Stratifikácia alebo optimalizácia siete nemocníc je recyklovaným, i keď správnym krokom, ktorý smeruje k budovaniu excelentnosti slovenských nemocníc. Optimalizáciu siete nemocníc, žiaľ, podľa exministra Rudolfa Zajaca ide robiť štát, hoci by ju mali realizovať zdravotné poisťovne.
Pred niekoľkými týždňami bola predstavená reforma zdravotníctva. Čo si o nej myslíte?
Cieľ, ktorý má reforma dosiahnuť, je dobrý, no ten je známy už od roku 2002.
Aký je to cieľ?
Zvýšiť efektivitu systému a zlikvidovať nadbytočné lôžka. Už celá Zajacova reforma stála na zvýšení efektivity systému, čo znamená likvidáciu nadmerných lôžok a obmedzenie nadbytočných návštev u lekárov. Cieľom je investovať do excelentnosti. Za rovnaké peniaze sme začali poskytovať viac muziky.
Takže cieľ reformy je v poriadku?
Áno. Tu sa však žiada krátky historický exkurz. Do roku 1989 sme mali jednotný systém riadenia zdravotníctva. Mali sme ministerstvo zdravotníctva, ktoré pod vedením ÚV KSS robilo zdravotnú politiku. Systém zdravotnej starostlivosti bol organizovaný cez kraje a okresy. Kraje riadili okresy. Štát financoval celú zdravotnú starostlivosť. Zdravotná služba bola bezplatná, no ak bola čo i len trochu drahšia, tak sa občanom neposkytovala. Nemocnicu sme mali v každom malom meste, zvyčajne postavenú ako pamätník miestnemu komunistovi, ktorý sa o ňu zasadil. Boli to nemocnice okresného typu, mali štyri základné oddelenia. Ľudia sa tak naučili, že nemocnica je blízko, ale nevideli, že ak pacienta nepreložili v správnom čase do vyššej nemocnice, tak mal smolu.
Čo sa stalo po revolúcii a ako vyzeral poistný model na Slovensku?
Poistný model neexistoval. Najskôr vznikla tzv. Národná poisťovňa a peniaze dostávala zo štátneho rozpočtu. Tak to fungovalo, kým nevznikli zdravotné poisťovne. Jedna bola verejnoprávna, teda VšZP. Za Mečiara sa odštátnili činnosti ambulantného sektora a všeobecní lekári a špecialisti sa stali neštátnymi, čo znamená, že neprivatizovali ambulancie, no privatizovali činnosti. To bol zárodok upustenia od hierarchie, ktorá tu panovala pre novembrom ´89, keď nemocnice fungovali v troch stupňoch, krajské nemocnice mali mať všetky oddelenia, okresné nemocnice mali deväť oddelení a mestské nemocnice mali mať štyri oddelenia.Podobne sa odštátnili aj röntgeny, laboratóriá a dialýzy. Firmy si prenajali staré laboratórne priestory, vyhodili staré prístroje, obstarali nové a začali poskytovať služby. Prvá Dzurindova vláda rozhodla o decentralizácii a vzniklo osem VÚC. Na jar 2002 sa rozhodlo, že niekdajšie okresné nemocnice prejdú pod mestá alebo VÚC. Súčinnosť riadenia pacienta sa tak rozbila a nemocnice začali mať štyroch rôznych vlastníkov. Odvtedy je problémom manažment pacienta.
Ako vznikol poistný systém?
Poistný systém vznikol v roku 1993 – 1994. Poistenie je to však len do tej miery, že systém nezaisťuje ideálne poistné riziko, ale pre ľudí je to stále poistením proti riziku ochorenia. Štát za môjho ministrovania nemal na nemocnice dosah a jediným spoločným menovateľom, ktorý vie o každom pacientovi v systéme, sú zdravotné poisťovne. Tie sa musia dohodnúť s nemocnicami a určili sme, že budú vykonávať sieťotvornú činnosť.
Čo je to sieťotvorná činnosť?
Zdravotné poisťovne sú tie, ktoré si od nemocnice objednávajú alebo, naopak, neobjednávajú nejaké služby. Tým majú vytvárať sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Štát je povinný určiť minimálnu sieť nemocníc a špecialistov, aby bola pacientom zaistená dostupná zdravotná starostlivosť. Dodnes nemáme nikoho iného, kto by poznal každého pacienta v systéme, a neexistuje nikto iný, kto by poznal všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti pre klientov zdravotných poisťovní. Poisťovne by mali pacienta manažovať a objednávať mu služby, ktoré potrebuje.
