Silvestrovská reformná skúsenosť

[Mata Harri]

Einstein, Pericles, Gejza, Dzurinda, MH.:

Kým gazda pracuje , múdra žena gazduje,
preto za všetkým hľadajte ženu.

Už dávno pochopila,
že šťastie je v slobode a sloboda v odvahe,
že odvaha je cestou a vôľa nástrojom.

Neškriepte sa, neuspejete.
I ked existuje veľa teórií, ako sa škriepiť so ženami. Problém je, že ani jedna nefunguje.

Sú to predsudky?
Pozor,
ľahšie je rozbiť atóm, ako predsudok.

PF 2005

[rodan]

PF 2005 fšeckým 😀

A vrámci mužskej ješitnosti mi nedá, aby som feministkám neodkázal:

Ťažko môžete lietať ako orol, keď sa obklopíte sliepkami 😆
(aj keď tu na tomto fóre som žiadnu nestretol)

[Mata Harri]

Mali sme dnes jednanie s poisťovňou.
Prišla nám oznámiť, že stav je zakonzervovaný,
verejné peniažky tajne rozdelené. Už dávno pred našimm snažením.

Ponúkli sme u SVaLZ bod za 0,18.
Tvárili sa, že nepočujú.

Ponúkli sme TIPS pre pacientov na Slovensku. Robíme ho rutinne 10 rokov. Pacienti z iných krajov sú odosielaní na TIPS do Česka, vraj na Slovensku sa nikde nerobí. U nás by to poisťovne vyšlo lacnejšie. Reakcia bola – hmmmmmmmmm………

U nákladných pacientov začali sme využívať paragraf a písomne žiadame o priznanie neodkladnej starostlivosti. Zákon ukladá do 24 hod odpovedať.
Zatial sme dostali jednu odpoveď.

Sme pripravení, čakáme, kedy reforma sa začne realizovať.

[imported_Rudolf Zajac]

V prispevku Dusana Meska hovorim o poistovni. Navyse problem VzP je ze napriek tomu ze investovali / riaditelia – predchodcovia/ do inf. systemov stovky milionov, dodnes nevedia co, kde a ako platia. Zda sa ze investicia nesla len do IS.
Vtedy zacne reforma fungovat ked napriklad
podate staznost na Urad, ze poistovna nedorzuje zakon a nerozhoduje o neodkladnosti, alebo ked urobite individualnu kalkulaciu na drahsieho pacienta, ako to umoznuje zakon a cenovy vymer, teda ked zacnete zakony POUZIVAT.

[Mata Harri]

@Rudolf Zajac wrote:

V prispevku Dusana Meska hovorim o poistovni. Navyse problem VzP je ze napriek tomu ze investovali / riaditelia – predchodcovia/ do inf. systemov stovky milionov, dodnes nevedia co, kde a ako platia. Zda sa ze investicia nesla len do IS.
Vtedy zacne reforma fungovat ked napriklad
podate staznost na Urad, ze poistovna nedorzuje zakon a nerozhoduje o neodkladnosti, alebo ked urobite individualnu kalkulaciu na drahsieho pacienta, ako to umoznuje zakon a cenovy vymer, teda ked zacnete zakony POUZIVAT.

Áno, vyššie som informovala, že sme to začali robiť. Bombardujeme denne poisťovne nákladnými pacientami, začneme s cenovou vojnou, predsa musí poisťovňa prijať našu ponuku lacnejších SVaLZ výkonov. Ale nie tak, že bude nám platiť menej za bod a obmedzí naše výkony, aby jej ostalo i pre ďalších, ktorým bod bude dotovať. Predsa rentabilita SVaLZ pre nás i pre poisťovňu sa zaistí, ak si prednostne zaistí všetky výkony u nás. Načo sa robia tie isté výkony na 3-4 miestach za drahší bod, keď sa môžu urobiť u nás všetky za lacnejšie. A dokonca kvalitnejšie, v súlade s referenčnými normami. Ak chceme v zdravotníctve uplatniť tržné konkurenčné prostredie, čo jednoznačne zefektívni využitie zdrojov, tak sa nesmieme brániť tomu, že jedno perfektne zorganizované a vybavené pracovisko SVALZ bude atrahovať všetky výkony a malých pohltí. Biznis nestojí na remeselníčine ale na monopoloch. 😆 😆 😆

[Dr. Poradovsky Juraj]

@Mata Harri wrote:

U nákladných pacientov začali sme využívať paragraf a písomne žiadame o priznanie neodkladnej starostlivosti. Zákon ukladá do 24 hod odpovedať.
Zatial sme dostali jednu odpoveď.

