Dá sa predpokladať, že pacienti prichádzali do nemocníc neskoro už s rozvinutými príznakmi cytokinínovej búrky
Ak chceme správne vyšetriť stav srdcových, koronárnych ciev, nestačí iba jednoduché EKG. To môže síce ukázať dôsledky vážnych ischemických zmien, ale nie skrytú ischémiu. Na to je potrebné záťažové EKG, ktoré sa dnes robí na ergometri (bicyklový trenažér s možnosťou pridávať záťaž).
Predtým, keď u nás ešte neboli tieto prístroje k dispozícii, sa robil takzvaný step test (vyšetrovaná osoba vystupovala na stoličku a zostupovala z nej, alebo robila drepy alebo kľuky). Pre Slovensko a jeho zdravotníctvo sa takýmto step testom stala pandémia COVID–19.
Slovensko: Prvá vlna výborne, druhá neutrálne, tretia jedna z najhorších v Európe
Treba poznamenať, že vzhľadom na to, že pandémia stále prebieha, niektoré závery je možné urobiť, iné sa dajú zatiaľ iba odhadnúť. S určitosťou sa nevie povedať, kedy sa vírus COVID-19 objavil, predpokladá sa, že niekedy na konci leta alebo jeseň roku 2019 v Číne. Problémom sa ukázala čínska blokáda informácií, ktorá trvá dodnes. Pravdepodobne prvým ohniskom bolo čínske mesto Wu-chan.
Za zdroj sa považuje podobne ako pri SARS a MERS reťazec prenosu zo zvierat, pravdepodobne z netopiera na človeka. Prvé oficiálne priznania čínskej vlády o tomto probléme sú až z decembra 2019. Dá sa iba predpokladať, že keby informácie boli prišli včas, teda hneď po preukázaní pôvodcu, dali by sa urobiť účinnejšie preventívne opatrenia, avšak na rozdiel od SARS a MERS sa tento vírus nakoniec lavínovite rozšíril do celého sveta.
S určitosťou môžeme povedať, že v podstate všetky vlády, nielen slovenská, podcenili riziko pandémie. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) neskoro vyhlásila pandémiu. Spočiatku sa viacej zaoberala tým, či novinármi používaný názov vírusu „čínsky vírus“ neurazí čínsku vládu a ľud. Mali by sme vedieť, že Čína má veľký vplyv na WHO, hoci vzhľadom na počet obyvateľov platí smiešne nízke príspevky napríklad oproti USA.
Zo začiatku pandémie chýbali ochranné pomôcky, najmä rúška a respirátory, rukavice a dezinfekčné látky. Paradoxne sme videli, ako svet pomáha Číne, keď tam posielal tieto ochranné pomôcky. Neskoršie, naopak, Čína zaplavila svet týmito pomôckami. Pri niektorých sa ukázalo, že nemajú požadované kvalitatívne vlastnosti.
V Európe prebehli zatiaľ tri vlny pandémie, pričom druhá a tretia boli tesne za sebou.
• V prvej vlne pandémie (marec až jún 2020) boli počty infikovaných, hospitalizovaných a smrtnosť najvyššie v severnom Taliansku, Španielsku a vo Francúzku. V Českej republike
a na Slovensku boli iba minimálne počty infikovaných, hospitalizovaných a smrtnosť bola v desiatkach ľudí.
• V druhej (september až november 2020), najslabšej vlne boli počty infikovaných, hospitalizovaných a smrtnosť prakticky rovnomerné v celej Európe.
• V tretej vlne (december 2020 až máj 2021) najhoršie výsledky vykazovali Česko, Slovensko, Maďarsko.
Nemecko a škandinávske krajiny nevykazovali ani v jednej vlne mimoriadne vysoké počty infikovaných, hospitalizovaných a ani extrémnu smrtnosť.
Z medicínskeho hľadiska sa ukázalo, že ústavná liečba vyžaduje vysoké nároky na intenzívnu starostlivosť a že očkovanie je jediná úspešná prevencia. Výskyt ochorenia a jeho predchádzanie závisí od schopnosti vlády zabezpečiť očkovanie v čo najvyššej miere a od schopnosti obyvateľstva akceptovať informácie, že iné riešenie ako prevencia očkovaním neexistuje.
Môžeme sa domnievať, že rozdiely v počte infikovaných medzi krajinami EÚ sú zapríčinené spôsobom života. Obyvatelia južných krajín žijú družnejším životom ako obyvatelia severských krajín. Rozdiel v smrtnosti medzi jednotlivými krajinami môže byť istým indikátorom kvality ich zdravotníckych systémov (pozri časť o smrtnosti a EHCI).
Rozdiel vo výsledkoch jednotlivých krajín je výsledkom kvality krízového riadenia krajiny a zdravotníctva, súhry medzi jednotlivými druhmi poskytovateľov, disciplinovanosti obyvateľstva v dodržiavaní preventívnych opatrení a kvality verejného zdravotníctva v krajine. Samozrejme, faktorov, ktoré ovplyvňujú výsledky, je oveľa viac a budú predmetom dlhoročného štúdia na základe analýz tejto pandémie.
