí, 10 hlasov, and was last updated pred 19 years by
.
-
Príspevky
-
Pripravim trochu obsirnejsi pokec o systeme kontroly a revizie v poistovniach. Bude to chvili trvat a tak dovtedy mate moznost uviest vasu predstavu o com vlastne tito ludia maju rozhodovat, ako su vzdelavani atd atd. Pozor, zatial nehovorime o tych ktori posudzuju praceneschopnost, ci uz kratkodobu, alebo dlhodobu.
Na toto som uprimne zvedava. Moje skusenosti s reviznymi lekarmi nie su zle /som svalzova/. Horsie je to ale s vykaznictvom ako takym a postavenim programov v poistovniach alebo mozno v nemocniciach. Jedna uznava to, druha ono, jedna taky kod, druha uplne iny pre to iste a my nic ine nerobime len vyjednavame, opravujeme vykony, no, proste obcas je to skomplikovane. Chce to niekedy poriadnu davku nervov a casu. Som na vas elaborat fakt zvedava. 😀
Nuž – terajší stav, keď sa z poisťovní stali dominantní hráči na zdravotníckom trhu -kladie na revíznych“ až nezvládnuteľné úlohy“. Poisťovňa sa stala zodpovednou za zabezpečenie ZS pre svoho poistenca, ona je zo zákonna povinná tvoriť čakačky, ona si objednáva u poskytovateľa podla určitého kľúča výkony,….. Môj názor spred asi 1,5 roka som nezmenil. Nepovažujem toto postavenie poisťovní za poctivé… ( ale to nechám bokom).
Tento hore popisovaný stav, ked je poisťovňa zodpovedná za široké spektrum úloh vyžaduje revizáka
* maximálne profesionálneho ( ten kto kontroluje musí byť aspon tak múdry a vzdelaný ako ten koho kontroluje
*maximálne zaplatený – inak tam nepôjde kvalita
* bez konfliktu záujmov ( nemôže sa v utorok hrať na poskytovateľa a v stredu sa kontrolovať
*hmotne zainteresovaného ( prešľap a zlé rozhodnutie — musí byť odrazené na jeho hviezdnej mzde…)
*….
Terajší stav ani radšej nehodnotím.Najlepším revíznym lekárom sa stal pán LIMIT – a vrámci limitu je predsa takmer jedno čo poskytovateľ stvára. Česť výnimkám: poznám Pána revízneho lekára – bývalý primár, so sviežou mysľou a bohatou praxou. Možno to by bola cesta – v prvej fáze by mali poisťovne akvirovať rozhľadených vzdelaných lekárov, ktorí majú prax,…Revizor diel I.
Poistovna a autoservis
Kazdy ma pravo na ochranu zdravia. Na zaklade zdravotneho poistenia majú obcania pravo na bezplatnu zdravotnu starostlivost a na zdravotnicke pomocky za podmienok, ktore ustanovi zakon.
Toto je znenie clanku 40. Z neho teda vyplyva ze u nas sa hradi zdravotna starostlivost /z verejneho zdravotneho poistenia/ na zaklade povinneho poistenia / ci ide naozaj o poistenie rizika je velmi sporne/. Nuz ked poistenie, tak poistenie a potom tu musime mat aj poistovne. Trochu odbocme a pozrime sa ako pracuje klasicka poistovna. Napriklad po havarii vozidla. Spravidla prvy ukon je obhliadka vozidla, ide o dokumentovanie skody /to preto, aby datotocne sa skoda nezvysovala nejakym podvodom na ukor poistovne/ tento ukon robi logicky poistovak. Kto to je, revizor? likvidator skody? Nie, iba obhliadac, ktory zaeviduje skodu, zdokumentuje aspon co sa da z obhliadky zdokumentovat da a zanaviguje do servisu /pozor nie kazdy autoservis ma zmluvu s prislusnou poistovnou/. Servis auto opravi a fakturuje zakanikovi. Pozor nie pacientovi. Zakaznik zanesie fakturu do poistovne a ta mu ju plne, alebo ciastocne uhradi podla typu poistky a podla toho co mu uzna. Preto na zaciatku dokumentovanie, aby pri rozbitom predku si niekto nevyuctoval aj opravu zadnej napravy, napriklad servis po dohode so zakaznikom a podobne. A tu sa objavuje likvidator – kontrolor. ktory musi skontrolovat ci nebolo uctovane viacej ako sa malo co do rozsahu ale aj cien, teda ci servis neprekrocil zmluvne ceny – ak ide o nezmluvy servis ide sa na vseobecne cennikove ceny -/ vzdy pre zakaznika najmenej vyhodne/. Cinnost, ktora sa vola likvidaciou faktury je podla Vas cinnost revizora? Pokracovanie.Revizor II:
