Zápis do zdravotnej dokuemntácie

[midway]

Citát zo zákona 576/04:

§ 21

Zápis do zdravotnej dokumentácie

(1) Zápis do zdravotnej dokumentácie obsahuje
a) dátum a čas zápisu,
b) spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného
súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
c) dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu,
d) rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
e) výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis,
f) identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
g) identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla.

(2) Identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka sa preukazuje v zdravotnej dokumentácii vedenej v písomnej forme menom a priezviskom, odtlačkom pečiatky a podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovní-ka, v zdravotnej dokumentácii vedenej v elektronickej forme elektronickým podpisom ošetrujúceho zdravotníc-keho pracovníka.

Moja otázka je možno banálna, ale z praktického hľadiska podľa mňa dôležitá:
Pri každodenných zápisoch do chorobopisu ležiaceho pacienta sú potrebné všetky uvedené identifikačné prvky, nestačí len čitatelné priezvisko, alebo iná jednoznačná identifikácia?
Je potrebná riadna ústavná pečiatka, alebo stačí menovka (ktorá je vlastne len čitatelný podpis)?
Každý jeden zápis snáď nevyžaduje poučenie a súhlas!

Prosím kolegov, ktorí sa s problémom stretávajú, aby reagovali.

[radovan]

…aj toto je dôvod, pre ktorý sme zaviedli nemocničný informačný systém :^o

[imported_Rudolf Zajac]

Dokumentacia_ tu je hlavne myslena ambulantna. Pre chorobopis treba zvolit formu elektronickej identifikcie a spracovania. Nerozumiem gestu Radovana, ten dlhy nos patri komu?

[MUDr. Jozef Balaz]

V zneni zakona sa uvadza zdravotna dokumentacia vseobecne, nie je zmienka o tom, ze by sa tym myslela ambulantna. Ak teda nemocnica nema zdr. dokumentaciu vedenu elektronicky, musi toto ustanovenie dodrziavat – ak nie, tak porusuje zakon a moze ocakavat sankciu. Rozumiem tomu spravne?

Vie niekto, ake % nemocnic na Slovensku funguje na NIS? Alebo kolko lekarov ma prideleny elektronicky podpis podla zakona 215/2002?

[radovan]

El. podpis na Slovensku poskytuje niekoľko spoločností s ročným poplatkom a predpokladám, že ho vlastní minimálny počet lekárov. Zatiaľ sa s ním dajú robiť najmä také finty, ako podanie daňového priznania cez internet (ale aj tak tam musíte poslať niekoľko dokumentov „klasickou“ poštou. Ak štátna správa umožní toho viacej, tak si ho určite objednám.

V elektronicky vedenej dokumentácii v NIS však nie je potrebný takýto typ el. podpisu. Podobne ako vo vašom internetbankingu nepoužívate el. podpis od oficiálnej zákonom stanovenej autority, ale ako podpis používate heslo a GRID kartu. Banke je jasné, že ste príkaz na úhradu podpísali Vy.

Podobne aj do NIS sa jeho používateľ prihlasuje heslom, ktoré je jedinečné a nepozná ho nik – dokonca ani správca systému. všetko čo robíte v systéme je podpísané vašim menom, titulom, funkciou, dátumom, hodinou, munútou a sekundou. (každý dekurz, každá medikácia, každá zmena záznamu). Toto je podpis.

Takýto systém má mnoho výhod (alebo nevýhod ?). Nikdy doňho nič nedopíšete !! Nemôžete už nikdy zmeniť svoj záznam… Myslím, že tu je jadro príčin pomalého nasadzovania NIS …

Poznámka: Napriek tomu, sme po vytlačení dokumentácie (áno, stále ju pre istotu aj tlačíme) zvykávali každý list aj ručne podpísať. Revizak povedal, že netreba.

[Autor]

Príspevky