Jednodňová chirurgia

O nás Diskusné Fóra Všeobecne o zdravotníctve Jednodňová chirurgia

Zobrazuje sa 15 príspevkov - 1 až 15 (z celkového počtu 17 )
  • Autor
    Príspevky
  • #260
    Milan Profant
    Účastník (Participant)

    Jednodňová chirurgia

    Pôsobím v otolaryngológii, v ktorej možno značnú časť chirurgických výkonov robiť v jednodňovom režime. Nepochybujem o tom, že v zdravo fungujúcom systéme to musí byť efektívne. Prečo sa to doteraz nerobí?

    Lôžkové oddelenia nemajú žiadnu motiváciu správať sa ekonomicky. Spôsob ich činnosti alebo vykazovania činnosti sa odvíja od inštrukcie riaditeľstva nemocnice, a táto inštrukcia riaditeľstva priamo závisí na spôsobe financovania nemocníc poisťovňami. Keď boli nemocnice financované na základe lôžkodňa, boli oddelenia plné pacientov a pacientom sme bránili ísť si pre dôchodok alebo za svojimi blízkymi cez víkend. Obložnosť presahovala na niektorých oddeleniach 100%, čo bolo pozoruhodné. Pri prospektívnom rozpočte bola pre riaditeľa najcennejšia prázdna posteľ a minimálna aktivita operačných sál s čo najmenšou spotrebou. Potom prišiel povel (ktorý platí dodnes) platba za ukončenú hospitalizáciu. Postele zívajú prázdnotou, chorobopisy sa píšu a ukončujú aj na vyberanie šušňa z nosa. Obložnosť dosahuje 50-60%.

    Mnohých pacientov, ktorí majú v dnešnom systéme financovania chorobopis: „prvý deň prijatý, druhý deň operovaný, tretí deň prepustený“, robíme prakticky v systéme jednodňovej chirurgie, len nič nás nemotivuje to skutočne urobiť v jednodňovom režime.
    Vedúcich oddelení, prednostov kliník a primárov nikdy nič nemotivovalo správať sa ako hospodár na svojom hospodárskom dvore. Ekonomika nemocnice prakticky končí na riaditeľstve a jeho ekonomickom odbore. Kliniky a oddelenia majú k dispozícii určitý mesačný obnos na náklady. Oddelenia síce dostávajú pravidelne informácie o tom, koľko svojou činnosťou priniesli nemocnici prostriedkov, ako aj informácie o naplnení, či prekročení pridelených prostriedkov, avšak nikdy sme sa nedozvedeli, ako sa podieľa ekonomika nášho hospodárskeho úseku (oddelenia nemocnice) na ekonomike celej nemocnice, ako má oddelenie ekonomicky účinnejšie pracovať, či zvýšená ekonomická a pracovná snaha prinesie oddeleniu prostriedky, o ktorých bude môcť prednosta, či primár rozhodovať. Klinika a oddelenie ostali kamennými socialistickými príspevkovými organizáciami, ktoré netušia o efektivite svoje ekonomickej činnosti. Kým nepríde k decentralizácii ekonomiky na nižšie hospodárske celky, dovtedy nebude motivácia pracovísk robiť čo najefektívnejšie. Oddelenie musí vedieť akým objemom sa podiela na zisku (dlhu) nemocnice. Oddelenie musí mať perspektívu určitého objemu prostriedkov na technickú obnovu svojho prístrojového vybavenia. Oddelenie musí vedieť korigovať svoj systém práce na základe analýzy vlastnej efektivity. Toto sú faktory, prečo dnes prednostov, či primárov nemotivuje vidina efektívnej jednodňovej chirurgie, pretože aj keď sa roztrhnú od úsilia vykonávať kvalitnú jednodňovú chirurgiu, neuvidia do priamej ekonomiky svojho oddelenia, ale len do ekonomiky celej nemocnice s dieľčou, nepodstatnou informáciou o svojej spotrebe.