U pokladny stal,
Mozno ste videli rovnomenny znamy film s Burianom a Marvanom. Marvan bol mimoriadne nesympaticky lekar poistovne a Burian kombinoval v sebe pacienta a lekara naraz. Pointa, ze vlastne vystudoval medicinu bola filmova a pre tento diel mopjich traktatov nepodstatna Pre mna bolo dolezite, ze film ukazoval ako naozaj realne za I.cs. republiky fungoval poistny system. Islko totiz islo o klasicke fondove poistovanie systemom pokladnice. Lekar POISTOVNE/ POKLADNICE rozhodol co pacient dostane. Pokladnicny system bol efetivny v tom, ze nie lenze lekar pokladnice rozhodol, hlavne preto, ze pacient si sam hradil staroslivost, alebo dostal zalohu na uhradu / podobne ako dnes u autoservisov ak ide o vaecsiu skodu/ a potom si bol dat ucet preplatit u pokladne. Podobny model dodnes funguje v Belgicku. Jeho najvacsiou vyhodou je kontrola uctov pacientom, ci bolo alebo nebolo vsetko co sa fakturuje aj vykonane, druhou najvacsou vyhodou je system setrenia, pretoze tym ze platim a nikdy neviem kolko mi poistovna uzna, tak som velmi opatrny pri navstevach lekarov. Najvacsou nevyhodou je narocnost pre pacientov a riziko, ze naivny / a to je vzdy / pacient, uhradi viacej ak poistovna preplaca / pozri prvy diel – oprava auta/. Samozrejme, ze to nie je tak jenoduche ako tu pisem, ale ukazuje to dobre na system, ktory povoluje elektivnu liecbu / v pripade filmu islo myslim o zuby a kupele/. Tak isto uz system dobrej kontroly je dolezity pre poistovanie takeho rizika ako je auto, ale aj zdravie. Toto je ten revizor?
PokracovanieSkusenost zo zivota :vzhladom k tomu, ze vela reviznych je z radov byvalych zamestnancov zdr. zariadeni, sa nam rozdelili do 3 skupin:
1. neutrálni – je ich malo a asi takych ani nepoznam
2. ti, ktori chcu pomoct, su ochotni poradit a spolocne hladame co najlepsiu cestu k obojstrannej spokojnosti /chvalabohu s tymi spolupracujem ja/
3. Ti, ktori museli z nejakych dovodov odist z byvaleho pracoviska a naschval „robia prieky“. Mozno to je blbost, ale moja skusenost to teda je.Dobrá téma. Chcela by som vedieť názor ministra aj ostatných diskutujúcich na revízného lekára, ale aj zároveň aj na poskytovateľa
zdravotnej starostlivosti. Teda pracuje trebars ako neštátny lekár
špecialista a čiastočne ako revízny lekár v niektorej poisťovni. Niečo
o tom písal aj Emed. Načo potrebuje dobrý lekár špecialista ,ktorý
má plnú čakáreň pacientov ešte robiť revizáka…?
PS: Viem si predstaviť dobrého odborníka a zároveň na čiastočný úväzok revizného lekára, tak isto viem /aj s praxe/,že čakáreň zíva prázdnotou, tak lekár robí aj na skratený úväzok revízneho lekára,lebo má
kopu času…Pokladničný systém…Myslím, že to RZ vystihol. Výhoda:pacient sa stáva kontrolórom, pacient komunikuje so SVOJOU poisťovňou, z pacienta sa stáva aktívny prvok. Nevýhodou nie je až tak náročnosť pre pacienta – ako skôr aktívny odpor poisťovní voči takémuto systému. Je totiž ľahšie limitovať poskytovateľa a mať zmluvy s pár tisíckami poskytovateľov- ako byť v neustálom napätí s miliónmi pacientov. Minister sa hlboko mýli, ak ak je presvedčený , že pacient je VŽDY naivný.Ja osobne si to nemyslím. Pacient je hlavne vzdelávateľný a je slobodná bytosť, ktorá sa vie naučiť narábať s informáciami..
Revízny lekár sa scvrkáva v mnohých príspevkov na niekoho, kto chráni poisťovnu pred neoprávneným odčerpaním financií. Revízny lekár by ale hlavne mal byť “ ochráncom “ svojho klienta – poistenca v zmysle medicínskom.( bol náš klient odoslaný do rúk odborníka? postupoval odborník tak, aby čo najefektívnejšie dospel k diagnóze, lieči nášho klienta v zmysle lege artis? ) .
