Systém alebo sisťéma?

V našom zdravotníctve stále neplatia jasné pravidlá hry

Jeffrey Sachs, ekonóm svetového mena, opísal problémy ekonomík v postsocialistických krajinách. Konštatoval, že návodov, ako urobiť kapitalizmu socializmus sú tisíce. Myslel tým Marxove, Leninove či Stalinove spisy. Ale spraviť zo socialistickej ekonomiky fungujúcu trhovú ekonomiku je podobný problém ako prerobiť rybaciu polievku na akvárium so živými rybami. Doplňme Sachsovo tvrdenie: …a premeniť socialistické zdravotníctvo na fungujúci systém, je čosi, ako urobiť z rybacej polievky, uvarenej navyše z pokazenej ryby, luxusné akvárium.

Slovo systém je dobre známe. V zásade ide o súbor funkcii vo vzájomnej väzbe. Systém funguje tým lepšie, čím presnejšie sú jeho jednotlivé časti navzájom zosúladené. Dobrý systém sa ťažko vytvára v ekonomike, a takmer nemožné je zaviesť ho v odvetviach na ekonomike závislých, ako je aj zdravotníctvo.

Pre sisťému platí všetko to isté ako pre systém, iba s jednou výnimkou. V sisťéme (slovenský prepis ruského slova systém) nič alebo takmer nič nefunguje. Typické pre sisťému sú výnimky z pravidiel. A ak je tých výnimiek priveľa, sisťéma postupne svojho tvorcu zničí.

Ak chceme do nášho zdravotníctva zaviesť namiesto sisťémy systém, musíme pružne reagovať na chyby a omyly, ktoré nevyhnutne vznikajú pri riešení tejto zložitej úlohy. Musíme kriticky analyzovať všetky tri okruhy potrebné pre poskytovanie zdravotníckych služieb: financovanie, sieť poskytovateľov a rolu pacienta.

Financovanie

V civilizovanom svete, do ktorého sa chce Slovensko dostať, existuje viacero systémov financovania zdravotníctva: poisťovací, daňový, liberálny.

Poisťovací systém, typický napríklad pre Nemecko, je systém povinného poistenia každého občana bez výnimky. Podieľajú sa na ňom zamestnávatelia, zamestnanci a štát. Štát zo spoločnej kasy štátneho rozpočtu prispieva poisťovniam za deti, študentov, vojakov, penzistov a nezamestnaných. Avšak aj zamestnanci a zamestnávatelia platia určité percento. Z takto nazhromaždených prostriedkov sa platí poskytovateľom zdravotníckej starostlivosti, teda nemocniciam, poliklinikám a lekárom. Pacient má slobodnú voľbu koho, kedy a kde navštívi a sám je zdrojom slušnej obživy lekárov a sestier v teréne. Podľa toho sa zdravotnícky personál aj správa k pacientom. Lieky sú preplácané podľa stanoveného kľúča, ale pacient si na lieky aj pripláca. Tento systém je neoddeliteľne spojený so systémom pripoistenia a doplnkového poistenia, ktoré slúžia k poskytnutiu väčšieho komfortu pacientovi, lepšieho príspevku poisťovne na zuby, okuliare, drahé lieky, kúpele, sanatória, súkromné kliniky atď. Výhodou tohto systému je, že v ekonomicky bohatých krajinách ako Nemecko poskytuje zdravotníctvo pacientovi slušný komfort: lieky sú dostupné, úslužných lekárov je nadbytok, nemocnice sú perfektne vybavené. Nie je veľký rozdiel medzi službami poskytovanými na vidieku a v mestách. Nevýhodou tohto systému je jeho nákladnosť a ľahká zneužiteľnosť pacientmi aj lekármi. Ide o systém postavený na výkonovej báze a v našej terminológii: s otvoreným koncom.

Daňový systém je systém povinných odvodov do centrálnych zdrojov. Tieto odvody majú charakter dane. Zozbierané finančné prostriedky sa potom prerozdeľujú podľa určitého kľúča, spravidla na hlavu, na lôžko, na počet dní atď. Systém je jednoduchší, lacnejší, ale viac centralistický. Núti poskytovateľov racionálnejšie hospodáriť. Napríklad vo veľkej Británii, kde sa tento spôsob už dlho používa, pacienti čakajú na lôžko v nemocnici aj vyše mesiaca. Tento systém rozpočtovania je tzv. uzavretým koncom.