    Iné aspekty jednodňovej chirurgie

    Slovenské nemocnice (chirurgické disciplíny) boli konštruované na odpočinok pacienta na nemocničnej posteli pred a po operácii. Pomer počtu postelí k počtu operačných sál, ambulantných priestorov, čakární je zúfalo nepriaznivý pre jednodňovú chirurgiu. Počet operačných sál je úzke hrdlo, pre ktoré je dnes na dobre fungujúcich oddeleniach chirurgických disciplín 50%-ná obložnosť. Viac pacientov cez dané sály nepretlačíte. Navyše využiteľnosť sál dobre fungujúcich pracovísk (v jednosmennej prevádzke) je asi 80-90 %-ná, čo sa mi zdá neúmerne veľa na záťaž personálu aj prístrojového vybavenia. Jednodňová chirurgia vyžaduje nasledovné investície:
    Rekonštrukcia priestorov na čakanie na operáciu a po operácii
    Dobudovanie ďalších operačných sál na výkonných pracoviskách
    Zmena zamerania práce časti stredného zdravotného personálu na organizovanie práce (objednávanie, prijímanie, sledovanie a prepúšťanie pacientov)
    Rozšírenie ambulantnej časti oddelenia, ktoré musí poskytovať včasnú pooperačnú starostlivosť
    Vytvorenie špecializovaných ambulancií pre špecializované úseky jednotlivých chirurgických disciplín

    Zavedenie jednodňovej chirurgie bude teda vyžadovať vstupné investície, nebude znamenať iba bezprostredné ušetrenie prostriedkov. Tak je to nakoniec pri každej reštrukturalizácii činnosti.

    Jednodňová chirurgia bude znamenať aj inú filozofiu práce klasických oddelení chirurgických disciplín. Časy kedy pán primár vyšetril pacienta, indikoval operáciu a u väčšiny pacientov aj vykonal sú preč. Jednodňová chirurgia znamená priamu zodpovednosť vzdelaného špecialistu za indikáciu, vykonanie a výsledok chirurgického výkonu. Prednosta alebo primár mnohých pacientov ani nebude vidieť, pretože z ambulancie pôjdu pacienti priamo na operačku a späť na ambulanciu. Určitý problém bude na vzdelávacích pracoviskách, ale aj tam sa to vyrieši. Zásadný problém však vidím vo vzdelávaní tých špecialistov, ktorí budú zodpovední za indikáciu, výkon a výsledok. Ich vzdelanie a chirurgická zručnosť a skúsenosť musia byť navzájom porovnateľné a teda musia ich získať na definovaných pracoviskách, ktoré svojimi výsledkami, pedagogickými, vedeckými a lečebnými aktivitami preukazujú dlhodobo vysokú úroveň a sú určené ako vzdelávacie pracoviská.
    Ďalší problém sú určité legislatívne a ekonomické normy, o ktoré sa bude možno oprieť pri vykonávaní jednodňovej chirurgie. Pred zavedením by sme mali mať k dispozícii nasledovné materiály:
    Zoznam výkonov, ktoré treba (a ktoré možno) robiť v jednodňovom režime
    Ceník jednodňových výkonov
    Diagnostické a liečebné štandardy

    Milan Profant

    #689
    stanko
    Účastník (Participant)

    Vážený pán kolega.
    Jednodňová chirurgia je predovšetkým spôsob progresívneho myslenia a schopnosť niesť zodpovednosť za svoje profesionálne konanie. Nie je to otázka prebudovávania a rozširovanie už aj tak predimenzovaných oddelení. V privátnom sektore funguje jednodňova chirurgia už p omaly 10 rokov. Niekoľko rokov robia ambulantné chirurgické zákroky v celkovom znecitlivení i Vaši ambulantní kolegovia.

    #690
    Milan Profant
    Účastník (Participant)

    Vážený pán kolega

    Asi sme sa dobre nerozumeli. V príspevku zdôrazňujem, okrem iného, práve zodpovednosť profesionálneho špecialistu, ktorý diagnostikuje, indikuje a vykoná operáciu so zodpovednosťou za úspešný výsledok operácie. V súkromnej sfére je to jeden nezávislý špecialista. V lôžkovej nemocnici je to skupina špecialistov, ktorí majú štruktúru podobnú ako dnešné oddelenia. Takéto oddelenia určite pretrvajú pretože: a/ nie všetky výkony sa dajú robiť v jednodňovom režime, b/ aj ambulantné operácie sa môžu komplikovať.
    Prvá časť môjho príspevku nie je o rozširovaní existujúcich predimenzovaných nemocníc. Je o tom, že v nemocniciach máme veľa postelí a málo operačných sál, ambulancií a čakární. A tento pomer bude treba zmeniť len pomocou určitých investícií. Iná otázka je aj nadmerný počet nemocníc na počet obyvateľov a nadmerný počet lekárov v nemocniciach na úkor ambulantnej sféry. Ale to by chcelo samostatný príspevok.

