Nedostatok reformy, neriešenie vnútorného riadenia nemocníc

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

Existuje pohlad zaby a pohlad orla. Ked je vela eskymakov a malo tulenov, tak tym nemyslim iba BB /ako klasicka bystrickeho nacionalizmu 😀 / Myslim tym celu siet poskytovatelov, aj takych, ktori dnes naozaj nevedia o kvalite nic. Zeliezovce, Svodnik /a pomalôy to pojde dalej/ Mzdy: pochadzam z klinickeho pracoviska, ktore samo o sebe nebolo klinikou. Ked som tam zacinal tak nas bolo 8 a 66 plno obsadenych posteli / nebola Uro v SI, TT, GA, BA 2 a BA 3 a este neviem kde/ mali sme v podstate pol kraja. Niekde som tu o tom uz pisal. Ked som tam koncil / 1990/ bolo 14 lekarov a 66 poloprazdnych posteli. Ked sme to odd rusili v roku 2004 bolo 16 lekarov a 40 prazdnych posteli. Moja matka je prvou slovenskou docentkou gynekologie. V roku 1962, ked prestali davat samotni gynekologovioa narkozu / eter/ ich tam bolo vsetkych, teda vcitane skolskych 11 na 111 posteli, pred likvidaciou budovy 52 na 106 posteli. Tieto cisla iba konstatujem. Ku mzdam. Pozrite si clanok v .tyzdni, o vzacnosti lekara od Petra Pazitneho. Myslim ze je aj na: http://www.hpi.sk.

Súhlasím, systém bol a ešte je personálne i lôžkami predimenzovaný. U nás pred 10 rokmi bolo 1560 postelí, 4000 zamestnancov. Dnes 136 lekárov a 600 sestier obhospodári 950 postelí, z toho 180 onko (200 zamestnancov) a 70 JIS(166 zamestnancov). To zákonite znamená prísnejšie indikácie hospitalizácií, s menšou priepustnosťou ľahkých a lacných pacientov a tým sú zvýšené finančné nároky pre hospitalizovaných. Robí to problémy so zmluvami, pretože ZP majú paušálny muster cien, vychádzajúci z priemerov Slovenska, ktorý znevýhodňuje tých, ktorí podstúpili racionálne zmeny.

Systém je nastavený antireformne, nepodporuje koncepčné zmeny, iba plošnú supresiu, ktorá učinkuje devastujúco. Nikdy nebol ovplyvňovaný lobizmom tak, ako je teraz. Štrajky nie sú riešením, signalizujú iba nefunkčnosť systému. MZ sa zbavilo povinností, ktoré nikto neprebral. ZP sú si vzájomne konkurenčné podniky, ktorá z nich je zodpovedná za usporiadanie siete? Každá z nich má iné rozvrstvenie poistencov, poisťovne iba „nakupujú“ v existujúcom systéme. Ako má vyzerať nemocnica, v ktorej každá poisťovňa má iné predstavy o jej usporiadaní a chce niečo iné?

Ponúkli sme non stop služby toxikológie pre 3 kraje, so zariadeniami sme sa dohodli, ale ZP to nezaujíma. A bez zaplatenia non stop služba sa nedá zabezpečiť, tak nebude.

Prevádzka JIS je ekonomicky a personálne veľmi náročná, v mnohých štátoch má osobitný rozpočet. Aby som ju mohla prevádzkovať, musím si sadnúť so všetkými poisťovňami a dohodnúť sa na bazálnom príjme, aby prevádzka prežila. Predložím im spektrum výkonov, kalkulácie nákladov a počty pacientov. Nech sa dohodnú, v akom objeme kto bude JIS financovať. Nemožme robiť JIS systémom – raz áno, raz nie a podľa toho budem personál a techniku raz mať a raz nie. Pokúsim sa o takéto stretnutie, som zvedavá, či sa uskutoční a aký bude výsledok. Paušálne ceny nechcú, individuálne faktúry vracajú, ale neodkladnú musíme robiť.

Najhoršie je, že všetky administratívne rozhodnutia sa bez bariér preberú zhora dole, zastavia sa u zdravotníkov – ktorí sú v priamom kontakte s pacientom, nesú zodpovednosť za riešenie. Zdravotník nemôže poslať preč nadlimitného, ani seknúť liečbu, pokial prevyšuje úhradu. Formulácia v cenovom opatrení – mimoriadne náročná, mimoriadne okolnosti, jediná alternatíva, tvorí z rutinnej ekonomicky náročnej ZS jedinečnú, neopakovateľnú, raritnú príhodu.

