Výrobcovia liekov vítajú priaznivé trendy v ekonomike Slovenskej republiky, ktoré by mali vytvoriťpriestor na rast spotreby liekov. Minister zdravotníctva SR Rudolf Zajac nemieni ani za mak poľaviť z reštrikčných opatrení v liekovej politike. Dialóg oboch strán našiel priestor na nedávnom workshope Asociácie dodávateľov liekov a zdravotníckych pomôcok (ADL).
„Ak sa pozrieme na obdobie za posledný rok, prakticky prvýkrát v histórii sa podarilo nielen zastaviť rast nákladov na lieky, ale ich aj znížiť. Pokiaľ máme informácie, stalo sa tak jedine raz v Nemecku a na jeden rok,“ uviedol RNDr. Vladimír Devečka, CSc, člen Prezídia ADL a predseda sekcie výrobcov ADL, ktorý prezentoval pohľad farmaceutických firiem na vývoj na slovenskom trhu za posledné roky. „V roku 2004 sa historicky prvýkrát dosiahol pokles výdavkov zdravotných poisťovní na lieky – bol vo výške 4 %. Ak by sme brali do úvahy, že v roku 2004 došlo k dvom úpravám v oblasti DPH (daň z pridanej hodnoty) na lieky, potom by bol pokles spotreby, očistený od vplyvu DPH, v porovnaní s rokom 2003, až 9 %.“ Výrobcovia za dosiahnutým výsledkom vidia vplyv reformy a nepredpokladajú, že by mal byťnejakým trendom.
Prednášajúci ďalej v rámci analýzy vývoja spotreby po štvrťrokoch reagoval na tvrdenia niektorých médií, o ktorých sa diskutovalo aj v parlamente a v zdravotných poisťovniach, že v roku 2005 dochádza k údajne dramatickému nárastu spotreby liekov: „Spotreba za prvý kvartál roku 2005 sa po výraznom prepade po roku 2004 dostáva na úroveň spred dvoch rokov. Je prirodzené, že išlo o nárast oproti minulému roku, išlo o odrazenie zo dna. Prakticky na dva roky je trh stabilizovaný. Táto situácia nastala v čase, keď je Slovenská republika v spotrebe roka 2004 za Maďarskom a za Českom a v prvom kvartáli 2005 sa priblížila spotrebe v Poľsku. Je to ďalší signál, že situácia nie je v žiadnom prípade prestrelená ani v slovenských podmienkach. Neznamená to, že by bol vyčerpaný priestor na nejaké ďalšie racionálne opatrenia, zamerané, povedzme, na kvalitu preskripcie. Situácia však nie je taká dramatická, aby sa museli robiť nejaké nesystémové riešenia.“
Podpredseda ADL ďalej demonštroval (graf č. 4) rozdiely v štruktúre ceny hradených liekov, kde výrazne skresľuje náklady na lieky na Slovensku DPH. Zdravotné poisťovne v Slovenskej republike zaplatia pri tej istej cene lieku a pri rovnakom objeme marží až o 13 % viac ako v Českej republike. „Keď máme na vstupe stokorunový liek, tak na Slovensku stojí v koncových cenách 157 Sk, no v Maďarsku a v Poľsku stojí 128 až 129 Sk. To je ďalší faktor, ktorý hovorí, že keď sú nejaké náklady na hlavu na Slovensku, tak sa dá za ne zabezpečovať menej balení liekov v porovnaní s inými krajinami.“ Ako dodal prednášajúci na záver, na racionálny nárast spotreby liekov v budúcich rokoch sa črtajú vhodné ekonomické podmienky, o čom svedčia makroekonomické parametre a zahraničné hodnotenie ekonomiky Slovenska (graf. č. 5, tab.).
