nie hrozbou represie z povinného členstva
V pozícii ministra zdravotníctva presadil zásadné reformy, ktoré sa významnou mierou dotkli aj lekárenstva. Hoci odvtedy uplynulo šestnásť rokov, mnohé zo zrealizovaných opatrení majú vplyv na po- skytovanie zdravotnej starostlivosti dodnes. Reformy kritizujú najmä lekárnici, ktorí zmenám vyčítajú prílišnú liberalizáciu a z nej prameniace negatívne dopady. On sám však tvrdí, že išlo o komplexnú zmenu systému poskytovania zdravotnej starostlivosti, jej financovania, postavenia jednotlivých hráčov na trhu a aj postavenia občana v systéme.
Vo funkcii ministra zdravotníctva SR ste pôsobili v rokoch 2002 – 2006. Presadili ste zásadné reformy v zdravotníctve (vrátane lekárenstva). Ktoré kroky považujete s odstupom času za najúspešnejšie, ktoré podľa Vás nesplnili očakávania a ktoré Vaše nerealizované návrhy by ste presadzovali aj v súčasnosti?
Išlo o komplexnú zmenu systému poskytovania zdravotnej starostlivosti, jej financovania, postavenia jednotlivých hráčov na trhu a aj postavenia občana v systéme. Filozofia bola postavená na trhu a konkurencii, s kategóriami ako zisk a strata, avšak prísne regulovanom. Ťažko teda povedať čo bolo úspešnejšie a čo nie, každý článok reformy bol pevne naviazaný na iný, pretože všetko bolo spojené v jeden celok. Z toho pohľadu je reforma úspešná. Ani Ficovi sa za 12 rokov nepodarilo nič podstatné zmeniť. Rôznymi úpravami zákony iba kazil, ale systém nedokázal narušiť.
Jednou z výrazných reforiem, ktorú ste presadili, bola reforma lekárenského trhu. Došlo k deregulácii a umožneniu poskytovania lekárenskej starostlivosti aj iným subjektom ako fyzickým osobám lekárnikom. Aké boli očakávania tejto zmeny a naplnili sa podľa Vás?
Omyl. Nedošlo k deregulácii, poskytovanie lekárenskej starostlivosti je stále prísne regulované a inak to ani nemôže byť. Ale predpokladám, že ste mali na mysli liberalizáciu, tým, že lekárenskú starostlivosť mohli poskytovať aj právnické osoby. Treba však vedieť, že povolenie pre právnické osoby zabezpečil ešte v roku 1994 minister Šagát počas Moravčikovej vlády. V krátkom čase vzniklo zhruba 180 lekární – právnických osôb. Následne počas tretej vlády Vladimíra Mečiara bol uzákonený zákaz právnických osôb, to však Ústavný súd vyhlásil, celkom správne, za protiústavne.
Teda ten zákaz, najmä preto, že právo sa nedá ohýbať ako sa komu chce.
Takže počas prvej Dzurindovej vlády platil stav, že tu boli aj právnické osoby, ktoré nemuseli zaniknúť, ale súčasne nesmeli vznikať takéto nové. Za môjho pôsobenia sme veci urovnali tak, že obidve právne formy, teda právnické osoby a fyzické osoby – lekárnici, majú rovnaké šance na podnikanie. Nič viac a nič menej sa nestalo.
V pozícii ministra zdravotníctva ste mali otvorený konflikt s vtedajšími predstaviteľmi Slovenskej lekárnickej komory. Nedalo sa tomu konfliktu vyhnúť?
V prvom rade treba povedať, že ten konflikt nebol vyvolaný z mojej strany. V tom čase bol prezidentom komory pomerne nestabilný človek, dalo by sa povedať, že nevyvážený cholerik. Ale lekárnikov spoza buka riadil niekto úplne iný. Bol to jeden z najväčších hráčov vo farma biznise, či vo veľkom, teda v distribúcii, alebo v malom, teda lekárni. Ak vieme, že v tom čase trh s liekmi spotrebovával jednu tretinu všetkých zdrojov, je jasné, že išlo o miliardy.
