Perpetuum mobile oddlžovania

[rodan]

alebo Pohľad nelekára

Pre bežného občana sú na reforme zdravotníctva viditeľné skutočne len marginálne záležitosti – priame platby. Tie finančnú časť reformy nevytrhnú, ale pri nedostatočnom pochopení jej narobia skôr problémy. Tým však nechcem spochybňovať ich účelnosť. Naopak, považujem ich za nevyhnutný prvok.
Kde však tkvie skutočná podstata toho, čo sa musí zmeniť? Idea solidarity, zakotvená dokonca aj v ústave? Tá desaťročia bola, dlho bude a v súčasnosti nevyhnutne musí byť ústrednou myšlienkou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Kritici reformy neustále zdôrazňujú to, čo v skutočnosti je len jej podružným problémom – zvyšovanie priamej spoluúčasti pacientov na platbách. Pre správny chod systému financovania verejného zdravotníctva budú priame platby vždy len časť zdrojov financovania. Skôr symbolické než reálne príspevky. Do tejto sféry najviac bijú populistickí politici, odvolávajúc sa na chiméru bezplatnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť nikdy nebola a ani nebude bezplatná. Vždy bola (aj za socializmu aj dnes) financovaná občanmi prostredníctvom mechanizmu prerozdeľovania daní.
V niečom majú populisti paradoxne pravdu. Reforma nebude mať úspech, pokiaľ bremeno financovania zdravotnej starostlivosti nebude závisieť hlavne od zmeny chovania štátu a prerozdeľovacích procesov v rámci štátneho rozpočtu. Už prvotné predpoklady, ktoré boli ešte na jej začiatku v deväťdesiatych rokoch, boli chybne definované. Podstata myšlienky vzniku zdravotných poisťovní nebola zlá. Bola však nesprávne pochopená. Úloha zdravotných poisťovní sa postupne redukovala na púhy redistribučný kanál peňažných zdrojov, vlievaných do systému. A v tom je kameň úrazu. Predstavme si zdravotníctvo ako podnik, poskytujúci služby, za ktoré niekto musí zaplatiť. Môže ich poskytnúť do výšky svojej kapacity. Alebo do výšky objednávok. Ak ich poskytne, chce mať za ne zaplatené vo výške, ktorá mu pokryje aspoň náklady. Ak ich poskytne za nižšie ceny, než má náklady, skrachuje. Aby krachu zabránil, má len niekoľko možnosti: buď bude služby poskytovať len do výšky úhrad, alebo ich začne poskytovať v podstatne nižšej kvalite. A ak ani to nepomôže, požičia si na náklady v nádeji na nejaký ekonomický zázrak, ktorý za neho splatí dlhy.
Najväčším problémom nášho zdravotníctva nie je nízka kvalita služieb. Najväčším problémom sú platby za skutočne odvedené výkony. Tie sú reálne nižšie, ako je hodnota poskytnutých služieb. Jednoducho – niekto si v zdravotníctve (v ľubovoľnom zariadení) objednal služby, ale ich nezaplatil. A pretože mu ich nezaplatil, ani zariadenie nemá peniaze na úhradu tých služieb, ktoré prijalo (voda, energie, dodávky materiálu a služieb). A vtedy príde „otecko“ štát a pohrozí vztýčeným prstom: „Zaplatím za Teba niektoré dlhy, márnotraný synak, ale snaž sa nerobiť ďalšie dlhy, lebo no no no“.
A cudne pritom pomlčí, že najväčším dlžníkom je on sám. Teda zaplatí vlastné dlhy, o ktorých tvrdí, že sú cudzie. On tie dlhy vlastne generuje sám. Nie tým že dlhuje priamo zdravotníctvu, ale tým, ktorí si zo zákona objednávajú u zdravotníctva služby. Predovšetkým zdravotným poisťovniam. Lebo parametre príjmov poisťovní určil sám. Neurčil ich tak, ako by velila železná logika ekonomiky. Teda vo výške, zaručujúcej dostatok zdrojov na úhradu objednaných služieb.
Zdravotníctvo je rezort, ktorý ešte pred dvomi rokmi generoval dlh vo výške 800 miliónov Sk. Preložené do slovenčiny – v takejto výške narastali dlhy všetkým zdravotným poisťovniam a odvodene z ich neschopnosti platiť objednané výkony aj dlhy nemocníc. Problém spočíval v tom, že boli zákonom stanovené povinné odvody občanov, organizácii a súkromnopodnikateľskému sektoru. Teoreticky by to mohlo postačovať, keby neexistovali skupiny obyvateľov, za ktorých prevzal odvodovú povinnosť „otecko“ štát . Teda deti, žiaci, študenti, nezamestnaní, dôchodcovia, ľudia odkázaní na sociálnu sieť…. Zrazu „otecko“ štát dospel k názoru, že tieto skupiny obyvateľstva sú pravdepodobne menej nemocné, takmer vôbec nevyužívajú služby zdravotníctva. Preto za nich netreba platiť toľko, ako platia ostatní. A tak stačí platiť len 40%.
Je to zrejmé aj z návrhu východísk štátneho rozpočtu na rok 2005. Tam sú výdavky zdravotníctva definované vo výške 7,5% hrubého domáceho produktu. Ale príjmy len vo výške 6,5%. Takže súčasný cyklus oddlžovania je v podstate perpetuum mobile dlhov. Splatí sa časť, avšak súčasne sa generujú nové dlhy.
Ako z tohto začarovaného kruhu? Je vôbec riešiteľný? Je. Súčasná reforma rieši niektoré kroky, ale len niektoré. Priame platby sú skutočne len marginálnou položkou príjmov. Príjmy z priamych platieb majú skôr psychologický dopad na pacienta, skôr mu len pripomínajú, že nič nie je zadarmo. A ich zvyšovanie má svoje hranice. Tak ako načerpať peniaze do systému tak, aby fungoval?
Sú štyri cesty:
– zvýšiť percentá odvodových povinností (teda akoby zdvihnúť daňové zaťaženie)
– vylúčiť z systému poskytovania zdravotnej starostlivosti tých, ktorí napriek spôsobilosti vôbec neplatia do systému (bezdomovci, väzni, občania, ktorí z vlastnej viny nie sú poberateľmi dávok v nezamestnanosti alebo hmotnej núdzi)
– zvýšiť platby štátneho rozpočtu za svojich poistencov
– prostredníctvom zvýšenia zamestnanosti zvýšiť prílev zdrojov od zamestnaných a ich zamestnávateľov a súčasne tým znížiť tlaky na platby za nezamestnaných