    Milan Profant

    #691
    Dr. Poradovsky Juraj
    Účastník (Participant)

    Veľmi mi imponuje, že už aj medzi lekármi v nemocniciach sa nájde niekto, kto je ochotný jasne pomenovať deformácie správania, vyvolané nezmyselnými cenovými výnosmi Ministerstva financií. Pretože takéto jednanie je adaptáciou subjektu na objektívne podmienky – je teda prejavom inteligencie. Prejavom jej nedostatku zas je neschopnosť predvídať, akým spôsobom systém zareaguje na zmenu pravidiel.

    Kolega oprávnene požaduje definovanie jasných podmienok pre výkon jednodňovej chirurgie:
    1. Zoznam výkonov, ktoré treba (a ktoré možno) robiť v jednodňovom režime
    2. Ceník jednodňových výkonov
    3. Diagnostické a liečebné štandardy

    Ale pre racionálne fungovanie a hlavne spravodlivé financovanie celého zdravotníctva podľa odvedenej práce je nutné konečne definovať oveľa viac:

    1. Čo je to ukončená hospitalizácia ?
    Opravdu stačí na jej uznanie a financovanie len to, že bol pacient prijatý a prepustený? Alebo sa podarí presadiť do znenia zákona či aspoň vykonávacích predpisov aj také maličkosti, ako že hospitalizácia musí byť medicínsky indikovaná, že musí spľňať buď diagnostický alebo terapeutický účel ?
    Nebolo by potrebné zaviesť aspoň na niektorých oddeleniach aj minimálnu dľžku hospitalizácie? Aký zmysel asi má napríklad 5-dňová hospitalizácia na LDCH?
    Stanoviť jasné pravidlá úhrady pri preklade pacienta v rámci zariadenia. Lebo ak pacient v priebehu 2 týždňov „navštívi“ 3 – 4 oddelenia, potom sú namieste pochybnosti o tom, či medicínskej indiácii nie je nadradená finančná motivácia.

    2. Čo je to výkon ?
    Zákon o liečebnom poriadku vymenúva rozsiahlu množinu výkonov bez toho, aby definoval ich náplň. Tvorcom zákona určite bolo jasné, čo si pod ktorým výkonom sami predstavujú, ale nedocenili predstavivosť svojich kolegov.
    V dôsledku toho dochádza k zásadným nezhodám v posudzovaní oprávnenosti mnohých vykázaných vyšetrení a ošetrení, ktoré nie sú podložené adekvátnym reálnym výkonom v prospech pacienta. Ale ako spravodlivo posúdiť ich oprávnenosť, keď sa v Zozname neuvádza ani vecná náplň, ani časový limit?
    V tomto ohľade sme zaspali celé roky a môžeme len závidieť českým kolegom ich jasný „bodník“.

    3. Čo je to SVaLZ ?
    Zdanlivo smiešna otázka, kým si neuvedomíme, že niektoré výkony, uvedené v tejto kapitole sa vykonávajú nielen na špecializovaných pracoviskách, ale aj priamo na ambulanciách. Teda každodenná prax je v rozpore s úmyslom zákonodárcu.
    Ďalší problém predstavuje neuveriteľný rozsah plytvania finančnými prostriedkami, zapríčinený chýbaním akejkoľvek zodpovednosti lekára za odôvodenosť predpísaných vyšetrení. Je to preň totiž ešte tále „zadarmo“.
    A tak sa donekonečna opakujú laboratórne alebo RTG vyšetrenia, pretože v praxi je jednoduchšie vypísať novú žiadanku, než si vyžiadať výsledok vyšetrenia, ordinovaného kolegom. S tým súvisí aj zvyk ordinovať pri prijatí pacienta na oddelenie „komptetný sceening“ namiesto racionálneho výberu vyšetrení podľa diagnózy.

    Problémov zrelých na riešenie je samozrejme oveľa viac, ale niekde treba začať. Chcel by som veriť, že sa pripravované novelizácie zákonov neskončia len presadením doplatkov pacientov, ale že sa podarí konečne jasne definovať základné veličiny v záujme racionálneho fiancovania zdravotnej starostlivosti.