Štát v koronakríze zlyhal aj manažérsky, aj systémovo
Ako dopadol step test Slovenska a jeho zdravotníctva? Prvú vlnu Slovensko ustálo dobre, dokonca spolu s Českou republikou sa stalo kvázi premiantom EÚ. Z pohľadu výkonnosti a kvality zdravotníctva sa však ešte žiadny step test nekonal.
Rizikovým faktorom boli voľ by, ktoré ukončili 12-ročné pôsobenie vlády Roberta
Fica a jeho klonov. Slovensko nemalo pripravené zásoby ochranných pomôcok a dezinfekcie. Pre nemocnice neboli k dispozícii ochranné prostriedky, ako sú overaly, kukly a okuliare. Za 15 rokov sa nekonalo ani jedno cvičenie personálu nemocníc na simuláciu pandémie. Neboli dostatočné počty pľúcnych ventilátorov, hoci Slovensko patrí k ich výrobcom. Samotné ventilátory sú nutnou materiálnou podmienkou. Problémom však nie je iba ich počet, ale aj kvalifikovaná obsluha a to sa nedá naučiť za dva dni ani za mesiac.
Testovanie PCR testami sa najprv pre nás robilo iba v zahraničí, potom na jednom až dvoch miestach. Vedenie štátu ani netušilo, že existuje manuál krízového manažmentu, ktorý vznikol v rokoch 2002 – 2005 pri hrozbe pandémie SARS a vtáčej chrípky. Veľmi prísny lockdown a disciplína obyvateľstva boli nepochybne jedným z faktorov úspechu Slovenska v prvej vlne, ale nie jediným.
Príčiny katastrofálnych výsledkov Slovenska v druhej a tretej vlne možno stručne rozdeliť na zlyhanie manažérske a zlyhanie systémové.
Manažérske zlyhanie sa prejavilo tým, že slovenská vláda ani hygienici nevyužili čas poskytnutý prvou a druhou vlnou na zlepšenie a prípravu na ďalšie vlny. Objavili sa významne virulentnejšie (infekčnejšie) mutácie koronavírusu.
Zbytočne sa čerpalo ľudskými a finančnými zdrojmi. Príkladom môže byť posadnutosť vtedajšieho premiéra Igora Matoviča plošným a nepresným (antigénovým) testovaním. Doteraz plošné testovanie podľa ministerstva financií stálo takmer pol miliardy eur.
Nástrojom prevencie sa stal lockdown (silné obmedzenie slobôd občanov, premrštený pozitívnym záväzkom štátu pri oslabení slobôd občanov) na jednej strane, avšak sprevádzaný nedôslednosťou, ktorú jeden z autorov opakovane nazval operetný lockdown. Tento stav platil do posledného dňa roku 2020.
Problémom boli aj politicky motivované výnimky (údajne až 9 000), ktoré udeľovali hygienici, najmä hlavný hygienik, a na ktoré nemali žiadne zákonne právo (prípad vicepremiéra Holého, ktorý dostal nielen výnimku z karantény po návrate z Anglicka, ale aj z testovania).
Slabý krízový manažment zapríčinený voluntarizmom a aktivizmom nevzdelaného premiéra a chaotický, totálne nepripravený a neschopný minister zdravotníctva.
Úplné zlyhanie Úradu verejného zdravotníctva a spreneverenie sa základom moderného verejného zdravotníctva, ktoré sa úplne podriadilo politickej moci a akceptovalo a alibisticky implementovalo množstvo nezmyslov, ktoré chrlili vrcholní politici.
Úplne zlyhanie Národného centra zdravotníckych informácií. Pokiaľ platilo staré vojenské pravidlo, že bez spojenia nie je velenia, tak dnes určite platí, že bez dát nie je možné žiadny systém riadiť. Na žiadnej úrovni. Nemá význam všetky „úspechy“ NCZI (a predtým ÚZIŠ) vymenovávať, reálne ide o spolok, ktorý za veľa peňazí neposkytuje skoro žiadnu muziku, a ak áno, tak iba plnú falošných tónov. Všetky potrebné dáta a údaje sú k dispozícii v zdravotných poisťovniach. Od roku 2004 existuje koncepcia eHealth, ktorá uvažuje o zdravotných poisťovniach ako o inštitúciách, ktoré prevezmú na seba eHealth. Štátu by stačilo zaviazať zákonom poisťovne, aby poskytovali svoje dáta v takej forme a obsahu, aby mohol prijímať koncepčné a strategické rozhodnutia. Toto je iba jeden z množstva príkladov, keď by mal platiť výrok socialistu Tonyho Blaira: „Štát tu nie je na to, aby vesloval, ale aby kormidloval.“
Zlyhanie systému môžeme zatiaľ iba čiastočne odhadovať, budú potrebné dôsledné analýzy. Napriek tomu sa dá predpokladať, že pacienti prichádzali do nemocníc neskoro už s rozvinutými príznakmi cytokinínovej búrky. Bežná bola smrtnosť vyše 30 % prijatých pacientov.