Deje sa to? Robia poisťovne tento manažment pacienta?
Sčasti áno, no deje sa to proti vôli štátu.
V akom zmysle?
Štát nedokončil, čo dokončiť mal. Poisťovne síce majú sieťotvornú činnosť a kontrahujú zdravotnú starostlivosť, lenže v roku 2006 sa Fico rozhodol, že do minimálnej siete zaradí en bloc všetky štátne nemocnice. V Zákone o poisťovniach sme cielene poisťovniam nezadefinovali platobné mechanizmy a dodnes nikde nie je napísané, ako a koľko majú poisťovne platiť poskytovateľom, rovnako ako nie je napísané, koľko si majú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti pýtať za svoje služby. Tieto subjekty sa musia na cene dohodnúť. Cena na trhu musí byť dohodou. Ibaže do tohto vzťahu sa začal čoraz viac montovať štát.
Ako ste nastavili pravidlá pre zdravotné poisťovne vy?
Zdravotná poisťovňa nakupuje služby. Aby to nerobila svojvoľne, vznikol Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý má dohliadať, či zdravotná poisťovňa nakúpila tú zdravotnú starostlivosť, ktorú má zo zákona povinnosť nakúpiť. ÚDZS má kontrolovať aj to, či poskytovateľ zdravotnej starostlivosti túto službu pacientom poskytol.Fico však tento úrad zničil a vyhlásil zdravotným poisťovniam križiacku vojnu.
Prečo ju začal a prečo pokračuje dodnes?
To by mali povedať oni. Poisťovne vznikli v roku 1993, no až do roku 2002 vytvárali notoricky straty a bolo potrebné ich večne oddlžovať. Ja si myslím, že keď žil Paška, mal eminentný záujem získať poisťovne pod svoju kontrolu. Ich biznis plán bolo vykúpiť zdravotné poisťovne, no problém bol za koľko.
Odporcovia systému, v ktorom je viacero poisťovní, argumentujú, že zdravotné poisťovne sú zlé, lebo generujú zisk. Prečo musia zdravotné poisťovne generovať zisk?
A prečo by nemali? Veď sú podnikateľsky subjekt ako každý iný.
Odporcovia tvrdia, že ony nepodnikajú ako iné segmenty, vraj sú to len tzv. prietokové ohrievače, ktoré inkasujú zdravotnú daň a následne za ňu nakupujú zdravotnú starostlivosť.
To je pravda v tom prípade, ak poisťovniam nedáte povinnosť vytvoriť produkt, ktorý musia povinne poistiť. Pozrite, existuje aj povinné postenie áut. Sú poisťovne, ktoré ho poskytujú, prietokovými ohrievačmi? Každý, kto vlastní auto, si musí platiť povinné zmluvné poistenie na krytie škôd, ktoré môže vodič spôsobiť. Trh určuje ceny poistného, pri cenotvorbe sa zohľadňuje aj nehodovosť vodiča. Znamená to, že je pri tomto podnikaní zisk nemorálny? Zdravotné poisťovne nakupujú lieky, nuž a tieto firmy zisk vytvárať môžu? Alebo pekár, ktorý predáva do nemocnice pečivo, má pracovať bez zisku? Stavebné firmy, ktoré stavajú diaľnice a ich výstavba je financovaná zo štátneho rozpočtu, tie cesty stavajú bez zisku? Bez zisku nebude podnikať nikto. Kľúčová otázka teda je, či zdravotné poisťovne podnikajú. Ak áno, tak majú mať možnosť dosahovať zisk. Má byť v zdravotnom poistení konkurencia? Jednoznačne. No, poisťovne si nemôžu konkurovať pri výbere poistencov. Takže vybrané poistné sa musí prerozdeliť tak, aby bolo riziko rovnomerne rozdelené medzi všetky poisťovne. Zjednodušene povedané, poisťovne si nesmú klientov vyberať a poisťovať iba mladých a zdravých, ktorí poisťovne dokopy nič nestoja. Ak by to aj poisťovňa robila, tak máme platný prerozdeľovací proces, ktorým sa kompenzuje náročnejší kmeň zvyšným poisťovniam.
VŠZP však tvrdí, že tento prerozdeľovací mechanizmus sa týka len 20 percent pacientov.