Ps – kto je tu žaba a kto orol? 👿 👿 👿

[Mata Harri]

@PelikanR wrote:

Všetci v podstate píšete podobným jazykom a podobne zmýšľate. Mám pocit, že nepremyslene preferujete trhový prvok v riadení podniku. Som jednoznačne presvedčený, že najdôležitejším prvkom sú zamestnanci- ako cesta rozvoja. Ak hodíte neplavca do vody, možno sa naučí plávať, asi to bude málo efektívne a môže to trvať veľmi dlho. Ukážte mu ako má plávať. Veľmi, veľmi dôležitým je práca z ľuďmi , personálny menežment. Naše zdravotníctvo je ohrozené personálnym nedostatkom ľudí z väčšej či menšej miery. Preto je potrebné zauvažovať nad tým , či vsadiť v nejakom projekte len na jedného človeka( princíp nahraditeľnosti), ďalej či by nemal sám zamestnávateľ vyvinúť enormné úsilie v ekonomickom vzdelávaní svojich zamestnancov . A to nie priamym či nepriamym tlakom cez efektivitu jednotl. odd. , ale rovno jednoduchým drilom, tréningami, školeniami . Manažér nesmie čakať na to , čo urobí zamestnanec , keď mu dá všetky podmienky,… len riskuje výsledok a stráca čas.. Ak chce výsledky, musí ho „dokopať“ do nich.

Veľmi správne postrehy. Celý divízny systém sa začal realizovať preto, aby sa zastavil deštruktívny proces parcelovania nemocnice a aby sa zmenili diametrálne odlišné kvality zdravotníckej a HTS zložky. Aby sa stabilizoval a podporil excelentný tím klinikov a paraklinikov, schopný dnes riešiť inde neriešiteľné stavy, aby dominantnou hodnotou v nemocnici nebol biznis, ale medicína.

V divíznom systéme je každá jednotka autonómna, čo je determinované funkčnou a profesionálnou jedinečnosťou, rovnocenným postavením. Neexistuje dominantnosť kategórií pracovísk, či pracovníkov, ale existujú dominantné programy celku. A tak ako je samozrejmé v medicíne, že každú novú diagnostickú, či liečebnú metódu musí personál si osvojiť a natrénovať, tak isto divízny systém prináša nové pravidlá. Pravideľne (v týždňových cykloch) točíme pracovné schôdze s primármi, vrchnými sestrami, case managerkami, atd, kde sa prakticky zaoberáme stanovenými okruhmi zmien. Zúčastňujú sa procesu, vychytávajú zvláštnosti, dolaďujú zámer do realizovateľnej podoby. Musia vedieť čo sa má danou zmenou dosiahnuť, nesmú sa báť neistoty, ináč to vyblokujú.

Najťažšou kapitolou je profesionalizácia HTS zložky. Nemožno očakávať profesionálnu aktivitu od zložiek, ktoré evidujú, faktúrujú, kalkulujú, zaobstarávajú niečo pre pracoviská LPS, na ktorých nikdy neboli a vlastne ani nevedia, o čo ide. Každá HTS zložka musí poznať „pracovisko i technológiu procesu LPS“, ktorý administratívne zabezpečuje a musí opustiť unudenú pasitivitu, začať používať ratio a samostatne tvoriť. To nie je problém neschopnosti ale výsledok dlhodobého ignoranstva dôležitosti profesionálnej zdatnosti ne zdravotníckych zložiek. Zo stravovacej prevádzky hlásili, že za 2 týždne zmizlo 300 nových tanierov. Fajn, a teraz skúste vymyslieť, ako sa dá tomu zabrániť. Takáto možnosť ich nenapadla.

A nakoniec alfou a omegou je kultúra medziľudských vzťahov, ktorej kvality nastavujú vedúci pracovníci. Je rozdiel, či do vedúcej funkcie je nominovaný človek s vybudovanou autoritou, alebo nominovaný človek, ktorý funkciou chce získať autoritu. Rešpekt sa získava postojmi a výkonmi, nie nariadeniami a príkazmi.