Liberálny systém bol typický pre USA. Záležalo iba na pacientovi, či sa poistí, alebo či bude za ošetrenie platiť cash, teda „na drevo“. Tento systém negarantuje zdravotnícku starostlivosť každému občanovi. Prirodzene, je tu rozvinuté súkromné zdravotné poisťovníctvo, dokonca súkromní poskytovatelia sú v prevahe. Významnú rolu však hrajú darcovia, sponzori a nadácie. Tento systém je už prekonaný a celá reforma Billa Clintona spočíva v úsilí garantovať pacientovi právo na ošetrenie aj v prípade, že je vo finančnej núdzi.

Sisťema funguje

Na Slovensku sme sa okolo roku 1993 rozhodli, že budeme zdravotníctvo financovať cez poisťovne. Ako medzistupeň vznikla Národná poisťovňa a v roku 1994 sme zaviedli systém zdravotných poisťovní. Najprv ich bolo trinásť a všetky okrem jednej ponúkali rôzne tzv. nadštandardy. Skoro sa však ukázalo, že poisťovne nemôžu vybrať dostatok zdrojov potrebných na krytie zvýšeného finančného nároku, ktoré poskytovatelia potrebovali. Navyše poskytovatelia museli odvádzať za svojich zamestnancov verejné fondy vo výške 38 percent vyplatených miezd. A štát, ten sa veľmi rýchlo zbavil zodpovednosti za svojich poistencov. Prestal primerane platiť. Tak sa stalo, že dlh neuveriteľne narástol. V súčasnosti platitelia dlhujú poisťovniam, poisťovne nemocniciam, štát všetkým, ale v podstate celý tento spolok dlhuje pacientom. Zatiaľ tento systém nefunguje, a tak sme začali používať sisťému.

Hneď, ako sa ukázalo, že kvantifikovaný, výkonový systém nefunguje, začali sme problém riešiť. Systematický krok je regulárna analýza problému a korekcia zistenej chyby. To sa aj spočiatku skúšalo a začal sa preceňovať bod. Došlo k postupnej devalvácii bodu, ktorý mal kryť výkon. Bolo len otázkou času, kedy sisťéma vyvolá ďalší sisťémový krok – došlo k prvému takzvanému oddlženiu poskytovateľov. Zo štátneho rozpočtu. Prestali sme kvantifikovať výkony poskytovateľov lôžok, teda nemocníc a prešli sme na starý dobrý spôsob platenia podľa poskytnutých tzv. človekodní. Začalo sa teda platiť za posteľ obsadenú pacientom. Aj laikovi je jasné, že na tento sisťémový krok reagovali nemocnice iným, ešte sisťémovejším a umelo držali pacientov na lôžkach. Pritom ambulantné zložky veselo kvantifikovali, bodovali, až sme nakoniec bod vyhlásili za chirému.

Uvediem napríklad: Časť pracovníkov podniku platíme hodinovou mzdou, pritom majú neobmedzený pracovný čas, aj 27 hodín denne. Je to hlúposť? Nie, presne to boli naše nemocnice a človekodni. Druhá časť pracovníkov pracuje v úkolovej mzde. Logika úkolovej mzdy je v tom, že čím viac urobím, tým viac dostanem. Sisťéma však k tomu pridá malú zmenu v tom zmysle, že sa robí v úkole, ale len do istej výšky mzdy. Ďalej sa už robí bez mzdy, zadarmo. A robiť musíte, lebo vás k tomu zákon zaväzuje a ak neuposlúchnete, môže vás zbaviť oprávnenia pracovať. Tak to funguje v ambulantnej praxi.

Sisťéma naďalej produkovala rôzne modifikácie, až priniesla dlh zdravotníctva vo výške 17 miliárd, vnútorný dlh vo výške desiatok miliárd a rozvrat vzťahov medzi subjektami zainteresovanými na fungovaní zdravotníctva.

Zabetónovanie sisťémy

Po zmene na jeseň 1998 sme všetci čakali, čo bude. Prišiel krízový program. Zdravotnícka verejnosť, ale aj laici pochopili, že v tej kríze sú asi poisťovne. Nemocnice mali zákaz produkovať výkony, okrem ošetrovania akútnych prípadov, aby znížili náklady. Pravdaže, náklady voči poisťovniam. Použime jednoduchý príklad: Podnik má zmluvu s odberateľom. Podľa tejto zmluvy riadne vyrába, ale odberateľ náhla a bez dohody prestane odoberať zmluvou dohodnutý produkt. Nie preto, že produkt je nekvalitný, ale preto, že nemá dosť peňazí. Výrobný podnik ledva prežíva, a vtom príde zákaz výroby. Mzdy, energie všetko musí platiť na 100 percent, inkasuje však len 60 percent. V normálnych pomeroch je jasné, že problém je v solventnosti odberateľa. U nás však sisťéma nariadila výrobcovi platiť svoje konštantné náklady pri plnom stave zamestnancov, výrazne znížiť produkciu a bez sankcie voči odberateľovi ho týmto chrániť. Výrobcom boli nemocnice a odberateľom poisťovne.

