Výsledkom ťaženia Fica proti poisťovniam je, že takmer všetci sú presvedčení o nemorálnosti vytvárať zisk z poistenia
Do konca augusta bol v medzirezortnom pripomienkovom konaní návrh Zákona o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Návrh zákona ma štyri ciele. Optimalizovať sieť poskytovateľov ústavnej starostlivosti, reformovať primárnu ambulantnú starostlivosť pre dospelých a pre deti a dorast, zvýšiť nezávislosť Úradu pre dohľad a regulovať zisk zdravotných poisťovní.
Optimalizácia siete poskytovateľov je stará pesnička, už za tretej vlády Roberta Fica, resp. Petra Pellegriniho chcela vtedajšia ministerka zdravotníctva optimalizovať sieť poskytovateľov. Nazvali to stratifikácia a celé to bolo spojené s viacerými problémami. Tie môžeme rozdeliť na vecné a politické. K vecným patrí napríklad skutočnosť, že ju pripravovali analytici v nejakom inštitúte v rámci ministerstva zdravotníctva. Fatálnou chybou bolo, že vôbec neuvažovali s potenciálom ambulantného systému, koľko pacientov môže kompletne vybaviť bez potreby hospitalizácie. Svoje výpočty stavali tak, akoby pacient akosi priamo vpadol do nemocnice z neba.
Práca analytikov je dôležitá, ale musí tam byť aj nejaký všeobecný medicínsky rozhľad, ak chcete rozum, a ten chýbal. Ministerka Kalavská si síce osvojila agendu, ale akosi jej neveľmi rozumela. Z jej vyjadrení bolo evidentné, že myšlienka, že bude mať nejakú svoju reformu, ju nadchla, ale to bolo tak všetko. Nerozumela systému, a tak sa zaradila do početnej plejády svojich predchodcov, ktorí síce boli ministrami, ale bez akejkoľvek vlastnej myšlienky, čo systém potrebuje a čo by sa malo zmeniť. Boli vo funkcii pre funkciu samotnú. Hlavným politickým problémom sa ukázalo, že ako sa stratifikácia začala spájať s rušením nemocníc, Robert Fico celú stratifikáciu uťal. Jediným pozitívom, čo sa ukázalo až teraz, je, že sa blamoval Peter Pellegrini, ktorý stratifikáciu presadzoval, ale súčasnú zmenu, ktorá sa nazýva kategorizácia nemocníc, ostro kritizuje, hoci je to skoro to isté. Kto iný ako populista by to dokázal. Samozrejme mám veľa zásadných argumentov, prečo takzvaná kategorizácia nemocníc je nezmyslom, ale o tom niekedy nabudúce. K ďalším dvom cieľom iba stručne. Reforma primárnej ambulantnej sféry by mala spočívať v tom, že v oblasti, kde je menej všeobecných lekárov, bude môcť mať lekár vyšší príjem a iné výhody. Faktom však je, že nerieši nijakým spôsobom kruciálny problém, a to je nedostatok lekárov v dôsledku toho, že je žalostne málo mladých schopných a ochotných nastúpiť do praxe. Je to v dôsledku dlhodobého zanedbávania problematiky ambulantného sektora, a nie iba všeobecných ambulancií, ale aj ambulancií špecialistov. Fakt, že z jednej miliardy z takzvaného fondu rozvoja je 990 miliónov určených pre nemocnice a 11 smiešnych miliónov na ambulantný sektor, hovorí samo za seba.
Stará pesnička
Tretím cieľom novely je zvýšiť nezávislosť Úradu pre dohľad. Má sa dosiahnuť tým, že predsedu bude navrhovať vláda, schvaľovať parlament a menovať prezident republiky. Bolo by to fajn, nebyť dvoch vecí. V prvom rade, že dôvody na prípadné odvolanie predsedu sú také „gumené“, že sa tam zmestí hocičo. Po druhé, že Úrad je touto novelou ďalej vťahovaný do exekutívy, čo je vzhľadom na to, že Úrad má byť dôležitý regulátor, neprijateľné a neprípustné.
