Polčas rozpadu

Január – marec 2000 – prospektívna idylka

Pokračovalo sa v prospektívnom rozpočte, ktorý bol objavený v rámci zavedenia krízového programu v roku 1999. Výsledkom bolo oddlžovanie zdravotných poisťovní na úkor poskytovateľov zdravotnej starostlivosti – najviac na úkor nemocníc a ich dodávateľov, na úkor lekární a aj súkromných lekárov. Dlh mesačne rástol o 400 až 600 miliónov korún. Riadenie nemocníc fakticky prebrali poisťovne, ktoré „prospektívnými prídelmi“ diktovali podmienky ich prevádzky. Ministerstvo sa zaoberalo určovaním „prídelu“, ktorý poisťovne nedodržiavali a tiež „koncepčnými vecami“: ich výsledkom bolo, že polikliniky „sa previedli“ späť z krajov pod ministerské riadenie. Transformačná rada na papieri „transformovala“ a minister si cez kapitalové transfery pridelil do svojej budúcej nemocnice desiatky miliónov korún. Lekárski odborári držali dohodu, že rok nebudú „vyskakovať“. Vlastne vládla idylka a nikoho z rezortu netrápilo, že naše zdravotníctvo upadá. Svetová zdravotnícka organizácia ho vo svojom hodnotení zaradila až za Albánsko.

Apríl – jún 2000 – oddlžovanie, prezidentova choroba a mzda strážneho psa

Prvé sa vzbúrili lekárne a pohrozili zastavením výdaja liekov na recepty. Vyzeralo to tak, že pacienti budú musieť za lieky zaplatiť priamo v lekárni a potom si pôjdu dať peniaze preplatiť do poisťovní. Vtedy si aj vláda uvedomila „ politické“ nebezpečenstvo a potvrdila decembrové uznesenie parlamentu o oddlžení zdravotníctva prostriedkami z privatizácie. Vynorili sa však dva vážne problémy.

Prvým bola potreba určiť výšku dlhu. 220 ministerských úradníkov na tretí pokus dokázalo určiť ako-tak len výšku dlhu zdravotných poisťovní voči zdravotníkom.

Ministerské výpočty boli zaujímavé. Ani v treťom stanovení výšky dlhu neboli úradníci schopní rozlišovať subjekty dlhového reťazca ( platitelia poistného, poisťovne, poskytovatelia a dodávatelia tovarov a služieb poskytovateľom). Ministerstvo pracovalo s presnosťou plus mínus 5 miliárd korún napríklad v otázke výnosov a nákladov poisťovní (situáciu sme podrobne komentovali v DOFO 26/2000).

Každý subjekt, ktorý žiada peniaze, musí preukázať, ako hospodári. Je dávno známe, a dokonca aj u nás zavedené, že pred pridelením peňazí sa musí vykonať nezávislý účtovný audit. Ak ide o inštitúcie, ktoré hospodária s prostriedkami občanov, ktorí ich musia zo zákona odvádzať a ak na ich oddlženie štát hodlá použiť neopakovateľné prostriedky z privatizácie Slovenských telekomunikácii, potom brániť výkonu nezávislého účtovného auditu zdravotných poisťovní je neobhájiteľné. Tak ako predchádzajúci minister, ani nový minister však dodnes neprejavil vôľu umožniť nezávislú kontrolu narábania s verejnými financiami. Dokonca bol schopný znásilniť výklad paragrafov, aby auditu zabránil.

Členovia Lekárskeho odborového zväzu sa obrátili listom na predsedu Európskej komisie Romana Prodiho. Žiadali o pomoc pri riešení platovej situácie zdravotníkov v štátnych zariadeniach. Mimo iné uviedli, že ich hodinová mzda je nižšia ako „hodinová mzda strážneho psa“. V televíznej diskusii, venovanej tejto problematike, tvrdil personalista ministerstva zdravotníctva, že priemerný príjem lekárov je 19 600 Sk mesačne. Zabudol povedať, že ide o súčet tarifnej mzdy a príplatkov za nočné služby a prácu v sobotu a nedeľu. Ak by nemuseli lekári slúžiť pohotovostné služby, mohli by napríklad vykladať zemiaky – a potom by ministerský „kádrovak“ nemohol používať boľševické triky.