[Bohumil M.]

@PelikanR wrote:

Odpoveď Bohumil M. pre PelikanR

Dobré divizionálne riadenie nie je zamerané len na úroveň divízie, alebo stredísk, ale vyhodnocuje a pomáha riadiť aj menšie časti, ako sú skupiny pracovníkov ( skupina sestier), …) ba až na jednotlivcov (jednotliví lekári a iné významné individuality).
Máte pravdu, skutočné hodnoty a aj hodnoty v dosahovaní hospodárnosti NsP sú výsledkom pracovníkov tejto NsP. Pri ich výchove však treba im vysvetliť najprv kritérium podľa ktorého budú vyhodnocovaní. A potom im pomôcť v hľadaní metód a spôsobov (aspoň námetmi) ako dosahovať toto zlepšenie.

Položil ste veľmi zaujímavú otázku: prečo je dnes jednoduchšie zatvoriť starú nemocnicu a otvoriť novú ?

Nazdávame sa, že je to možné popísať v oblasti hospodárnosti nasledovne:
Väčšina pracovníkov nechce zmenu do náročnejšieho režimu, myslia si, že nie je tak zle, aby museli zanechať existujúci nehospodárny systém. Nechcú veriť, vidieť, že existujúci systém hospodárnosti ich NsP rúti do kolapsu. Zmenu odkladajú, až ozajstný kolaps nastane.
Ak sa otvára nová nemocnica, tak sú tí, ktorí sa tam dostanú pracovať ochotní a snaživí prijať nový aj podstatne náročnejší režim. Ktorí ho nechcú prijať, tak sa tam jednoducho nedostanú.

Na záver je len vážna otázka:
Musí sa manažment a pracovníci poučiť na svojich chybách?
Alebo: Komu nie je rady, tomu nie je pomoci.

Tento problém je najväčší problém zvýšenia hospodárnosti NsP na Slovensku. Máte pravdu, je to myslenie ľudí.
Tu by bolo treba práve poradiť ako „zobudiť“ manažment NsP, aby začali s účinnými zmenami skôr, ako keď je neskoro a kolaps ich NsP je už potom neodvrátiteľný.

[Bohumil M.]

@Rudolf Zajac wrote:

……… Ziadne riadenie nevyriesi najstarsi ekonomicky problem – vela eskymakov/ malo tulenov. Divozny system hospdarenia iba narovna tie najvacsie ekonomicke pokrivenia. Ale nijakom sposobom nezvysuje efektivitu, ani neznituje fixne nallady atd. Navyse sa celkom vazne stretava s odporom, preto ludia v zdraotnictve su stale vc znameni rovnostarstva a nie diferenciacie. A navyse moja skusenpost, prinajmensom 30 rocna. vzudy najciac kricia najslabsi zamestnanci.

Každý obyčajný, normálny systém riadenia vie vyriešiť Váš príklad, problém:
veľa eskymákov/málo tuleňov

Systém má minimálne tieto možnosti riadiacich zásahov, aby zabezpečil rovnováhu (dosiahnutie definovaného cieľa):
a) urobiť opatrenia na zvýšenie počtu tuleňov,
alebo
b) znížiť množstvo eskymákov (napr. ich presídlením do iných teritórií,
alebo
c) naučiť eskymákov spotrebovávať menej tuleňov.

Príroda, vr. spoločnosti zatiaľ vždy našla riešenie a tak riešenie vie nájsť aj „divizionálne riadenie“. Divizionálne vyhodnocovanie skutočnosti, nie je divizionálny systém riadenia, čo sa často mýli.

Je pravdou, že divizionálnym vyhodnocovaním môže iba zistiť, kde a koľko nákladov vzniká, ale sledovanie a vyhodnocovanie nemení výraznejšie hospodárnosť. Na to treba zaviesť, doriešiť ďalší krok, t.j. divizionálne riadenie, ktorého charakteristiky boli uvedené v odpovedi „Ekonómke P“ z 30.03. 2006

Do NsP treba nasadiť divizionálne riadenie, nielen divizionálne vyhodnocovanie. Vtedy sa dosiahne, že celá divízia (stredisko, alebo aj nižší útvar) sa začne chovať a vnútorne riadiť tak, ako by to bola samostatná súkromná klinika (alebo iná súkromná prax). V nej sa určite zvýši efektivita a ak je treba na dosiahnutie rovnováhy, tak sa znížia aj fixné náklady.
Máte pravdu a súhlasím, že v zdravotníctve sa ešte udržuje zvyk rovnostárstva a nie diferenciácie. Bez správneho oceňovania a diferenciácie však nie je pohyb k lepšiemu. Máte pravdu aj s tým krikom proti diferenciácii.