Štvrtým cieľom zákona má byť regulácia zisku zdravotných poisťovní. To je stará pesnička ešte z čias prvej vlády Roberta Fica. Jeho pokus o zákaz zisku zdravotných poisťovní sa skončil nálezom Ústavného súdu PL. ÚS 3/09-378, ktorý takýto zákaz vyhlásil za protiústavný. Kto chce vedieť podrobnosti, prečo je v rozpore s Ústavou SR, si pod touto značkou ľahko nájde. Na Ficom presadzovanom a neúspešnom zákaze zisku boli zaujímavé dve iné veci. V prvom rade, dodnes nezodpovedaná otázka, prečo si zvolil zákaz zisku iba pre zdravotné poisťovne. Logiku to nemá, je všeobecne známe, že jeden zo zakladajúcich akcionárov podniku nazývaného Smer bol, hoci nechceným, spolumajiteľom poisťovne Dôvera. Prečo Fico vynechal napríklad firmy liekového reťazca, sa môžeme iba domnievať, možno preto, že Pavol Paška, jeho pravá ruka, kým žil, mal ruky rokúce prsty v distribúcii liekov. Možno preto, že chcel vytvoriť tlak na súkromné poisťovne, aby sa akože „predali“ štátu, lepšie povedané, aby kmeň predali štátu. Nuž a vzhľadom na to, že dnes už vieme trochu viac, ako to fungovalo za troch Ficových vlád, tak pri ponúknutej dobrej cene by nepochybne bol priestor aj na slušnú tichú províziu z nadhodnotenej ceny, určite určenú nie do štátneho rozpočtu. Je tiež známe, že Pavol Paška priamo rozhodoval komu, koľko a kedy štátna poisťovňa zaplatí. Potom zrkadlo takémuto šafáreniu chtiac-nechtiac nastavovali súkromné poisťovne a keby neboli, hoj, to by bolo sveta žiť. Ale to všetko sa môžeme iba domnievať.
Zdá sa, že u nás ľudia rozumejú futbalu, muži ženám a všetci zdravotným poisťovniam. Výsledkom „križiackeho“ ťaženia Fica proti poisťovniam je, že takmer všetci sú presvedčení o nemorálnosti vytvárať zisk zo zdravotného poistenia. V parlamente by ste našli na prstoch jednej ruky ľudí, ktorí by boli ochotní tento fakt vyhlásiť za nezmysel a verejne súhlasiť so ziskom poisťovní. A tak širokým spektrom od fašistov až po komunistov, a že ich je v parlamente oveľa viac, ako to zvonku vyzerá, znie unisono: „Zisk poisťovniam nie.“
Politika je aj hra signálov, a teda návrh zákona, o ktorom je reč, je v prvom rade veľká novela viacerých reformných zákonov. Uznávam, tomu torzu, čo tu z našich pôvodných zákonov ostalo, už ťažko hovoriť reformné a je iba smutným faktom, že táto vláda ich za osemnásť mesiacov deformovala tak, ako to ani sám Fico za dvanásť rokov nedokázal.
Zisky ďalších hráčov na trhu
Pozrime sa na zisky iných hráčov na trhu, ktoré vytvárajú z vybraného poistného.
Na internete je k dispozícii verejný register účtovných závierok firiem. Sú tam aj všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti vrátane nemocníc, ambulancií a lekární, ak sú právnickými osobami. Samozrejme, že sa z tých závierok nedá všetko vyčítať, najmä ak si niektoré nemocnice neplnia zákonom stanovenú povinnosť a nezverejňujú svoje závierky, ale iba všeobecnú správu audítora v rozsahu dvoch strán. Napriek tomu s istým veľmi konzervatívnym a opatrným prístupom sa dajú odhadnúť minimálne zisky jednotlivých segmentov trhu.