    #692
    Slavomir Kallay
    Účastník (Participant)

    Vážení páni kolegovia,
    Naše zdravotníctvo sa zmieta v socialistickom kŕči, preto tu nefukgujú bazálne princípy trhu, ako cena práce, hodnota výkonu, potreba a ponuka atd. Jednodňová chirurgia je pekná vec, ale zavedie sa až vtedy, keď bude jasne stanovené, že tento spôsob je lacnejší a efektívnejší pre nemocnicu, a pacienta. To tu nie je. Čo ušetríme? Zatiaľ len nejasne definovanú cenu za „hotel“. Ak sa stanovia jasné ceny a pravidlá,(tak pre pacienta ako aj pre nemocnice), jednodňová chirurgia sa zavedie sama!!! Spoločenská požiadavka je tu.

    #693
    stanko
    Účastník (Participant)

    Kolegovia.
    Jednodňová chirurgia funguje v privátnom sektore dávno. Ja sám sa na nej podielam sedem rokov. Funguje tam, kde nie potrebné ( alebo ochota ) zápasiť s molochom zdravotných poisťovní a bezodnými vreckami pánov primárov docentov a profesorov a iných vyvolených, ktorým súčasný systém nesmierne vyhovuje. Pacient musí byť predsa hospitalizovaný dovtedy, kým mu nedôje, komu má dať obálku a koľko má byť v nej. Tu je hlavný problém jednodňovej chirurgie na slovensku. Poisťovňa zaplatí síce nemocnici ale pacient musí zložiť opbálku. Obálky a túžba po ních vytvára tlak na poisťovne, lebo všetko čo je uplatené je indikované a neodkladné. Drzosť s týmto spojená nepozná často žiadne hranice. Každá snaha redukovať počet drahých výkonov viedla zatiaľ k narastaniu “ povinnej taxy“ za prednostný výkon a mala opačný účinok na ekonomiku zdravotnícttva a negatívny dopad na pacienta. Pomenujeme si problém, prestaňme kradnúť a vymáhať si nezaslúžený obálkový prospech na úkor iných a máme polovicu problému vyriešenú.

    #694
    Milan Profant
    Účastník (Participant)

    Vážený pán doktor Stankovič
    závidím vám váš priamy čiernobiely pohľad na problém slovenského zdravotníctva a zreteľné videnie jednoduchého riešenia komplexného problému nášho (stále socialistického) zdravotníctva.
    Všetci vieme, že obálkový problém v zdravotníctve nášho bývalého rakúsko-uhorského regiónu existoval (dávno pred socialistickým zdravotníctvom), existuje a v takej alebo onakej forme bude existovať aj v mierne kapitalistickom zdravotníctve budúcnosti. Jednodňová chirurgia určite nie je čarovný prútik, ktorý ho odstráni a naopak, ak by otočením Arabelinho prsteňa tento problém zanikol, ostali by rovnaké problémy so zavádzaním jednodňovej chirurgie v štátnych zariadeniach ako ich dnes poznáme. Môže však stav zlepšiť prípadne ho adaptovať do akceptovateľného legislatívneho rámca.

    Jednodňová chirurgia pre štátne zariadenia dnes nemá cenník.
    Pokiaľ poznám ambulantnú chirurgiu neštátnych zariadení, prežívajú iba preto, že k sume, ktorú platí poisťovňa podľa ambulantného bodovníka pacient dopláca určitú sumu peňazí. Je to jasný znak toho, že keby sme všetci prešli na jednodňovú chirurgiu takéhoto typu, tak sa zrazu v systéme objaví cca o 70-100% prostriedkov viac z priamych platieb pacienta, čo v zásade naznačuje ako zvýšiť objem prostriedkov v sytéme. V štátnych zariadeniach však tento model dnes nie je zo zákona možný. Pokiaľ viem, za operáciu katarakty (ktorá má už oficiálny cenník jednodňovej chirurgie) dnes poisťovňa platí cca 8.000 Sk. Dá sa očakávať, že ceny iných operácií sa budú pohybovať v týchto intenciách. Možno skupina zdravotníkov pracujúca za takéto ceny neumrie od hladu, ale neviem, ako možno zabezpečiť technické vybavenie operačných sál na náročnú mikrochirurgiu pri takýchto cenách. Tým chcem povedať, že pokiaľ nemáme vykalkulované ceny jednodňovej chirurgie, ktoré budú odrážať cenu práce operačného tímu, operačného traktu, pooperačnj izby, spotrebného materiálu, amortizácie techniky, dovtedy je to hra s iným prerozdeľovaním existujúceho balíka prostriedkov pre slovenské zdravotníctvo.
    Aby nevzniklo nedorozumenie:
    Som jednoznačným zástancom jednodňovej chirurgie a nemáme najmenší problém ju realizovať aj v podmienkach kliniky Lekárskej fakulty. Zatiaľ vidím iba nasledovné pozivíva: aktívny pacient väčšinou uvíta možnosť zotavovať sa doma (ale stretol som sa aj s opačnými postojmi) a poisťovňa minie menší alebo rovnaký objem prostriedkov na chirurgických pacientov. Na druhej strane možnosti technickej obnovy prístrojov a inštrumentária, kvality starostlivosti o pacienta a úroveň ekonomickej existencie nášho lekárskeho stavu sa nezmenia.