Minister Rudolf Zajac reagoval na problematiku výdavkov na lieky slovami: „Nechceme znižovať náklady na lieky. Bez problémov sú otvorené dvere a zvyšujeme náklady na lieky pri moderných molekulách, kde máme jasný dôkaz o ich medicínskom prínose. Zložitá situácia je v ústavnej starostlivosti, v onkologickej liečbe, kde medzi samotnými onkológmi je už diskusia o tom, či tretie rady liečiv a experimentálne lieky naozaj signifikantne predlžujú život poistencovi a zvyšujú komfort jeho života. Nechceme to administratívne obmedzovať, naliehame len na to, aby sme mali konečne urobené guideliny. Prvé onkologické a kardiologické guideliny, to znamená katalógy zoznamov výkonov, budú v publikovateľnej podobe hotové do konca roka.“
Indukovaná preskripcia
Podstatnú časť svojho vystúpenia venoval šéf rezortu indukovanej preskripcii: „To, čo dnes bezpečne vieme, je, že tichá ruka trhu začína pôsobiť v najmenej žiaducej oblasti – a to je indukovaná preskripcia. Znovu sa objavujú zvýšené počty jedného lieku v jednej lekárni v meste. Znamená, že lieky sa vydávajú priamo v ambulancii a potom sa v jednej lekárni zúčtujú recepty. Tam niekde je odpoveď na otázku, prečo chcú mať zdravotné poisťovne rýchlejší prístup ku kontrole receptov – čo sa na nich v ambulanciách píše. Kópia a chránený recept ktorý stojí pár halierov navyše, veľmi uľahčí život kontrolórov poisťovne. Revízni lekári si budú môcť za päť minút pozrieť, čo lekár predpísal za minulý mesiac – aké lieky, od ktorých firiem, v akých množstvách, akým pacientom. Nebudú musieť ako teraz hľadať po kartách v kartotékach, kam často ani nemajú prístup.“
Nebolo možné prehliadnuť, že problematika indukovaného predpisovania liekov sa stala – podľa toho, čo zaznelo na workshope – dominantným motívom liekovej politiky MZ SR v najbližšom období. Uveďme aspoňtri vyhlásenia ministra R. Zajaca:
„Indukovaná preskripcia je nežiaduci jav, ktorý je, samozrejme, všade na svete. Hovoríme s plnou vážnosťou, že tento jav chceme odstrániť.“
„Nepripustíme zvyšovanie nákladov z dôvodu počtu balení, teda pre indukovanú preskripciu, ani pre dodávanie vzoriek liekov do nemocníc.“
„Ani distributéri, ani lekárnici, ani pacienti nemôžu za indukovanú preskripciu. Tam sú iní hráči na ihrisku – firmy a lekári. Tam je najväčší problém. Ani etické oprávnenie, ani čarovné vzorce na úrovni originálu, nič nepomáha. Dobré slovo sa skončilo, pôjdeme do represie. Oznamujem to tu ešte skôr, ako to začneme robiť.“
Dilema kategorizácie
V rámci diskusnej časti workshopu sa dostali do popredia obzvlášť dve boľavé miesta súčasnej procedúry kategorizácie liekov – fixný doplatok a častosť vydávania nových kategorizácií (raz za štvrťrok). Medzi výrobcami sa objavil dohad, že ak sa podarilo rast spotreby tak rázne skrotiť, opatrenie ako fixný doplatok by sa už ani nemuselo udržať. Podľa MZ SR je však potrebné, aby sa zachovala kontrola nielen nad cenou lieku, ale aj nad počtom balení, ktoré sa spotrebúvajú. Cieľom je, aby výrobcovia nemenili podmienky na stanovenie výšky úhrady a doplatku pacientov v kategorizácii liekov, pretože by sa tak náklady na lieky zbytočne zvyšovali. „Jeden problém, ktorý doniesol fixný doplatok a ktorý treba poctivo priznať, je, že trh nebol pripravený na rýchle zmeny a lekári si naozaj ani neuvedomili, že ak budú pokračovať v preskripčných návykoch, ľudia budú finančne krvácať práve v tých prípadoch, kde fixný doplatok zabránil nežiaducim trendom,“ uviedol minister R. Zajac. „Samozrejme, rokoval som o tomto probléme a povedal som, že pre virtuálne výhody odstránenia fixného doplatku nie je tento krok možný a radšej ho politicky ustojíme.“