Poisťovne majú slúžiť ako jeden zo spôsobov možného financovania. Náš krízový program zdravotníctva však riešil poisťovne. Nová moc však sľubovala zmenu, a tak vznikla transformačná rada. Čakali sme, že prvým jej krokom bude analýza problému, odhalenie príčiny, urýchlené razantné riešenie, stabilizácia pomerov a rozvoj. Žiaľ, transformačný program skôr zabetónoval sisťému v jej pozíciách. Cudne sa vyhol problémom poisťovní. Hlavnú vinu na neblahom stave prisúdil minulej vláde a poskytovateľom. Výsledok je fantastický. Prešli sme na tzv. prospektívny rozpočet. Prospekcia je cudzie slovo, týka sa geológie, ale súčasne je to niečo ak plánovanie. Ide v podstate o to, že nemocnice majú pridelené prostriedky na svoju prevádzku. Teda nie podľa svojich výkonov, ale celkom normálny prídelový systém. Ministerstvo každý mesiac stanoví výšku prídelu a podľa toho vyplácajú poisťovne.

Podľa odhadu odborníkov potrebujú všetky slovenské nemocnice mesačne približne 1,8 miliardy korún. Dostávajú zhruba 1,2, maximálne 1,3 miliardy. Sisťéma vyžaduje, aby nemocnice odovzdali výkazy šiestim poisťovniam na šiestich rôznych tlačivách. Pritom nikoho netrápi, že poisťovne sú údajne verejnoprávne a že vyzbierané peniaze od občanov a zamestnávateľov sú na pokyn ministerstva zdravotníctva prideľované nemocniciam. Mesačná výroba úplne nezmyselných výkazov a bodov stojí nemocnice nemalé peniaze.

Aj v ambulanciách našla sisťéma úrodnú pôdu. Odštátnili sme primárne sféru, teda bývalých obvodných lekárov, detských a dorastových lekárov. Nie sú privátni, nie sú štátni. Aby sme nemuseli obmedzovať body, sú platení takzvanou kapitáciou od hlavy. Koľko obyvateľov patrí do ich rajónu, toľko príspevkov dostanú za každého obyvateľa. Nezávisle na tom, či pracujú, alebo nepracujú. Odštátnení boli preto, aby sa museli živiť sami, teda aby lepší lekár urobil viac a mal viac, aby horší lekár mal menej pacientov, a teda menej peňazí. Kapitácia je však ten najlepší spôsob, ako stratiť posledný zvyšok motivácie lekára a ako vyhnať pacienta z ambulancie. Napriek tomuto nezmyslu drvivá väčšina našich neštátnych lekárov pracuje vzorne a nezištne. To je krásny príklad toho, že svoje povolanie berú ako poslanie slúžiť ľuďom.

V privátnych odborných ambulanciách sa tiež veselo boduje. Bol však stanovený limit bodov, ktorý sa prepláca. Ak máš pacientov viac, si pracovitejší, výkonnejší, sisťéma ťa rýchlo presvedčí, že základné atribúty voľnej súťaže tu nemajú miesto.

V obchodnom vzťahu by mali platiť jasné pravidlá hry. Celé zdravotníctvo má dlhy. Spotrebuje totiž viac peňazí, ako dostáva. Systémové by bolo analyzovať príčiny a navrhnúť riešenie, aby to tak nebolo. My sme sa však normálnemu riešeniu vyhli. Prijali sme radšej zákon dokonca v skrátenom legislatívnom konaní – o vylúčení exekúcie ako poslednej možnosti veriteľa dostať späť peniaze za neuhradený tovar.

Vonkajší dlh je asi 17 miliárd korún. V celkovom rozpočte zdravotníctvo v roku 1999 disponuje asi 46 miliardami korún. Polovica ide na mzdy a polovica, teda 23 miliárd, je na nákupy tovarov a služieb. Z toho vyplýva, že dodávatelia financujú približne 7-mesačnú spotrebu zdravotníctva. Lekárne a očné optiky dostanú za svoje faktúry financie asi po piatich, najviac šiestich mesiacoch. Naopak, dodávatelia do nemocníc nemajú svoje faktúry často uhradené po vyše poldruha roku.