Primárny ambulantný systém viac-menej zlyhal. Je síce možné COVID-19 manažovať aj v domácich podmienkach, avšak bude potrebné analyzovať, ako sa pacienti dostávali do ambulancií a do nemocníc. Je vysoko pravdepodobné, že významná väčšina cestou záchrannej služby (teda keď už bolo zle). Neboli teda zachytené včasné štádia.
Napriek tomu, že lekári prvého kontaktu začali poskytovať telefonické konzultácie alebo navštevovali pacientov doma, stále zostala obrovská medzera v efektívnom manažmente choroby v prostredí všeobecných lekárov. Jeden z autorov testoval túto možnosť. 21 dní trvalo, kým sa s ním spojila jeho všeobecná lekárka. Pokiaľ by potreboval pomoc pri COVID-19, tak by bol už asi dávno po kremácii. Našťastie išlo o vydanie potvrdenia pre seniora a vodičské oprávnenie. Všetky potrebné vyšetrenia včítane očného, ortopedického, diabetologického boli nakoniec zaslané emailom, na ich realizácii nemala lekárka PAS žiadnu zásluhu ani len tým, že by vypísala žiadanku. Jedinú zásluhu mala na vypísaní dokladu, že za potvrdenie prijala 20 eur. Nehovoriac o tom, že na prvé vyšetrenie pacienta potrebuje iba fonendoskop, špachtľu, teplomer, oxymeter (stačí prístroj za max. 20 eur) a antigénový test. Výsledkom bolo, že prvý kontakt nenasadil včas lieky, ktoré sú v ambulantnom prostredí možné.
Za predpokladu, že pacienti prichádzali do nemocníc viac-menej v rovnako zlom stave, dosahovali nemocnice významné rozdiely v úspešnosti liečby. Tieto rozdiely vo výsledkoch nemocníc neboli dané vlastníctvom (štátna, verejná, súkromná), ale skôr kvalitou intenzivistickej starostlivosti. Sekundárne prevozy (preklady) neboli z dôvodov rozdielu kvality, ale iba z kapacitných dôvodov.
Pre poriadok uvádzame aj situáciu v poisťovniach. Nákup zdravotníckych pomôcok a niektorých činností prevzal na seba štát. Príkladom môže byť napĺňanie štátnych hmotných rezerv ochrannými pomôckami alebo plošné celoštátne testovanie z prvého novembrového víkendu roku 2020. Formálne ho nakoniec zastrešila Ústredná vojenská nemocnica v Ružomberku.
V podstate boli opakovane porušené zákony o zdravotnej starostlivosti a poskytovateľoch, pretože nepochybne testovanie je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorú je možné v súlade so zákonmi poskytovať iba oprávnenými osobami na schválených miestach za schválených podmienok. Vyše 5 000 takzvaných MOM (mobilné odberové jednotky) sa v podstate správalo ako ambulancie a na ich prevádzku bolo potrebných vyše 5 000 povolení VÚC alebo štátu (ak by poskytovateľ MOM bol vo viacerých krajoch naraz). Tiež bolo otázne, či napríklad maďarskí medici sú oprávnené osoby. Právnych puristov zaujímalo tiež to, či údaje o osobách, ktoré testovanie vykonávali a boli v nejakom právnom vzťahu k Vojenskej nemocnici (najčastejšie na dohody o vykonaní prác alebo o pracovnej činnosti), boli v súlade s právnymi predpismi v predstihu oznámené Sociálnej a zdravotnej poisťovni a podobne.
Bude oveľa dôležitejšie skúmať dôsledky obmedzenia plánovanej starostlivosti v dôsledku zmien oddelení a aj celých nemocníc na červené, covidové. Pokiaľ zdravotná poisťovňa vie o plánovanej starostlivosti, ktorú nemohla zabezpečiť, je povinná na ňu vytvárať technické rezervy (z účtovného hľadiska sú to náklady budúcich období, ktoré vstupujú do hospodárskeho výsledku v tom roku, keď vzniknú). Bude dôležité vidieť auditovaný hospodársky výsledok za roky 2020 a 2021 z pohľadu tvorby technických rezerv a hospodárske výsledky. Je všeobecne známe, že Všeobecná zdravotná poisťovňa si opakovane zlepšovala svoj hospodársky výsledok manipulovaním s vykazovaním technických rezerv. A zjavne to nebolo iba za Ficovej vlády.
Táto kapitola bola napísaná ako kapitola 1.3 tzv. „Zelenej knihy“, Pažitný P. – Zajac, R.: „Slovenské zdravotníctvo v post-covidovej ére: 2020 – 2025 – 2030“
Peter Pažitný,
autor prednáša na Fakulte Managementu Vysokej školy ekonomickej v Prahe
Rudolf Zajac,
autor je minister zdravotníctva SR v rokoch 2002 – 2006
Zdroj:
Zdravotnícke noviny 1/2022