    Milan Profant

    #695
    Harmancek
    Účastník (Participant)

    Celkom pekná diskusia. Slovný zvrat jednodňová chirurgia som za posledných pár mesiacov počul asi tisíckrát. Pomaly sa však blíži koniec mesiaca a ja sa naozaj teším, kedy príde teta z poisťovne a my budeme musieť zdôvodniť všetky 24 hodinové hospitalizácie našich pacientov. Aby nevzniklo nedorozumenie : naozaj musíme zdôvodniť ( písomne ), prečo pacient ležal v nemocnici len 24 hodín. Podľa poisťovne je to podozrivé – asi si naháňame pacientov.
    Mohol by niekto vysvetliť aj ľudkom s glotovými rukávmi, čo tento výraz znamená ?

    #696
    Dr. Poradovsky Juraj
    Účastník (Participant)

    Tento termín bude mať aj pre ľudí s glotovými rukávmi nejaký zmysel od toho dňa, keď vyjde ofifiálny zoznam výkonov jednodňovej chirurgie a cenník. Do tej doby platia poisťovne rovnakú cenu hospitalizácie za jeden deň, ako za mesačnú hospitalizáciu. Za týchto platobných podmienok, daných platným cenovým výmerom, je pre poisťovne jednodňová chirurgia nezaujímavá. Resp. pri pobyte pacienta kratšom ako 24 hodín sa majú poisťovni účtovať len ambulantné výkony, nie hospitalizácia.
    Ale možno sa raz socialistické rozpočtovanie skončí a zdravotná posťovňa si so zdrav. zariadením dohodnú obojstranne výhodné ceny na trhovom princípe. Potom by to už mohlo rozumne fungovať za predpokladu, že bude akceptovaná jedna maličkosť, ktorá tu zatiaľ absentuje:
    že zo zdravotného poistenia bude hradený jasne určený rozsah starostlivosti tým občanom, ktorí si riadne platia svoje zdravotné poistenie.

    #697
    Peter Lednicky
    Účastník (Participant)

    Socialistické hospodárenie neskončí pokiaľ existencia poisťovne a odmeňovanie jej manadementu nebude závislé na dosiahnutom hospodárskom výsledku. Jednodňová chirurgia je určite efektívnym a účelným postupom, jej prijatie do praxe však poisťovniam prináša okrem prínosov i mnohé komplikácie – je treba odobrať financie tým ktorí jednodňovú chirurgiu nezvládajú, kalkulovať nové ceny a stanoviť podmienky poskytovania (revízna činnosť). Nateraz, ich však okrem dobrej vôle nič iné k prekonávanie týchto problémov nemotivuje.

    Na altruizmus sa moc nespolieham, vy áno?

    #698
    Dr. Poradovsky Juraj
    Účastník (Participant)