Kontrola takéhoto revízneho – by bola typu – a prečo ste u klienta nevyšetrili to a to, a prečo ste mu v tomto kroku dali ten anie ten lliek ,…
+
Inú úlohu by mal mať revízny vo vzťahu ku klientovi. Schvaľovanie jeho dispenzáru, schvaľovanie zývlášť drahých zákrokov, liekov,etc…Úplne inou kapitolou je, že poisťovňa by mala mať akúsi “ finančnú políciu“. tá by sa zaoberala technickými stránkami – bola vôbec poskytnutá starostlivosť, je to náš poistenec?, Kontrolovala by likvidáciu faktúr, robila by kontroly u poistencov typu ( boli ste vtedy a vtedy na vyšetrení, robil vám lekár ten a ten výkon,…)
Ocenujem EMEDOVu vetu, ze RZ to vystihol. Ale fajn. Zabuda iba na malickost, ze Rz TO UROBIL. 😀 A cakjte pridu dalsie diely, len sa m t.,c. nechce, venujem s Kellerovemu Koncu socialniho statu, na ktoru knihu mam napista recenziu. Ale pride diel 3: nase poistovne. A Diel IV ich chyby a mozno diel V ako dalej.
Ale čo Emed robiť s revíznými lekármi /vyjadril si sa v inej téme/ako je tvoj známy ,ktorý je tam kôli tomu aby si postrážil svoj kšeft?
Emed-dosť pochybujem že pacient je vzdelávateľný a informovaný.Na dovolenkách v Tal a Span bežne fakturujú domáci lekári2-3 násobné ceny pre turistov ako pre domácich.Sestra v Egypte platila za injekciu proti alergii 100 USD ktoré poistovňa preplatila ale-Je to málo? Je to veľa?Kto sa odváži nezaplatiť v Egypte lekára s rizikom že on zavolá políciu?To isté sa môže stať na Slovensku.
Revizor III.
Verejnopravny revizor
Takze od roku 1993 mame poistny system. Najprv bol system spolocny zo socialnou poistovnou / mimochodom jej cinnost je daleko podobnejsia naozajstnej poistovni, len keby sa znizila miera nepotrebnej solidarnosti a zvysila miera zasluhovosti/ Asi bolo chybou system oddelit, ale co uz, stalo sa. A vznikli zdravotne poistovne. / Zakon 273/1994/ Ale chybal produkt, predmet poistenia – tak sa rychlo rychlo urobilo nariadenie vlady, ktore po zasahu Ustavneho sudu sa zmenilo na Zákon o liecebno poriadku / 98/1995/. A zacal zemsky raj na zemi. Zakon stanovil vykony a body k nim patriace. Asi po sem to dostal Sobona. A hoci tento system, ktory sme doslova aj s chybami okopirovali od Nemcov oni prave rusili u nas 10 rokov fungoval. To je jedina zsluha vtedajsieho ministra Sobonu, ze hoci obsolentne, ale predsa bolo akesi kvantifikovanie medicinskych procesov. Jeho predechodcovia totiz nespravili ani to. Zacal raj pre reviznych lekarov . Po prve preto, ze akekolvek rozhodnutie urobili, poistovni sa nic nemohlo stat, pretoze za jej zavazky rucil stat. Sen kazdeho, hospodarit na ucet statu. Revizni lekari postupne cistili vykony a snazili sa ich ako tak davat do logickeho sledu a sucasne poistovne sutavne devalvovali bod. Takze sa vykony vyskrtavali, prehodnocovali, znehodnocovali a vsetci boli stastni. Nemocniciam to bolo fuk, pretoze aj za ich zavazky rucil stat. A statu to asi tiez bolo fuk, lebo dlh v systeme verejnych foinancii narastal otvorene – neuhradene faktury a odvody za viacej ako 50 miliard korun ale aj skryte – v technickej zaostalosti niektorych nemocnic, ktora sa zvacovala.Stat totizto prideloval peniaze na nakup pristrojov iba podla jedneho kluca – pravdepodobne kamaratsvo s ministrom. Este aj v tomto roku splacame poslednych 205 milionov za kamaradstaft predchodcov. Revizori teda mali raj na zemi, skrtali skrtali, nikoho to nebolelo. Bolo jedno ci bol pacient lieceny, prelieceny, vylieceny, volako sa to v tych vykonoch objavilo. Okrem ekonomickych dosledkov nastal este jeden. Mali sme akoze poistovne, ale nemali sme vychovanych tych Marvanov – pravych medicinskych vzdelanych a zdatnych reviznych lekarov. Nakoniec taka ekonomicka hovadina ako prospektivny rozpocet ich k tomu ani nenutil. Myslim, ze tento majsterstuck dnesneho kvazi generalneho sekretara na dlhe roky poskodil zaklady poistovnictva, moralku a etiku a hlavne zaviedol naprosto korupcny system, kedy ministerstvo prospektivne urcovalo, kto kolko dostane korun od poistovni v ktorom mesiaci. Co uz tam mali revizori robit ine ako vykapat. Mimochodom deficit verejnych fianncii SR pre rok 2005 je projikovany na 61 miliard – cely. Takze zdravotnici by ho boli skoro spokojne sami naplnili, Pokracovanie
- Musíte byť prihlásený, aby ste mohli odpovedať na túto tému.