Predseda parlamentného klubu SDK Roman Kováč uvažoval neoficiálne o povolaní všetkých lekárov na manévre v prípade ich štrajku. Oficiálne navrhol, aby sa úplatky od pacientov platili nemocniciam, ktorá ich prerozdelí lekárom. Pomaly sa chystalo jedenáste výročie Novembra.

Prezidentovi republiky sa v júni „zahustili vnútorné šťavy“, čo ho nakoniec takmer stálo život. Jeho choroba obnažila slabú schopnosť nášho zdravotníctva postarať sa o pacienta. Ľudia sa vyľakali myšlienky, ako asi vyzerá liečba bežného občana, keď sa zdravotníctvo nevie riadne postarať o prvého muža štátu. Ku cti takmer všetkým politickým stranám slúži, že politicky nezneužívali chorobu prezidenta. Ku cti novinárov slúži, že výrazne pomohli zachrániť prezidentovi život. K čomu slúžil výrok ministra zdravotníctva o „excelentnom výkone“, nevie nikto. Na obhajobu zdravotníkov treba povedať, že robili, čo mohli. Skôr neboli pripravení na tento typ pacienta než na pomerne bežnú diagnózu. Nemožno zabúdať, že prezident nepatrí pre svoju povahu a dvojplatničkovské šarády k ideálnym pacientom. Či dohra v Insbrucku bola, alebo nebola potrebná, dnes nie je podstatné. Podstatné je, že prezident prežil.

Prvý polrok minulého roka sa skončil abdikáciou ministra Šagáta. A skončil sa aj čas, keď bola ešte možnosť zdravotníctvo stavať na nohy.

Júl–september 2000 – slová, slová, slová

Novým ministrom zdravotníctva sa stal Roman Kováč. Človek veľmi skúsený v ponovembrových politických kombináciách. Dobrý a presvedčivý rečník, schopný obhajovať akúkoľvek myšlienku – niekedy aj v prípade, že myšlienka chýba. Ešte pred svojím menovaním prehlásil, že ak by bol ministrom zdravotníctva, bude pokračovať v intenciách svojho predchodcu. Napriek tomuto vyhláseniu bol začiatkom júla menovaný za ministra zdravotníctva. Jeho DÚ bola už v terminálnom štádiu svojho politického exitu.

Dobrou tradíciou býva dať novému ministrovi 100 dní, aby preukázal svoje programové ciele. Lekársky odborový zväz, vychádzajúc z teórie, že nový minister vzhľadom na svoje pôsobenie v parlamente je spoluzodpovedný za stav zdravotníctva, nehodlal dať ministrovi túto lehotu. Roman Kováč zvolil taktiku rýchlych a pomerne razantných vyjadrení o spôsoboch, ako dosiahnuť zmenu. Najprv navrhol vytvoriť verejnoprospešné neziskové nemocnice. Malo ísť o zmenu formy riadenia štátnych nemocníc, v ktorej sa výraznejšie prejaví správna rada nemocnice, zložená z viacerých subjektov. Pod neziskovosťou sa rozumie fakt, že prípadný zisk bude investovaný znova do zdravotníctva. Perestrojkovosť celej myšlienky sa však prejavila v tom, že sa nemalo zmeniť vlastníctvo týchto nemocníc. Z ekonomického hľadiska išlo skôr o premaľovávanie firemnej tabule ako o výraznú zmenu. Platí, že pre ekonomické správanie sa subjektov je rozhodujúca vlastnícka podstata, nie firemný názov, a vidina dosiahnutia zisku, a nie nezisku.