Predstavte si, že odoberáte rožky od pekára. Zákon a aj dobré mravy kážu platiť. Zákazník neplatí, navyše zákon upravíte tak, že sa pekár v podstate nemôže k svojim peniazom ani dostať. Odkážete ho na súdne konanie, ktoré bude trvať nekonečne dlho a potom na takzvaný výkon rozhodnutia súdom. Ale pozor, aj tu sú výnimky z pravidiel. Nemocnice podľa poslednej novely 72/99 majú charakter inštitúcií, ktoré spravujú štátny majetok, sú to teda akési verejnoprospešné štátne podniky. Tieto by podľa dodnes platného zákona mali mať iba jeden bankový účet. Z tohto účtu však iný zákon odkazuje realizovať súdny výkon rozhodnutia o zaplatení. Ako však urobíte výkon rozhodnutia, keď nemocnice majú aspoň štyri-päť účtov (okrem investičného účtu a účtu na príspevky od sponzorov)?

Sisťéma sa bude šarapatiť

Podľa návrhu štátneho rozpočtu bude štát naďalej platiť 283 korún za svojich poistencov. Keďže nezamestnanosť stúpa, každý jeden nezamestnaný znamená minimálne o 200 Sk menej mesačne. Ak potom namiesto 15 percent nezamestnaných v roku 1998, keď bola stanovená čiastka 283 korún za nezamestnanú osobu, bude v roku 2000 asi 20 percent nezamestnaných, štát zaplatí rádovo v miliardách korún menej, ako by mal. Prečo štát platí málo, je jasné. Musí živiť početný aparát a rád dáva z nášho dotácie do rôznych nezmyselných fondov. Ale aj samotní zdravotníci na ministerstve to dobre prešpekulovali.

Prostredníctvom tzv. kapitol rozpočtu rezortu sa rozhodli financovať – vo výške 1,3 miliardy korún – dostavbu nemocníc. Celý rok sme počúvali, ako treba znižovať počet lôžok, aby sme potom investovali – do dostavby nemocníc. Najmä v Bratislave ide o rôzne lobistické záujmy.

Aby sisťéma prežila, navrhovaná novela Liečebného poriadku by mala zobrať parlamentu kompetencie zaraďovať rôznymi vyhláškami a nariadeniami lieky do rôznych kategórii podľa miery ich preplácania. Túto kompetenciu by malo dostať ministerstvo zdravotníctva.

Systém financovania

Prvoradou úlohou, ešte predtým ako budeme žiadať vyššie financie, je posúdiť spôsob ich získavania. Vzhľadom na stav verejných aj štátnych financií nemožno očakávať skorý nárast zdrojov. Pravdepodobne bude musieť zdravotníctvo hospodáriť len s tým, čo malo doteraz. Doterajší systém poisťovní zjavne nefunguje. Na naše pomery je extrémne drahý, a vlastne sa tu v pravom zmysle slova nedá ani používať. Bude treba prejsť dočasne na kombinovaný systém, ktorý bude skôr systémom zdaňovacím ako kvantifikačným poisťovacím. Nie sú známe nijaké závažné argumenty pre existenciu šiestich poisťovní, ktoré sa ničím nelíšia, iba ak výškou dlhu. Zozbierané peniaze sú zbytočne rozptýlené v systéme pobočiek. Tie peniaze, ktoré poisťovne v minulosti prešustrovali, sú už tak či tak stratené. Udržiavať ich pri živote dramaticky zvyšuje náklady na ich prevádzku. Nezanedbateľnou položkou sú náklady poskytovateľov na výkazníctvo pre poisťovne. Jedna nemocnica s 500 lôžkami musí vynaložiť okolo päť miliónov, aby vyplňovala človekodni a body za ambulancie. Ak toto funguje už päť rokov, tak ide o cenu špičkového prístroja CT alebo operačnú kompletu.

Za systematický krok možno považovať redukciu poisťovní na jednu. Treba zvážiť, či poisťovňa má peniaze len vyberať, alebo aj prerozdeľovať. To je základná otázka. Doterajší prerozdeľovací proces poisťovní je netransparentný, komplikovaný a sú signály, že aj nespravodlivý k jednotlivým poskytovateľom .

Pripoistenie a doplnkové poistenie je ďalším spôsobom, ako získať nové zdroje pre zdravotníctvo. Na súkromné zdroje však nie sme legislatívne pripravení a v tomto smere sa za celý rok ani nič neurobilo. Poisťovne, ktoré sú teraz zainteresované na základnom poistení, majú šancu pripojiť sa k privátnemu poisteniu. Tieto poisťovne majú isté skúsenosti aj materiálne podmienky. Kapitál na takéto poistenie však bude musieť prísť zo zahraničia. Pripoistenie a doplnkové poistenie je lukratívny produkt, ktorý dokáže lepšie zhodnotiť vložené prostriedky ako banky. Žiaľ, do podmienok, aké sú u nás panujú, nijaký kapitál prísť nemôže.