    Prosím Vás, pán kolega, akáže motivácia?
    Však ju zákony, platné v SR neumožňujú.
    O tej by sa dalo hovoriť len v prípade, keby mohli zdravotné poisťovne fungovať na trhovom princípe. Ale od toho sme ešte v nedohľadne.
    Zatiaľ sme stále len v štádiu, keď sa štát zbavuje zodpovednosti za to, že nedokáže v praxi realizovať všetko to, čo zákonmi svojim občanom priznáva. A tak si vymyslel systém „zdravotného poistenia“ ktorý ale je len jeho karikatúrou.
    Trhový princíp znamená súťaž viacerých podnikajúcich subjektov – poisťovní, ktoré musia dodržiavať pravidlá hry, ale v ich rámci sa môžu slobodne rozhodovať. Ak si chcete dať poistiť dom, prídu Vám ho ohodnotiť a podľa jeho ceny a rozsahu poistných podmienok Vám spočítajú primeranú cenu poistenia, ktoré budete platiť. Ak sa Vám nezdá, môžete skúsiť nájsť lepšie podmienky u konkurencie. Alebo sa nepoistíte a celé riziko beriete na seba. Ale v zdravotnom poistení?
    Ak vyplníte prihlášku, poisťovňa nemá právo ju neprijať. Môžete byť asociál a narkoman, jednoducho nemá šancu. Nikdy od Vás neuvidí ani korunu, ale musí za Vás hradiť všetko, čo pre Vás zdravotníci urobia, vrátane liečby AIDS alebo transplantácie pečene. Pokiaľ sa toto nezmení, je zbytočné hovoriť o motivácii v zdravotnom poistení.

    #699
    Peter Lednicky
    Účastník (Participant)

    @Dr. Poradovský Juraj wrote:

    Prosím Vás, pán kolega, akáže motivácia?
    Však ju zákony, platné v SR neumožňujú.
    O tej by sa dalo hovoriť len v prípade, keby mohli zdravotné poisťovne fungovať na trhovom princípe. Ale od toho sme ešte v nedohľadne.
    Zatiaľ sme stále len v štádiu, keď sa štát zbavuje zodpovednosti za to, že nedokáže v praxi realizovať všetko to, čo zákonmi svojim občanom priznáva. A tak si vymyslel systém „zdravotného poistenia“ ktorý ale je len jeho karikatúrou.
    Trhový princíp znamená súťaž viacerých podnikajúcich subjektov – poisťovní, ktoré musia dodržiavať pravidlá hry, ale v ich rámci sa môžu slobodne rozhodovať. Ak si chcete dať poistiť dom, prídu Vám ho ohodnotiť a podľa jeho ceny a rozsahu poistných podmienok Vám spočítajú primeranú cenu poistenia, ktoré budete platiť. Ak sa Vám nezdá, môžete skúsiť nájsť lepšie podmienky u konkurencie. Alebo sa nepoistíte a celé riziko beriete na seba. Ale v zdravotnom poistení?
    Ak vyplníte prihlášku, poisťovňa nemá právo ju neprijať. Môžete byť asociál a narkoman, jednoducho nemá šancu. Nikdy od Vás neuvidí ani korunu, ale musí za Vás hradiť všetko, čo pre Vás zdravotníci urobia, vrátane liečby AIDS alebo transplantácie pečene. Pokiaľ sa toto nezmení, je zbytočné hovoriť o motivácii v zdravotnom poistení.

    Tak, tak … do kameňa tesať 😉

    Myslíte však, že čerstvo navrhnuté zákony (o zdravotnej starostlivosti a zdravotnom poistení) problém vyriešia?

    #700
    Dr. Poradovsky Juraj
    Účastník (Participant)

    A vie dnes niekto povedať, v akom znení ich poslanci prijmú?
    Zverejnené návrhy zákonov podstatu problému neriešia.

    #701
    imported_Rudolf Zajac
    Účastník (Participant)

    Jendnodnova chirurgia nie je t.c. pojem, ktory by bol legalny. Hovorime o jedndnovej medicine = patria sem aj vykony stacionara atd. Ale jej efekt zavisi od toho, ci dokaze povedat poistovna, vazene ORL odd. neobjednavam si TE u Vas lebo ide v jednoidnovej chirugi. Pomaly sa to aj tie poistovne naucia.

    #702
    rescue
    Účastník (Participant)

    Osobne si myslím, že mnohé problémy by sa vyriešili, keby sa nám podarilo zbaviť zdravotných poisťovní. Kedysi dávno nám bohate stačila jedna. Vlastne si myslím, že by stačilo pár schopných ľudí na MZ, ktorí by tie peniažky jednoducho prerozdelili. Nepotrebovali by k tomu ani služobné autá a honosné budovy. A národ by bol spokojný.

Zobrazuje sa 15 príspevkov - 1 až 15 (z celkového počtu 17 )
  • Musíte byť prihlásený, aby ste mohli odpovedať na túto tému.
Navigate