[Mata Harri]

@Bohumil M. wrote:

@PelikanR wrote:

Odpoveď Bohumil M. pre PelikanR

Dobré divizionálne riadenie nie je zamerané len na úroveň divízie, alebo stredísk, ale vyhodnocuje a pomáha riadiť aj menšie časti, ako sú skupiny pracovníkov ( skupina sestier), …) ba až na jednotlivcov (jednotliví lekári a iné významné individuality).
Máte pravdu, skutočné hodnoty a aj hodnoty v dosahovaní hospodárnosti NsP sú výsledkom pracovníkov tejto NsP. Pri ich výchove však treba im vysvetliť najprv kritérium podľa ktorého budú vyhodnocovaní. A potom im pomôcť v hľadaní metód a spôsobov (aspoň námetmi) ako dosahovať toto zlepšenie.

Zdravotnou starostlivosťou ovplyvňujeme životy ľudí, preto nie je cieľom diferencované hodnotenie výkonnosti (myslím tým kvantitu výkonov), cieľom je systemizácia pracovných miest, aby práca bola rovnomerne rozložená. Personál, ktorý nemá čo robiť, stráca na odbornej rutine (treba ho prepustiť), výkony upachteného “pseudo hypervýkonného” personálu sú menej kvalitné, so zvýšeným rizikom chybovosti.

U nás pol roka primari vedú jednoduchý pracovný výkaz oddelenia, ktorým dokumentujú úroveň organizácie práce na oddelení. Denne zaznamenávajú, kde majú doktorov – na ambulancii, na izbách, na operačkách, na urgente, na konzíliách. Mesačne sa vyhodnocuje počet odrobených izieb, ambulantných dní, operačných a anesteziologických výkonov, inštrumentálnych výkonov. Na porade s aim premietnu výsledky všetkých oddelení, tak sa môžu vzájomne porovnať. Ak na chirurgickom oddelení 1 lekár urobí 56 operačných výkonov a druhý 9, tak je otázkou, či toho druhého oddelenie potrebuje a tiež, ako primár organizuje prácu oddelenia. Zatiaľ sme vo faze štandardizácie algoritmov, tvorby nemocničných manuálov
@Bohumil M. wrote:

@PelikanR wrote:

Odpoveď Bohumil M. pre PelikanR

Na záver je len vážna otázka:
Musí sa manažment a pracovníci poučiť na svojich chybách?
Alebo: Komu nie je rady, tomu nie je pomoci.

Tento problém je najväčší problém zvýšenia hospodárnosti NsP na Slovensku. Máte pravdu, je to myslenie ľudí.
Tu by bolo treba práve poradiť ako „zobudiť“ manažment NsP, aby začali s účinnými zmenami skôr, ako keď je neskoro a kolaps ich NsP je už potom neodvrátiteľný.

V medicine nie je prípustné, aby oddelenie viedol človek bez potrebných odborných kvalít a skúseností, top management stale u nás je obsadzovaný politickou líniou amatérmi. Amatér sa nemôže poučiť z chýb, pretože ich nevie identifikovať. Administratívne nariadenia majú iba krátkodobý kozmetický efekt, systémové zmeny predstavujú koncepčnú prácu, ktorá je náročná na čas, trpezlivosť, dôslednosť.

[Bohumil M.]

Bohumil M. odpovedá R. Zajacovi

Kvitujem Vaše vyjadrenie uverejnené v Hospodárskych novinách zo dňa 4.4.2006:

– nemocnice by mali začať s tzv. divíznym hospodárením, kedy by vedúci oddelení, teda primári a vrchné sestry, sami prideľovali prostriedky určené na odmeňovanie zamestnancov. =D>

Ak sa uvedené „divízne hospodárenie“ dovedie do dôsledkov tak, akoby išlo skoro o samostatné súkromné kliniky, tak veľa z dnešných problémov by zaniklo.