Dlh je dlh

Veci treba nazvať pravým menom, teda aj dlh. Dlžník sa musí k svojmu dlhu nielen priznať, ale aj navrhovať riešenia. I keď dlh zdravotníctva voči dodávateľom nie je v pravom zmysle slova dlhom štátnym, je prinajmenšom taký dôležitý ako zadlženie VSŽ. Štát je takým istým vinníkom zdravotníckeho dlhu v zdravotníctve, ako je vinníkom dlhu vo VSŽ Rezeš.

Techník na riešenie dlhu je viac a bude ich treba kombinovať. Najprv je však nevyhnutné spraviť dva rýchle kroky: rýchla inventarizácia dlhov a uznanie záväzkov. Potom musí nasledovať všeobecná dohoda o spôsobe splácania dlhu. Ale súčasne sa musia zabezpečiť finančné podmienky na udržanie prevádzky. Štát musí platiť úrok z omeškania a kurzové straty, ktoré dodávateľom importujúcim dodávky zo zahraničia vznikajú. Keďže v zahraničí sú výrazne nižšie úrokové miery, možno získať úrok pod 10 percent. Je to rozhodne menej ako 20-25-percentný úrok, bežný v našich komerčných bankách a výrazne menej, ako sú náklady na inkaso výkonom rozhodnutia s 18-percentným úrokom a 6- percentými súdnymi poplatkami, ktoré aj tak nakoniec zaplatí zdravotníctvo.

Legislatíva musí urýchlene umožniť inštitút dodávateľských úverov. Tie – na rozdiel od terajšej situácie – musia byť legálne. Vláda môže zaviesť systém opatrení vo forme vyhlášok.

Tvrdíme, že máme nadbytok kapacít. To je pravda. Isté zdroje môže priniesť aj odpredaj nadbytočného majetku. Skúsenosti sú však také, že administrovanie trvá nekonečne dlho, niekedy až dva-tri roky.

Poskytovatelia

Súčasne treba riešiť poskytovateľov. Lôžkové zložky sú naozaj predimenzované, pravdepodobne o viac ako 5000 lôžok. Tieto lôžka treba previesť do sociálnej sféry a prípadne niektoré celky privatizovať. V prvom rade je však nevyhnutné lôžkové časti odštátniť. Nemocnice sú dnes čosi ako krachujúci štátny podnik. Odštátnenie je jediná cesta, ako sa bude dať sieť nemocníc reštrukturalizovať podľa reálnych potrieb, a nie podľa predstáv ústredného orgánu. Prevod rozhodujúcej časti nemocníc a polikliník na samosprávu, respektíve na regionálnu štátnu správu, umožní aspoň to najnutnejšie – redukciu lôžok a kapacít podľa miestnych pomerov. Napríklad východoslovenský región si musí sám vyriešiť problém s nadbytkom nemocníc. Časť nadbytočného majetku sa bude dať predať, a tým sa vytvorí priestor pre komerčné poisťovne. Výnos z predaj môže byť použitý na oddlžovanie.

Najlacnejší pacient a najlacnejší lekár je pacient doma a lekár pri ňom. Odštátnenie primárnej sféry v tomto ohľade nič výrazne nezmenilo. Urýchlene musíme dostať odborných lekárov k pacientovi. Doterajšia prax však ukazuje, že získať licenciu a zmluvu od poisťovne je prakticky nemožné. Nadbytok odborných lekárov v nemocniciach a nedostatok v teréne sú dôsledkom neuveriteľnej byrokracie, vôle a vládnutia poisťovní. Pacienta sa nikto nepýta. Všeobecne u nás je nízka mobilita lekárov. Za smiešny plat a holičské úplatky sa lekári zubami-nechtami držia v nemocniciach, lebo aj tak nemajú kam ísť. Pritom väčšina z nich by mohla legálne predávať svoj rozum.

Pacienti

Táto skupina občanov zatiaľ tvorí mlčiacu väčšinu. Pre nich tu zdravotníctvo je a im má slúžiť. Za socializmu im bola podsunutá myšlienka, že keď bude s nimi zle, socialistické zdravotníctvo im pomôže. V súčasnosti však už naše zdravotníctvo, fungujúce stále podľa socialistickej sisťémy, už nebude môcť tento sľub splniť.

Rudolf Zajac

Autor (1951) je lekár a manažér.