Tak tohle je ale hluboké, hluboké nedorozumění…
Nákladní pacienti a neodkladná starostlivosť – nemiešajme hrušky so zemiakmi. O mimoriadne nákladných pacientoch sa hovorí v Cenovom výmere:
c) U mimoriadne finančne náročných zdravotných výkonov, u ktorých individuálne náklady na hospitalizáciu pacienta prevyšujú maximálnu cenu hospitalizácie v danom medicínskom odbore o viac ako 500 %, si môže poskytovateľ uplatniť u zdravotnej poisťovne cenu, na základe predloženia individuálnych preukázateľných ekonomicky oprávnených nákladov poskytovateľa.

S tou neodkladnou starostlivosťou je to trochu komplikovanejšie.
Predovšetkým Zákon 580/2004 stanovuje, že ( § 9 ):
(2) Poistenec, ktorý nezaplatil príslušnej zdravotnej poisťovni preddavok na poistné za tri mesiace v príslušnom kalendárnom roku, nedoplatok za poistné (ďalej len „nedoplatok“) alebo úhradu za zdravotnú starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky, v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom ani na výzvu príslušnej zdravotnej poisťovne, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „neodkladná starostlivosť“); to neplatí, ak poistenec je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Neodkladnú starostlivosť uhrádza príslušná zdravotná poisťovňa. Skutočnosť, či ide o neodkladnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa poistenca.

P.s.: ( Tu mne osobne nie je jasné, či sa zamestnancov netýka len časť o zameškaných platbách, alebo či majú imunitu aj na porušenie liečebného režimu a toxikomániu ).

(3) Poistenec, ktorý nepodal prihlášku (§ 6 ods. 1 až 3) alebo ktorý podal prihlášku vo viac ako jednej zdravotnej poisťovni, má právo len na úhradu neodkladnej starostlivosti, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov. Skutočnosť, či ide o neodkladnú starostlivosť, potvrdzuje zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov.

( Zdravotná poisťovňa teda podľa odst. 2 a 3 potvrdzuje, že ošetrenie uhradí ako neodkladné napriek tomu, že poistenec hrubo porušil svoje povinnosti. )

Zákon 581/2004 v § 8 určuje:
(3) Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá uzatvorenú zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca, ktorému sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť, má nárok na úhradu za poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia. Skutočnosť, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa poistenca.

V náväznosti na tieto predpisy potom Zákon 578 v § 79 stanovuje:

Povinnosti poskytovateľa

(1) Poskytovateľ je povinný
a) poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade s osobitným predpisom,
b) poskytnúť bez zbytočného odkladu každej osobe neodkladnú zdravotnú starostlivosť a na pokyn operačného strediska záchrannej zdravotnej služby poskytnúť súčinnosť poskytovateľovi záchrannej zdravotnej služby,
c) bez zbytočného odkladu prevziať osobu od poskytovateľa záchrannej zdravotnej služby, ak ide o poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti,
d) vyžiadať si od zdravotnej poisťovne ) potvrdenie skutočnosti, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti
1. osobe, ktorá nezaplatila príslušnej zdravotnej poisťovni preddavok na poistné za tri mesiace v príslušnom kalendárnom roku, nedoplatok za poistné alebo úhradu za zdravotnú starostlivosť,
2. osobe, ktorá nemá podanú prihlášku a
3. osobe, s ktorej príslušnou zdravotnou poisťovňou nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

Takže okruh týchto osôb je relatívne malý. Len si akosi neviem predstaviť, ako dôjde PZS pri výkone zdrav. starostlivosti k podozreniu, že konkrétny pacient bude asi neplatičom a že by si mal potvrdenie z poisťovne pýtať. Ďalej mi nie je jasná logika tohto ustanovenia. Veď akútnu starostlivosť musí poskytnúť každému. PZS potrebuje skôr opačnú informáciu, t.j. potvrdenie poisťovne, že sa nejedná o neplatiča a že nehrozí, že mu poisťovňa odmietne uhradiť elektívnu, neakútnu starostlivosť.

[Mata Harri]

To: J. Poradovský – k neodkladnej starostlivosti
Zákon 581/2004 v § 8 určuje:
(3) Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá uzatvorenú zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca, ktorému sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť, má nárok na úhradu za poskytnutú NEODKLADNÚ ZDRAVOTNÚ STAROSTLIVOSŤ VO VÝŠKE CENY OBVYKLEJ V MIESTE A V ČASE JEJ POSKYTNUTIA.
Ale zákon 577/2004 § 3 deklaruje, že 1 – Neodkladná starostlivosť sa UHRÁDZA PLNE, § 4 PLNE SA UHRÁDZAJÚ LIEKY v rámci ústavnej starostlivosti a § 5 – ROVNAKO POMÔCKY.

Obvyklá miestna cena v našom regióne, nekryje nám náklady spojené s poskytnutou neodkladnou starostlivosťou. Poisťovňa nám limituje i počet hospitalizácií s odôvodnením, že všetky prípady nie sú neodkladné.

