Hlavolam

[Mata Harri]

Citácia zo zákona 581 § 6

(2)Ak zdravotná poisťovňa nie je schopná uhrádzať zdravotnú starostlivosť v čase jej splatnosti, je povinná vytvoriť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti.
Ak zdravotná poisťovňa vytvorí takýto zoznam, je povinná ho
viesť podľa jednotlivých chorôb a pri zaradení poistenca do takéhoto zoznamu ho informovať o zaradení bez zbytočného
odkladu.

Otázka:
Z nemocnice sa posiela do poisťovní podľa stanovenej predlohy zoznam poistencov čakajúcich na výkon.
Poistovna ak v čase splatnosti nie je schopná uhradiť ZS, musí urobit zoznam a neodkladne informovat poistencov, ze sú v zozname a musia čakat.
To znamená, že ak je schopná výkony uhradiť, zoznam robiť nemusí.
Ak zoznam nevytvorí a neinformuje poistenca o inom termíne výkonu, poistenec sa dostaví k výkonu v naplánovanom termíne.

Pokračovanie zo zákona:
(5) Zdravotná poisťovňa môže vytvoriť ku dňu účtovnej závierky
a) technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá nebola ku dňu účtovnej závierky uhradená,
b) technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu účtovnej závierky, ale do tohto
termínu nebol zdravotnej poisťovni doručený účtovný doklad.

Technická rezerva sa vytvorí na úhradu UŽ POSKYTNUTEJ ZS !!!!!!!

Pokračovanie zo zákona:
(6) Ak je v zozname podľa odseku 2 zaradený najmenej jeden poistenec, zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť ku dňu
účtovnej závierky technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť poistencom zaradeným v zozname podľa odseku 2.
a) technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá nebola ku dňu účtovnej závierky uhradená,
b) technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu účtovnej závierky, ale do tohto
termínu nebol zdravotnej poisťovni doručený účtovný doklad.

Z bodu a) a b) vyplýva, že ZS sa už zrealizovala, pretože úhrada sa poskytuje iba za zrealizovanú ZS a to na základe vystaveného účtovného dokladu.
Závery.:
Nemocnica posiela do poisťovne všetky plánované výkony- Dátum zaradenia, dátum plánovaného výkonu.
POKIAĽ POISŤOVŇA NEROZHODNE INÁČ, NEMOCNICA PLÁNOVANÉ VÝKONY UROBÍ.
Poisťovňa na uvedené výkony si urobí rezervu a po uzávierke ich doúčtuje. Ak poistovna nemá rezervu, musí viest zoznam cakatelov na výkon a informovat o tom pacienta. Vtedy pacient musi cakat, nemocnica vykon nemoze urobit.
KĽÚČOVÉ SLOVÁ – ÚČTOVNÝ DOKLAD, TEN SA VYSTAVUJE IBA PO VYKONANOM VÝKONE. Z tohto paragrafu vyplýva, že nemocnica plánované výkony može urobiť!!!!!!!!!!!! Poistovna jej pri douctovani vykony uhradi z technickej rezervy. Nemoze urobit vtedy, ked poistovna informuje pacienta, ze musi cakat. Existuje iný výklad?

[Dr. Poradovsky Juraj]

Ono je to už trochu inak, pretože od 1.9.2005 je v platnosti novela tohto zákona, ktorá citovanú časť § 6 upravila nasledovne:

(2) Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ak by úhrada inej ako neodkladnej zdravotnej starostlivosti) ohrozila zabezpečenie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Ak zdravotná poisťovňa vytvorí zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný poskytovať zdravotnej poisťovni údaje potrebné na jeho vedenie v rozsahu a spôsobom dohodnutým so zdravotnou poisťovňou a zdravotná poisťovňa je povinná
a) viesť zoznam podľa jednotlivých chorôb,
b) zaraďovať poistencov do zoznamu na základe údajov oznámených poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v poradí podľa oznámených údajov,
c) dodržiavať vytvorené poradie poistencov v zozname podľa jednotlivých chorôb,
d) bez zbytočného odkladu písomne informovať poistenca o jeho zaradení do zoznamu alebo vyradení zo zoznamu; pri vyradení zo zoznamu aj o dôvodoch vyradenia,
e) informovať poistenca zaradeného do zoznamu na požiadanie o jeho poradí v zozname,
f) predložiť úradu na požiadanie pravidlá zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu,
g) uverejniť na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na svojej internetovej stránke pravidlá zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu.