Inokedy minister kritizoval spôsob úhrady primárnej sféry formou kapitácie, dokonca sa miestami kriticky vyjadroval o tézach uvedených v prijatom transformačnom programe.

Potom našiel ďalší všeliek – zavedenie čipových kariet všetkým pacientom. Na týchto kartách sa mali uvádzať všetky podstatné informácie týkajúce sa pacienta, dokonca aj spotreba liekov. Cena zavedenia systému čipov mala byť 700 miliónov korún pre celé Slovensko. Znalci informačných systémov vedia, koľko stoja terminály, programy, zabezpečenie systémov. Za 700 miliónov by sa dali kúpiť skôr čípky než čipy.

Ak sa aj minister prepracoval konečne k našej myšlienke, že treba viesť účet občanovi, na ktorom by sa evidovali úhrady do zdravotnej poisťovne a spotreba prostriedkov na liečenie, nezabudol obviniť zamestnávateľov, že to nejde pre to, lebo odvádzajú za zdravotné poistenie prostriedky „en bloc“. Ako keby nevedel, ako bývalý podpredseda vlád z éry HZDS, že napríklad Národný úrad práce inkasuje od zamestnávateľa konkrétnu sumu za každého zamestnanca a že treba len zväčšiť existujúci softvér. Vedenie účtu občana je mimoriadne dôležitá vec, bez ktorej ťažko možno urobiť čokoľvek racionálne v správe 50 miliárd verejných financií. Tieto účty, hoc aj v primitívnej forme, sa mali už dávno viesť.

V polovici septembra nastúpili lekárski odborári zo štátnych nemocníc do „ostrej“ hladovky pred parlamentom. Ubytovali sa v poľnom stane a v pomerne príjemnom počasí vyslovili svoje požiadavky. Žiadali 45-percentné zvýšenie tarifnej mzdy, zavedenie lepšieho financovania zdravotníctva. Celkom prekvapivo žiadali aj reálnu reformu zdravotníctva. Ministrova taktika, vedená prednovembrovými zásadami vyjednávania, bola najprv miesto rokovania šíriť informácie o dvestotisícových príjmoch lekárov štátnych nemocníc. Keď bol nakoniec prinútený rokovať, zvolil taktiku rokovania za zatvorenými dverami. Odborárov zahlcoval číslami, teóriami, koncepciami a antikoncepciami. Nakoniec parlamentný výbor pre zdravotníctvo zasiahol a dosiahol prerušenie hladovky s tým, že ministerstvo vypracuje správu o stave zdravotníctva. V tejto atmosfére sa blížil posledný štvrťrok.

Vláda odovzdala štátny rozpočet do parlamentu.

Október – december 2000 – vizionári a vari reformy?

Štátnemu rozpočtu sme venovali v DOFO 47/2000 veľký priestor. Nakoniec jedinou, ale výraznou zmenou, ktorú poslanci presadili, je plošné zvýšenie tarifných platov zdravotníkov v štátnych zariadeniach o cca 28 percent, čo bude stáť zhruba 3,4 miliárd korún na tarifných mzdách a ešte minimálne 30 percent navrch za príplatky. Tento krok je potiaľ správny, že zdravotníci nemali valorizované mzdy od roku 1997. Lenže zdravotnícky rozpočet aj bez tohto zvýšenia už vopred naprogramoval ďalší rast dlhu. Znova hladujúci lekári pred parlamentom tak zaznamenali úspech – deficit bude naďalej narastať o 5 a viac miliárd ročne. Na zvýšené mzdy „padnú“ zvýšené odvody do zdravotných poisťovní od zamestnancov a od štátu.