My požadujeme plnú úhradu neodkladnej starostlivosti z. 577 / 2004 § 3, 4, 5. A aby po pol roku nám poisťovňa neškrtala prípady neodkladnej starostlivosti s tým, že nešlo o neodkladnú starostlivosť, požadujeme takéto posúdenie už pri prijatí. V prípade nepotvrdenia pacienta môžme prepustiť a zaradiť ho na listinu čakateľov. Ak by takéto riešenie bezprostredne ohrozovalo pacienta, upozorníme Úrad na dohľad na nezákonné rozhodnutie. My sme povinní poskytovať ZS lege artis, ale zákon nám neukladá ju poskytovať bez finančnej úhrady. My potrebujeme zaistiť úhradu i u pacientov, kde vynaložené náklady sú vyššie ako paušálna úhrada, ale nedosahujú 500 %.
Pre ilustráciu konkrétny príklad:
Istá poisťovňa nám napísala, že pacient prijatý na plánovanú chemoterapiu (pre plazmocytóm) nesplňa kritéria neodkladnej starostlivosti…..

[imported_Rudolf Zajac]

No fajn. Uz pomaly zacina svitat. Takze nieco z Vasej diskusie
1. naozaj neodkladna starostlivost sa poskytuje kazdemu aj neplaticovi. Ze je neplaticom vie poistovna a potrebuje to pre svoje rozhodnutie o dalsom postupe. Teda nie nemocnica zistuje neplatica, ale z dovodu neplatica poistovna si objedna u pokytovatela iba neodkladnu. Ti ostatni su jasni. Islo nam o to aby za neplatica netrpel poskytovatel.
2. Plazmocytom: nuz ak to mate pisomne urobte podanie na Urad nech rozhodne a kona. Totizto ak takto poistovna rozhodla, tak berie zodpovednost a teda je to predmetom konania uradu, ci neposkodili poistenca tymto rozhodnutim.
3. Obvykla cena: ak Vam nestaci na liecbu neodkladnej informujte poistovnu a ona bud prida, alebo prelozi svojho poistenca do takeho zariadenia, kde s cenou vystacia / mimochodom tu ide skor o navstevu SAS a nie hospitalizaciu/
vseobecne: v svojej diksusii hlavne MH zastava nazory ustavnych poskyt. a to najvyssieho typu. Ale drviva vaecsina pripadov je na SAS tam sme dlho hladali model, ako zabezpecit napr. liecbu anginy u nezmluvneho pokytovatela pre neplatica.

[Mata Harri]

Plazmocytom – máme to písomne, najprv to preberieme s autormi textu. Poisťovne našou inváziou žiadostí sú zaskočené. Lokálnej pobočke VšZP sme odrovnali FAX. Väčšina reaguje pozitívne, alebo hľadá administratívne chyby – napr. nesprávne tlačivo, nesprávna pečiatka, chýba kód a pod.

[imported_Rudolf Zajac]

Tlacte, tlôacte len pozor aby ste sa … ja to mam napisane na dverach kuý mne, kto tam bol videl. 😀 😀 😀

[Dr. Poradovsky Juraj]

@Mata Harri wrote:

Istá poisťovňa nám napísala, že pacient prijatý na plánovanú chemoterapiu (pre plazmocytóm) nesplňa kritéria neodkladnej starostlivosti…..

Kľudne to pošlite na Úrad, ale podľa mňa dôjde asi k záveru, že mala pravdu istá poisťovňa.
Definíciu neodkladnej starostlivosti nájdete v § 2 Zákona 576/2004. Plánovaná hospitalizácia pre chemoterapiu je určite indikovaná, potrebná, dôležitá… ale nespĺňa automaticky kritérium neodkladnosti.

[Dr. Poradovsky Juraj]

@Rudolf Zajac wrote:

Totizto ak takto poistovna rozhodla, tak berie zodpovednost a teda je to predmetom konania uradu, ci neposkodili poistenca tymto rozhodnutim.

Poskytovateľ je povinný
a) poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade s osobitným predpisom,
b) poskytnúť bez zbytočného odkladu každej osobe neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Takže nevidím, ako by mohlo stanovisko poisťovne niečo zmeniť na tejto povinnosti poskytovateľa. So skutočne neodkladnou starostlivosťou sa predsa nedá čakať, kým rozhodne poisťovňa. Okrem toho Zákon 578 v § 79 stanovuje veľmi obmedzený okruh osôb, u ktorých si má poskytovateľ toto stanovisko poisťovne žiadať – viď vyššie – 17.1.). Ak by tak, ako FDR, postupovali všetky nemocnice, tak by už žiadna poisťovňa nemala dnes jediný fungujúci fax. Nevadí, pacienti by chodili na poisťovňu so žiadosťami osobne, pred každou by stál rad až na chodník. A prečo len z menocníc, však každý ambulantný lekár môže mať pochybnosť, či sa u jeho pacienta nejedná o neodkladnú starostlivosť – na vybavenie všetkých žiadostí o potvdenie neodkladnej starostlivosti by sa na poisťovniach museli zaviesť poradovníky… pobaveli šme še….
Okrem toho je úplne absurdná predstava, že by niekde na poisťovni mohol mať non-stop službu taký macher, ktorý z faxovej správy lepšie posúdi zdravotný stav pacienta, ako lekár pri lôžku… a že by mal za prípadné zlé rozhodnutie niesť ešte prípadne právne dôsledky… Takého génia by hneď brali Boeingom do Mount Sinai Hospital.