Zložitejšia je otázka termínov kategorizácie, pretože súvisí s procesom tvorby cien liekov. Súvislosti vysvetlil minister zdravotníctva: „To je ten problém, pre ktorý teraz trochu trpíme. Naozaj uvažujeme, že nebudeme meniť tak často kategorizáciu. Ak však používame reguláciu pomocou kategorizácie, tak každý nový cenový návrh musí byť kategorizovaný. A ten musí byť podľa európskych pravidiel do 90 dní. To znamená, že na jednej strane nechceme tak často kategorizovať, na druhej strane dostávame cenové návrhy priebežne, a tak potom každý cenový návrh musíme do 90 dní spracovať, čo ide len formou kategorizácie. Takže si pes trochu naháňa vlastný chvost. Môžeme kategorizovať len jeden liek, ale problém je, ak cenový návrh je ešte taký, že ide o 10 % v danej ATC skupine dole. Tam už musíme prekategorizovať všetko. A to je problém, na ktorý naši pacienti doplácajú, že ich lekári ani nestihnú nastaviť na jednu liečbu a hneď meníme doplatok pacienta na menej priateľskú cenu.Možno uvažovať o kategorizáciách raz za polroka, ale treba nájsť riešenie, ako sa budú púšťať nové ceny do 90 dní.“ MZ SR hľadá nejaké riešenie (možno predĺženie pozície víťaza cenového kola na viac ako tri mesiace), posudzuje frekvenciu kategorizácie z legislatívneho, odborného a z ekonomického aspektu, nechce však zvoliť reguláciu prijímania žiadostí výrobcov o kategorizáciu s cenovými návrhmi. „To nechceme urobiť, firmy môžu posielať žiadosti úplne priebežne. Takže je niečo za niečo, a tak si myslím, že budeme musieť spoločne pristúpiť k výchove lekárov, aby si uvedomili, ako dynamicky sa robí kategorizácia a cenová politika. Lekári budú musieť oveľa citlivejšie zabrať a súčasne omnoho viac pracovať s poisťovňami.“ Čo sa týka informovanosti o zmenách v úhradách a doplatkoch, MZ SR o nich informuje v predstihu lekársku spoločnosť a lekárnickú komoru. Na svojej webovej stránke uverejňuje každý mesiac cenové návrhy a konečnú verziu kategorizácie najmenej 15 dní pred nadobudnutím účinnosti. Menej sú však zorientovaní pacienti, čo by malo byť podľa slov ministra R. Zajaca výzvou pre lekárov: „Lekár obsluhuje približne 50 až 80 komerčných prípravkov. Je to široká paleta, ale mal by vedieť poradiť svojmu klientovi. A mal by vedieť vyplniť žiadosť pre zdravotnú poisťovňu, ak je presvedčený, že náhrada za liek s vyšším doplatkom by mohla pacienta poškodiť. Toto je v rukách lekárov a poisťovní, ale aj v rukách lekárnikov v súvislosti s generickou substitúciou.“
Iné témy
Debata na workshope sa ďalej zamerala na viaceré parciálne problémy v tvorbe cien a úhrad liekov a na obsah niektorých vyhlášok MZ SR. Spresňoval sa spôsob generickej substitúcie a generickej preskripcie, naniesla sa otázka personálneho posilnenia na Štátnom ústave pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) tak, aby sa stíhali príslušné termíny európskych procedúr registrácie liekov. Vyťaženosť pracovníkov na príslušnom oddelení ŠÚKL je taká, že v súčasnosti ho opúšťajú ďalší kvalifikovaní pracovníci. Predstaviteľ občianskeho združenia pacientov s celiakiou spontánne poďakoval ministerstvu zdravotníctva a liekovému reťazcu za to, že sa dietetické potraviny dostali do kategorizácie a následne do širokej distribučnej siete tisícky verejných lekární, čo zjednodušilo život mnohým pacientom.
Magda Žiaková
Zdravotnícke noviny 31/2005