(3) Zdravotná poisťovňa je povinná viesť zoznam poistencov čakajúcich na vhodný orgán, tkanivo alebo na vhodné bunky na účely transplantácie. Ak zdravotná poisťovňa vytvorí takýto zoznam, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný poskytovať zdravotnej poisťovni údaje potrebné na jeho vedenie v rozsahu a spôsobom dohodnutým so zdravotnou poisťovňou; povinnosti zdravotnej poisťovne podľa odseku 2 písm. a) až g) platia rovnako. Ak je v tomto zozname ku dňu účtovnej závierky zaradený najmenej jeden poistenec, zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť ku dňu účtovnej závierky technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť poistencom zaradeným v tomto zozname. Technické rezervy možno použiť výhradne na takýto účel.

(4) Zdravotná poisťovňa nesmie zaradiť do zoznamu podľa odsekov 2 a 3 poistenca, ktorého zdravotný stav spĺňa kritériá na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti.17)

(5) V prípade zmeny zdravotného stavu poistenca, ktorá vyžaduje poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, zdravotná poisťovňa je povinná bez zbytočného odkladu poistenca vyradiť zo zoznamu.

(6) Zdravotná poisťovňa môže vytvoriť ku dňu účtovnej závierky
a) technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá nebola ku dňu účtovnej závierky uhradená,
b) technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu účtovnej závierky, ale do tohto termínu nebol zdravotnej poisťovni doručený účtovný doklad.

(7) Technické rezervy podľa odseku 6 sa vytvárajú vo výške dostatočnej na úhradu za zdravotnú starostlivosť a zahŕňajú aj všetky predpokladané náklady spojené s vykonaním úhrady zdravotnej starostlivosti; možno ich použiť výhradne na takýto účel.

(8) Ak je v zozname podľa odseku 2 zaradený najmenej jeden poistenec a zdravotná poisťovňa dosiahla podľa správy uvedenej v § 11 ods. 1 písm. a) a správy uvedenej v § 11 ods. 1 písm. b) v príslušnom kalendárnom roku, v ktorom zaradila poistenca do zoznamu, kladný hospodársky výsledok, je povinná finančné prostriedky vyplývajúce z tohto výsledku najneskôr do 60 dní od predloženia príslušnej správy [§ 11 ods. 1 písm. a) a b)] použiť na zdravotnú starostlivosť poistencov zaradených do zoznamu, a to až do výšky 100%. Zdravotná poisťovňa môže použiť menej ako 100% finančných prostriedkov vyplývajúcich z kladného hospodárskeho výsledku na zdravotnú starostlivosť poistencov zaradených do zoznamu len vtedy, ak sumou zodpovedajúcou takejto výške finančných prostriedkov zabezpečí zdravotnú starostlivosť pre všetkých poistencov zaradených do zoznamu.

(9) Všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“) môže ustanoviť podrobnosti o
a) vytváraní a vedení zoznamov podľa odsekov 2 a 3,
b) vytváraní a použití technických rezerv.

[Mata Harri]

Celkom fajn.
Do 1. 9. platilo pôvodné znenie zákona.
Od 1. 9 je poisťovňa POVINNÁ vytvoriť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti a bez zbytočného odkladu informovať poistenca o zaradení do zoznamu.
Jednotlivé poisťovne nám poslali formulár s potrebnými datami o pacientoch, pacientov tam denne všetkých zaraďujeme a informujeme ich o tom, že od poisťovní dostanú vyrozumenie o zaradení do zoznamu poisťovne. Ani jeden také vyrozumenie nedostal. Prezrela som stránku VšZP, nikde žiaden zoznam uverejnený nie je. Tiež som prezrela stránku MZ, či existuje záväzný predpis (9). Nenašla som ho. Tak ako?

Simplexná hernia môže počkať. Ale ak pacient fyzicky pracuje, robí mu problémy. Rovnako sy karpálneho tunelu po mesiacoch spôsobuje irreverzibilnú atrofiu svalstva tenaru, za čo sa nám pacient poďakuje.

[Autor]

Príspevky