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú fakticky jednotlivé oddelenia nemocníc. Tam sa rozhoduje o „technológií“ liečenia pacienta a tým aj o jej hospodárnosti. Preto až tam má byť posunutá zodpovednosť a právomoci súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Tam sa rozhoduje o efektívnosti oddelenia, o zárobkoch pracovníkov, tiež o tom, či dané oddelenie vo svojej oblasti znesie konkurenciu ( v kvalite i v nákladoch) s podobnými oddeleniami v iných NsP.
Vedenie nemocníc má hlavne koordinovať súčinnosť týchto hierarchických „divíznych útvarov“ a pomáhať im v ich prežití a rozvoji. Doterajší centralistický direktívny prístup k riadeniu nemocníc, ako vidieť vedie často k takmer neprekonateľným problémom.

[Mata Harri]

@Bohumil M. wrote:

Bohumil M. odpovedá R. Zajacovi

Kvitujem Vaše vyjadrenie uverejnené v Hospodárskych novinách zo dňa 4.4.2006:

– nemocnice by mali začať s tzv. divíznym hospodárením, kedy by vedúci oddelení, teda primári a vrchné sestry, sami prideľovali prostriedky určené na odmeňovanie zamestnancov. =D>

Ak sa uvedené „divízne hospodárenie“ dovedie do dôsledkov tak, akoby išlo skoro o samostatné súkromné kliniky, tak veľa z dnešných problémov by zaniklo.

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú fakticky jednotlivé oddelenia nemocníc. Tam sa rozhoduje o „technológií“ liečenia pacienta a tým aj o jej hospodárnosti. Preto až tam má byť posunutá zodpovednosť a právomoci súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Tam sa rozhoduje o efektívnosti oddelenia, o zárobkoch pracovníkov, tiež o tom, či dané oddelenie vo svojej oblasti znesie konkurenciu ( v kvalite i v nákladoch) s podobnými oddeleniami v iných NsP.
Vedenie nemocníc má hlavne koordinovať súčinnosť týchto hierarchických „divíznych útvarov“ a pomáhať im v ich prežití a rozvoji. Doterajší centralistický direktívny prístup k riadeniu nemocníc, ako vidieť vedie často k takmer neprekonateľným problémom.

Divízny systém ekonomického vyhodnocovania nemocnice nespočíva v tom, že primári a vrchné sestry budú sami prideľovať finančné prostriedky určené na odmeňovanie.
Chybové slovo je – určené na odmeňovanie. Určené sú iba pravidlá , povinnosti a zodpovednosť, štandardy a priority. Funkčný divízny systém ekonomického vyhodnocovania je efektívny vo veľkých nemocniciach, kde funkčnou ekonomickou jednotkou je oddelenie, ktorému sa žiadne peniaze neprideľujú, ale musí si ich zarobiť, a z nich uhradiť svoje výdavky. O prosperite rozhoduje celý tím – či bude žiť iba z úhrady za pacienta, alebo i z klinických štúdií, vzdelávacích aktivít, zo samoplatcov, z participácie na multidisciplinárnych projektoch napr. onkocentra, transplantačného centra atd, ktoré majú tiež ekonomický a organizačný charakter divízií. V reťazci, kde nepretržitú a komplexnú starostlivosť o pacienta zabezpečuje tím, rozdielna kvalita a výkonnosť jednotlivcov nie je žiadúca – jeden slabý článok v reťazci zmarí prácu všetkých. Guidelines a protokoly slúžia na odstránenie individuálnych rozdielov. Slabší musí odísť, vybrať si prácu, na ktorú má dispozície.

Rovnako iba konsenzus tímu vedie k skutočnému zníženiu nákladov /každý musí začať u seba).

Stále hovorím o štandardnom základe, ktorý sa premieta do základnej mzdy. Pohyblivá zložka tiež vychádza z pravidiel – osobného podielu na tvorbe zisku. Osobnosť – priťahujúca klientelu. Pažitného „vzácnosť“ (keď sä problémy s molekulami, volajú iba mňa 😀 😀 😀 ) atd. Pohyblivá zložka nemôže byť rozdeľovaná na základe subj. hodnotenia primára a vrchnej, ale musí mať transparentné pravidlá.

[Autor]

Príspevky