Záver roka ukončilo ministerstvo v grandióznom štýle, keď predstavilo svoju 75-stranovú „víziu“ a „reformné“ opatrenia. Proreformnú náladu na ministerstve vystihuje najlepšie posledná veta vízie, ktorú citujeme: „Transformovaný systém musí vychádzať z tých častí jestvujúceho systému, ktoré k dosahovaniu optimálnych podmienok vedú aj v súčasnosti.“ Dešifrované do normálnej reči to znamená, že súčasný systém stačí len trochu „vypucovať“ a potom už len dožiť volebné obdobie.

Ako základný náter ministerstvo navrhuje transformáciu štátnych zdravotníckych zariadení na neziskové organizácie poskytujúce všeobecne prospešné služby. Celý koncept už v zárodku zabíja dva základné ekonomické princípy, smerujúce ku kvalitnejším službám: výkon reálnych vlastníckych práv a dosahovanie zisku.

Krycím náterom je aj desaťročný evergreen o redukcii lôžkového fondu. Kľúčovým problémom v skutočnosti nie je počet lôžok, ale výška fixných nákladov nemocníc. Riešenie sa tak podobá úsiliu znížiť náklady na prevádzku električky tak, že sa z nej vytrhajú sedadlá. Namiesto toho, aby zastavili jej činnosť, alebo ju vymenili za úspornejšiu.

Celá kamufláž reformy sa končí deklaráciou decentralizácie, pod ktorou si ministerstvo nepredstavuje presun kompetencií, financií a vlastníctva na regióny a obce, ale len decentralizáciu štátnych úradníkov do zdravotníckych zariadení. Navyše, ministerstvo chce aj naďalej centrálne rozhodovať o štruktúre a počte poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Pod krycími nátermi sa niekde skrývajú aj svetlé záblesky. Napríklad zavedenie len jednej zdravotnej poisťovne na výkon povinného zdravotného poistenia či na vznik osobných účtov. Nepodporujú ich však nevyhnutné kroky, ako je definovanie zákonného štandardu a nároku.

Príčinou absencie jasnej vízie je okrem iného zložitá vnútorná situácia na ministerstve. Jedna skupina bojuje za zachovanie súčasných, takmer neobmedzených kompetencií. Druhá, výrazne menšia, sa usiluje do zdravotníctva presadiť niektoré reformné prvky. Vo vízií ministerstva tak často dochádza k nebezpečnému prelínaniu dvoch nezlučiteľných konceptov. Ani jedna skupina nie je však schopná vyvarovať sa zásadných chýb, ktorým zdravotnícki vizionári vždy podľahnú:

1. Posudzovanie dosahov určitých opatrení oddelene na vybranú skupinu, ktorá je momentálne v „kurze“, bez zohľadnenia dosahu na všetky skupiny systému.

2. Uprednostňovanie krátkodobých, politicky lukratívnych riešení, pred dlhodobými ozdravnými riešeniami.

Zdá sa, že slovenské zdravotníctvo nečaká tento rok naďalej nič dobré. Neschopnosť ministerstva čo i len „na papieri“ pripraviť reálnu reformu zdravotníctva bude stáť daňových poplatníkov ďalšie zbytočne vynaložené miliardy.

Snaha o reformu verejnej správy bude na rozdiel od iných sektorov, kde reforme bránia migašovci, v zdravotníctve skôr blokovaná neschopnosťou a úsilím konzervovať existujúci stav ministerstva. A tu nepomôžu nijaké zlatoúste materiály.

Čas vykonať reformy v zdravotníctve je definitívne premeškaný. Vláde naďalej pripadne iba úloha hasiča neschopnosti ministerstva zdravotníctva. Zbytok času by ešte bolo možné využiť aspoň na prípravu reformy, ale to by vláda musela poveriť funkciou ministra zdravotníctva reformného ekonóma, a nie prelietavého gynekológa.

Polčas rozpadu už totiž dávno nastal.

Rudolf Zajac (1951) je lekár a manažér,

Peter Pažitný (1977) je analytik MESA 10.