[Dr. Poradovsky Juraj]

@Mata Harri wrote:

Ale zákon 577/2004 § 3 deklaruje, že 1 – Neodkladná starostlivosť sa UHRÁDZA PLNE, § 4 PLNE SA UHRÁDZAJÚ LIEKY v rámci ústavnej starostlivosti a § 5 – ROVNAKO POMÔCKY.
My požadujeme plnú úhradu neodkladnej starostlivosti z. 577 / 2004 § 3, 4, 5. A aby po pol roku nám poisťovňa neškrtala prípady neodkladnej starostlivosti s tým, že nešlo o neodkladnú starostlivosť, požadujeme takéto posúdenie už pri prijatí. V prípade nepotvrdenia pacienta môžme prepustiť a zaradiť ho na listinu čakateľov.
My potrebujeme zaistiť úhradu i u pacientov, kde vynaložené náklady sú vyššie ako paušálna úhrada, ale nedosahujú 500 %.

A čo pacienti, u ktorých máte reálne náklady nižšie, než je stanovená cena hospitalizácie? Tam posielate peniaze poisťovni späť na účet?

z. 577 / 2004 § 3, 4, 5. chráni pacienta, aby od neho nemohla byť pýtaná spoluúčasť. Ale všetky lieky a pomôcky, poskytnuté počas hospitalizácie, sú zahrnuté v jej cene. To vraví jasne cenový výmer. A žiadne potvrdenie poisťovne o neodkladnej starostlivosti na tom nič nemení.

[Mata Harri]

@Dr. Poradovský Juraj wrote:

A čo pacienti, u ktorých máte reálne náklady nižšie, než je stanovená cena hospitalizácie? Tam posielate peniaze poisťovni späť na účet?

z. 577 / 2004 § 3, 4, 5. chráni pacienta, aby od neho nemohla byť pýtaná spoluúčasť. Ale všetky lieky a pomôcky, poskytnuté počas hospitalizácie, sú zahrnuté v jej cene. To vraví jasne cenový výmer. A žiadne potvrdenie poisťovne o neodkladnej starostlivosti na tom nič nemení.

Ak kalkulujeme s maximálnou cenou, tak áno. Ale potom aby sa naplnila litera zákona, cena za úhradu by nemala byť nižšia ako sú reálne náklady. Poisťovňa nahodila dumpingové ceny. Keď poskytovateľ by znížil cenu výkonu o viac ako 10 %, už sa aktivuje úrad na dohľad. Prečo sa neaktivuje, ak poisťovňa stanoví nižšie úhrady? Núti poskytovateľa produkovať výkony za nižšie ceny o viac ako 10 %, i tu by mal zasiahnúť úrad, či pacient dostane všetko. A môže sa seriózny poskytovateľ zmluvne zaviazať, že bude poskytovať zdrav. starostlivosť za nižšie ceny, ako stojí lege artis liečba?

[Mata Harri]

@Dr. Poradovský Juraj wrote:

@Mata Harri wrote:

Istá poisťovňa nám napísala, že pacient prijatý na plánovanú chemoterapiu (pre plazmocytóm) nesplňa kritéria neodkladnej starostlivosti…..

Kľudne to pošlite na Úrad, ale podľa mňa dôjde asi k záveru, že mala pravdu istá poisťovňa.
Definíciu neodkladnej starostlivosti nájdete v § 2 Zákona 576/2004. Plánovaná hospitalizácia pre chemoterapiu je určite indikovaná, potrebná, dôležitá… ale nespĺňa automaticky kritérium neodkladnosti.

Súhlasím, že plánovaná chemoterapia automaticky nesplňa kritéria § 2 Zákona 576/2004.
Pri plazmocytóme (v kostnej dreni 65 % plazmocytov) môže byť posúdenie veľmi problematické.
Zákon 577 § 3 (1 – 3) však tiež potvrdzuje plnú úhradu. Ale náš problém je inde. Viete koľko musíme vybrať žlčníkov, aby sme z paušálu 29 000 mohli liečiť plazmocytóm, leukémiu, lymfómy?

[Autor]

Príspevky