Poskytovatelia
V tabuľ ke 1 sú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Podľa zverejnených účtovných závierok na webe – parameter „výsledok hospodárenia po zdanení“ – odhadujeme celkový ročný zisk sektora za dva posledné ucelené roky.
Zhruba 3 000 poskytovateľov z 11 000 nie sú právnické osoby, ale pracujú na základe iného ako živnostenského oprávnenia (na základe licencie). Týchto nevieme zahrnúť a môžeme iba odhadovať, že ak by ročne zarobili iba 20 000 eur čistého, tak by ich zisk spolu predstavoval ďalších 60 miliónov eur. Zisk celého sektora odhadujeme v tabuľke 2.
Rozdiel medzi rokmi 2019 a 2020 je zapríčinený štátnymi nemocnicami, ktoré boli v roku 2019 oddlžené, toto oddlženie im vstúpilo do výnosov cez mimoriadny príjem.
Na príjmy z verejného zdravotného poistenia sú, samozrejme, napojené aj tisíce iných dodávateľov, nie iba poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ale aj iné subjekty – výrobcovia liekov, zdravotníckych pomôcok, materiálu, prístrojov, distribútori, dodávatelia služieb a podobne.
Lieky – výroba
Pri liekoch sa nedá vyčísliť zisk na každom jednom lieku. Pre odhad vychádzame z reálnych nákladov na lieky na Slovensku. Vieme, že priemernej celosvetovej ziskovej marže v odvetví farma priemyslu – je okolo 14 percent – použijeme iba 90 % zo „zisku“, pretože časť ziskov z liekov je už započítaná v marži distribučného a lekárenského reťazca a pod. Čistý zisk z liekov je cca 145 mil. eur ročne, pričom drvivá časť z neho ide do zahraničia (tabuľka 3).
Distribúcia liekov
Celkový zisk subjektov, ktoré prevádzkujú „veľkoobchod s farmaceutickým tovarom“, je uvedený v tabuľke 4. Ako zdroj sme použili verejný register závierok. V tabuľke 4 sme odhadli zisk celkovo. Veľmi opatrne určíme iba 30 % z tohto zisku na zisk z distribúcie liekov, pretože časť spoločností má aj iný predmet podnikania a nie je možné odlíšiť, aká časť zisku je z distribúcie, navyše distribuujú aj voľnopredajné produkty, lieky v skupine OTC, kozmetiku, výživové doplnky a podobne.
Služby
V tabuľke 5 je uverejnený veľmi konzervatívny odhad, ktorý sme získali z údajov zo zverejnených účtovných závierok. Náklady na služby tvorili u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ročne cca 580 miliónov eur. Pri odhadovanej ziskovosti 10 % dodávatelia služieb majú zisk okolo 60 miliónov eur. Samozrejme, tým, že nie sú k dispozícii údaje zhruba od 3 000 poskytovateľov, ktorí nevedú účtovníctvo právnických osôb, bude toto číslo ešte vyššie.
Verejné lekárne
Pár poznámok k lekárňam, spadajú pod poskytovateľov. Dajú sa spracovať údaje zhruba za 1600 lekární, ktoré majú zverejnené účtovne uzávierky. Čistý zisk lekární bol za posledné dva roky okolo 16 miliónov eur. V percentuálnom vyjadrení dosahujú ziskovosť jedno percento. Je to dané stavom na trhu, pretože je tu relatívne veľa lekární, ktoré už nedokážu prežiť. Keď však napočítame straty zhruba 200 lekární, dospejeme k číslu mínus 14 miliónov. O to by mohol byť vyšší zisk sektora. Je isté, že časť lekární neprežije, ale bude potrebné naozaj rozumne nastaviť podmienky na trhu. Mala by sa zachovať dostupnosť tejto starostlivosti aj v menších obciach. Musia sa zvážiť platobné mechanizmy, napríklad za položku alebo za výkon. Tieto úhrady bude treba regionálne diferencovať, napríklad v Bratislave a niekde na dedine.