No tak nech VšZP navrhne iný prerozdeľovací mechanizmus, ktorý sa bude týkať 100 percent poistného kmeňa. VšZP je štátna poisťovňa a štát má legislatívnu iniciatívu. VšZP nemôže len hovoriť o tom, aký je systém nespravodlivý, a zároveň tvoriť dlhy.V zdravotníckom systéme je 6 miliárd eur. A je na poisťovniach, či budú fungovať ako tá štátna, ktorá z jednej miliardy minie 1,1 miliardy, alebo sa budú správať ako Dôvera alebo Union, ktoré budú mať, povedzme, pri príjme jednej miliardy 900 miliónov náklady a 100 miliónov výnos. Ako mám motivovať poisťovne, aby hospodárili dobre? Na to, aby nebol poškodený pacient, má slúžiť ÚDZS. Ak poisťovne hospodária efektívne, nemajú dlhé čakacie listiny na zákroky, nevidím dôvod, prečo by mal mať niekto problém so ziskom poisťovní.
Zjavne s tým majú problém mnohí, keďže sa zase útočí na zisk zdravotných poisťovní…
Nová vláda je v tomto ešte horšia ako vláda Smeru. Robí viac krokov v neprospech pacienta ako tá predošlá.
V čom?
Určili zdravotným poisťovniam, na čo majú míňať financie. Úplne nezmyselný krok.
Nie je úlohou regulátora povedať zdravotným poisťovniam, na čo by mali míňať finančné prostriedky?
Nie.
Čo je teda úlohou regulátora?
Dávať pozor, aby poisťovňa nakúpila to, čo podľa zákona nakúpiť má.
To sa dnes nedeje?
Tento regulátor to určite nerobí. Existuje jedna podstatná drobnosť. Ak si kúpite nový byt a chcete si ho dať poistiť, tak vám poisťovňa povie, aké riziko je ochotná poistiť. Pri podpise poistnej zmluvy bytu je v poistnej zmluve uvedené, aké riziko máte kryté. Nutne potrebujeme definovať, čo má poistenec z verejného zdravotného poistenia hradené. Na úkonoch, na ktoré nemá zo zdravotného poistenia nárok, sa musí pacient finančne podieľať buď čiastočne, alebo úplne. No a preto máme zákon o rozsahu z roku 2004. Vláda má povedať, ktoré úkony sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia, má povedať, ktoré úkony budú hradené čiastočne a ktoré budú z verejného poistenia vyňaté. To však nikto neurobil. Na toto má slúžiť štát ako regulátor, a nie na to, aby mal vlastnú zdravotnú poisťovňu, ktorá poisťuje zle a draho.
Štátna poisťovňa funguje zle a draho?
Samozrejme. Tvorí straty.
Tvrdí, že straty vyrába preto, lebo na zdravotnú starostlivosť míňa 97 percent svojich príjmov.
To je kolosálna hlúposť – ako keby vám niekto povedal, že pečie rožky so stratou, pretože nakupuje múku drahšie ako jeho konkurenti. VšZP môže rovno povedať, že na zdravotnú starostlivosť míňa minimálne 101 percent svojich príjmov, keďže len minulý rok potrebovali finančnú injekciu vo výške 200 miliónov eur.
Ona argumentuje tým, že preplácajú úkony, ktoré iné poisťovne nepreplácajú.
Ktoré?
Netuším.
Je to nezmysel. Neexistujú prípady, keď by sa pacienti sťažovali, že im nejakú zdravotnú starostlivosť nepreplatila súkromná poisťovňa, no štátna áno.
Najdôležitejšia súčasť reformy zdravotníctva je optimalizácia siete nemocníc. Vy tvrdíte, že stratifikáciu dokážu realizovať jedine zdravotné poisťovne…
Samozrejme, že ju dokážu realizovať len zdravotné poisťovne. Problém je, že štát má vytvoriť podmienky, aby to mohli urobiť. Pravda však je i to, že poisťovne sa do toho veľmi nehrnú, pretože stratifikácia bude spojená s množstvom protestov. Poisťovne sú v skrytosti rady, že do toho pchá nos štát, lebo rušenie nemocníc nie je populárne. K optimalizácii siete sa musia vyjadriť aj vlastníci nemocníc, ktorí sa rozhodli poskytovať zdravotnú starostlivosť a do jej poskytovania investovali. Nemá to však fungovať tak, že si niečí volič v malom meste praje nemocnicu a žiada, aby bola financovaná solidárne, i keď je malá a dokopy žiadne medicínske úkony poskytovať nevie. Problém medzi Zajacom na jednej strane a Kalavskou a Lengvarským na druhej strane je v tom, že štát nemôže určiť, ktorá nemocnica bude existovať a ktorá nie. A je jedno, podľa akých kritérií to bude určovať. Už teraz unikol zoznam nemocníc, ktoré majú v sieti zostať!