Je zrejmé, že prvá a druhá možnosť neprichádzajú do úvahy. Druhá z humanitárnych dôvodov, prvá by bola drastickým útokom na peňaženky tých, ktorí platia (zamestnávatelia a zamestnanci). A bolo by to kontraproduktívne, lebo by naznačovalo, že pracovať v našom systéme je krajne nevýhodné.
Takže prichádzajú už len tretia a štvrtá možnosť. Zvýšenie (a mám na mysli masívne zvýšenie) platieb za tzv. poistencov štátu je nevyhnutné. Neobstoja argumenty ministerstva financií, že by to mohol byť výrazný zásah do tvorby štátneho rozpočtu. On to totiž výrazný zásah je. A musí byť. Z krátkodobého hľadiska nevyhnutný. Inak sa nepodarí zastaviť neustále zadlžovanie zdravotníckych zariadení, bez ohľadu na to, pod čiu zriadovateľskú pôsobnosť patria.
Tento krok nevylučuje, aby sa v budúcnosti, v prípade rastu zamestnanosti, nemohol podiel štátu znižovať. I keď si myslím, že by sa nemal znižovať nikdy. Lebo súčasťou demokratických pravidiel by mal zostať princíp rovnosti. Teda platiť by mal každý rovnako. Bez ohľadu na to, či si to platí sám, alebo to za neho platí niekto iný.
Súčasný stav tvorby štátneho rozpočtu nemožno nazvať inak, ako schizofrenický. Na jednej strane každý rok veľké škrtenie zdrojov zdravotníctvu, takže toto sa neustále zadlžuje. Na druhej strane neustále vymýšľanie spôsobov oddlženia a zdrojov, z ktorých sa oddlženie zaplatí. A túto schizofréniu ešte prehlbuje paternalistický postoj štátu k zadĺženým subjektom. On si štát nikdy neprizná, že tie dlhy spôsobil. Naopak – bude sa tváriť ako dobrotivý otecko alebo strýčko, ktorý tie dlhy nakoniec nevieme kedy a ako, ale predsa zaplatí. A teda zdravotníctvo bude pred ním neustále stáť v predklone a prosíkať sa o pomoc. Je to postavené na hlavu. Zo štátu – služobníka nie vždy si plniaceho svoje povinnosti sa štát sám seba nominoval do úlohy dobrodinca.
Reforma zdravotníctva je beh na dlhé trate. Reforma však nebude mať úspech, pokiaľ sa nepodarí narovnať dlhodobo pokrivené finančné vzťahy. To sa nepodarí, pokiaľ ministra financií niekto nepresvedčí, že štát si má v prvom rade plniť svoje úlohy. Bez tohto uvedomenia si úlohy a postavenia štátu reforma nemôže mať úspech a bude len paberkovaním a pobehovaním po veľmi malom dvore, kde pravidlá určuje niekto iný podľa vlastných predstáv a bez ohľadu na realitu.
[-X

[Autor]

Príspevky