Poisťovne
Poisťovne, ktoré spravujú takmer 6 miliárd eur, vykázali za rok 2019 zisk vyše 30 miliárd eur. V roku 2020 sú všetky v strate (tabuľka 6). Príčiny straty sú iné pri Všeobecnej zdravotnej poisťovni a iné pri dvoch súkromných. Všetky tri museli v roku 2020 vytvárať technické rezervy na plánované výkony, ktoré sa pre pandémiu nemohli realizovať. Navyše mali zvýšené náklady v súvislosti s pandémiou. To je účtovný pohľad na vec, z hľadiska likvidity sa do problémov dostala iba Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorej hrozilo ku koncu roku 2020, že bude mať na účtoch maximálne dvojdňové zásoby zdrojov (okolo 24 miliárd eur). To bol dôvod, prečo štát nespravodlivo a voči poistencom dvoch súkromných poisťovní aj diskriminačne oddlžil sumou 198 miliónov eur iba „svoje povinnosti“. Príčiny slabšieho hospodárskeho výsledku Všeobecnej sú známe. Zákaz zisku zo strany štátu skôr vyzerá, že sa štát riadil heslom: „Keď skapala koza mne, nech skape aj susedovi.“
Rekapitulácia
V poslednej tabuľke je rekapitulácia odhadu. Celkový zisk zo slovenského zdravotníctva je zobrazený v tabuľke 7.
Na záver
Peter Pažitný napísal výborný blog k tomuto ďalšiemu pokusu o skrytý zákaz zisku. Veľmi racionálne kritizuje navrhnuté zmeny aj v kontexte platných zákonov Slovenskej republiky. Okrem množstva argumentov hovorí, že zákon zavádza nejaké ekonomické novotvary ako „upravený, „optimálny“ hospodársky výsledok. Od roku 2006 sledujeme sústavne deformácie zákonov, ktoré logicky vedú k deformácii systému. Ani Fico za 12 rokov svoje vlády, ani vláda Ivety Radičovej, a ani terajšia vláda nepovedali, aké chcú zdravotníctvo. To je problém, ktorého výsledkom je akýsi pološtátny systém, v ktorom je súkromný vlastník diskriminovaný na každom kroku. To nás viedlo s Petrom Pažitným k napísaniu takzvanej zelenej knihy (po modrej a bielej), kde nielen vyhodnocujeme zmeny za ostatných 16 rokov, ale snažíme sa načrtnúť víziu, kam by sa zdravotníctvo malo uberať po pandémii do roku 2030.
A ešte jeden záver
Časopis Trend robil anketu k zákazu zisku poisťovní. Pýtali sa kdekoho, aj riaditeľa skoro monopolných vodární alebo riaditeľa galérie. Zaujala ma odpoveď šéfa najväčšej distribučnej firmy na našom liekovom trhu: „ Ide o zásadné riešenie tragických dopadov zdravotnej antireformy Rudolfa Zajaca, ktorej jediným víťazom sú zdravotné poisťovne. Pustiť finančné skupiny do zdravotníctva = vražda zdravotníctva. Treba legislatívne zakázať súkromným majiteľom zdravotných poisťovní vlastniť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Optimálne riešenie: jediná zdravotná poisťovňa vlastnená štátom.“ Ako keby si nevedel predstaviť, že namiesto poisťovní sa tam pokojne môžu objaviť distribučné firmy.
Koľko by to potom bolo vrážd?
Ak chceme zakazovať zisk, tak potom všetkým subjektom, nie iba jednému. Že je to nezmysel? Samozrejme, je. Dúfajme, že toto nebude čítať nejaký karpatský génius na ministerstve alebo na Úrade pre dohľad.
Zdroj:
Zdravotnícke noviny 35/2021