Podľa Angeliky Szalayovej je vízia, že štát zadefinuje sieť a povie nemocniciam, že na konkrétnom území bude pôsobiť len jedna nemocnica.
To môžu urobiť, ale bude to zlé rozhodnutie. No hlavne si myslím, že nerobia nič. K optimalizácii a reforme prišlo 1 200 pripomienok a vznikajú protesty proti rušeniu nemocníc, a to sa optimalizácia ani len nezačala realizovať. Takže ministerstvo môže povedať, aké kritériá má nemocnica spĺňať, ak chce poskytovať zdravotnú starostlivosť. Zdravotným poisťovniam môže povedať, že nesmú kontrahovať nemocnice, ktoré tieto kritériá nebudú spĺňať, no štát nesmie povedať, ktorá nemocnica v sieti má byť a ktorá nie.
Ministerstvo však tvrdí, že zoznam nemocníc nie je hotový…
Zjavne je, keď im unikol zoznam nemocníc, ktoré majú v sieti ostať. Pokiaľ štát určí kritériá pre nemocnice rôzneho typu, je na vlastníkovi nemocnice, aby ich kritériá splnil alebo si vyhodnotil, že sa mu to neoplatí. Legislatívne sa dá určiť, ktorá nemocnica má v sieti ostať a ktorá nie, ale podľa mňa to nebude fungovať. Ak by ministerstvo povedalo, že komunitná nemocnica musí spĺňať isté kritériá, tak o existencii nemocnice by mal rozhodnúť vlastník a tiež poisťovne, či budú mať o jeho služby záujem. Štát nemôže súkromným vlastníkom zakázať stavať nemocnice.
Štát a komisie však chcú určovať to, či investor smie vstúpiť na trh s nemocničnou starostlivosťou, kde smie nemocnicu postaviť, ak sa chce stať súčasťou siete nemocníc, ktorá dostane zmluvu od zdravotných poisťovní…
Ja hovorím, že to takto nemôže fungovať. Nemôže mi predsa niekto hovoriť, kde môžem podnikať. Môže mi povedať, za akých podmienok môžem podnikať, no nemôže vstupovať do vzťahu medzi poisťovňou a nemocnicou. To je, ako keby ste chceli poisťovni, ktorá ponúka havarijné poistenie, povedať, koľko servisov má mať zazmluvnených. Lebo ak to štát povie, potom sa nehrajme, že tu funguje trhové hospodárstvo, demokracia, voľný trh, rovno povedzme, že tu máme socializmus.
Kritériá pre nemocnice sa však definovať dajú.
Samozrejme. Tie však máme zákonne zadefinované už 20 rokov a stačí dopĺňať vyhlášky.
Optimalizácia siete nemocníc, tak ako je momentálne naplánovaná, teda podľa vás nebude fungovať?
Optimalizácia siete je hlavne úlohou zdravotných poisťovní. Dokým nebudú mať zdravotné poisťovne túto úlohu a dokým ÚDZS nebude robiť kontrolnú činnosť, dokým nebudú platiť pravidlá prísne regulovaného zdravotníckeho trhu a štát si nebude plniť svoje funkcie, dovtedy OSN nebude fungovať. A ešte čosi: s politickým výtlakom, aký má minister Lengvarský, môže rovno na reformu zabudnúť. Legvarský má „úhlavného priateľa“ Igora Matoviča, a tým pádom je reforma vybavená. Navyše, minister Lengvarský je všeobecný lekár, ktorý nemá o fungovaní zdravotníctva víziu.
Štát má teda definovať kritériá a následne je na poisťovniach, aby si vybrali nemocnicu, ktorú zazmluvnia?
Áno. Štát má určovať pravidlá hry, zdravotné poisťovne majú nakupovať zdravotnú starostlivosť, poskytovatelia majú poskytovať zdravotnú starostlivosť a predávať ju poisťovniam a finálnym hráčom na trhu sú občania. Nad týmito piliermi má stáť Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Kým to tak nebude, nepohneme sa.
Vy kritizujete i fakt, že stratifikácia nepracuje s ambulantným sektorom.
Kalavskej stratifikácia ani súčasná optimalizácia siete nemocníc vôbec nepracuje s ambulantným sektorom. Dokým nebudeme mať dáta, koľko zákrokov dokáže spraviť ambulantný sektor, tak budovanie excelentnosti bude neúplné. Ambulantný sektor dokáže zamedziť obrovskému množstvu zbytočných hospitalizácii a za menej peňazí dokáže vyriešiť značné množstvo zákrokov.
Zdroj:
.týždeň 18. 9. 2021