Poisťovne dlhovali lekárnikom veľké peniaze, navyše, na trhu bola situácia ešte viac komplikovaná kvôli dlhom za zaniknutou poisťovňou Perspektíva. Spomínam si, že keď sme lekárnikov oddlžili cez Veriteľa a. s. plne na 100 % z hodnoty istiny ako jediné subjekty na trhu a všetci iní dostávali od 80 % istiny po maximálne 97 %, dozvedel som sa od neho, že to nie je úplne najlepší nápad lekárnikov plne oddlžiť, pretože potom menej poslúchajú. No logicky, plne oddlžený lekárnik sa mohol ďaleko slobodnejšie rozhodovať.
Vtedajší prezident komory na mňa podal žalobu, myslím, že som mal mať nejaké difamačné výroky na jeho hlavu. Nebol však úspešný a súd prehral.
Presadili ste zrušenie povinného členstva v komore a zrušenie kompetencie komory vyjadrovať sa k etickej a odbornej spôsobilosti na výkon povolania. Zároveň sa však etický kódex stal súčasťou zákona. Čo Vás k tomu viedlo? Existujú podľa Vás účinné nástroje presadzovania profesijnej etiky?
Všeobecne sme vnímali povinné členstvo v komorách všetkého typu ako zbytočné, najmä preto, že komory neplnili svoje základné funkcie tak, ako ich poznáme v civilizovanom svete. Hájili práva svojich členov, čo je v poriadku, pokiaľ ich však nehájili proti iným, tiež (povinným) členom. Napríklad, v komore sestier došlo ku zvláštnemu narábaniu s členskými príspevkami, pod čím myslím iba celkom obyčajnú defraudáciu.
Lekárnická komora mala napríklad v etických kritériách pre udelenie licencie geografický princíp, teda nevydala žiadateľovi licenciu, ak si chcel otvoriť novú lekáreň v nejakej menšej ako určenej vzdialenosti od existujúcej. Neviem, čo bolo na tom neetické.
Iným problémom komôr všeobecne bolo, že sa správali ako odborové organizácie. Jednou z úloh, ktoré mávali vo svojich stanovách, bolo hájiť (ekonomické) záujmy svojich členov a pri takejto gumenej formulácii tam spadalo všetko. Spomínam si, ako niekedy v roku 2003 vyhlásili štrajk, celkom presne si už nepamätám, čo malo byť akože príčinou. Dlhy to neboli, pretože sme už začali oddlžovať cez Veriteľa. Televízie nahrali, ako v nejakej lekárni v Nitre lekárnička odmietla vydať onkologickej pacientke
Diflucan s krikom, nech si ide pýtať lieky od Zajaca. Ukázalo sa, že okrem toho, že vlastnila svoju lekáreň, bola myslím aj farmaceutom samosprávneho kraja. Podal som vtedy ako minister podnet na etickú komisiu komory, nakoniec, Hippokrates sa musel točiť v hrobe, a nič sa nestalo. Inak, bolo by zaujímavé vedieť, koľko podnetov na poskytovateľov všeobecne bolo v tých rokoch podaných na etickú komisiu a ako boli vyriešené.
Treba ešte jasne povedať, že je čírim nezmyslom veta, že boli zrušené kompetencie komory vyjadrovať sa k etickej a odbornej spôsobilosti na výkon povolania. Ako inak by dnes mohli komory vydávať licencie? Nik iný v prvom stupni licencie totiž nevydáva, pokiaľ nejde o jedného poskytovateľa vo viacerých krajoch.
V septembri 2004 ste vystúpili zo Slovenskej lekárskej komory, nakoľko sa podľa Vašich slov odklonila od svojho pôvodného poslania a vzďaľovala sa od cieľov skutočnej stavovskej organizácie. Aké by malo byť podľa Vás poslanie stavovskej organizácie v zdravotníctve, jej úlohy a postavenie vo vzťahu k zdravotníckym pracovníkom, vláde a štátnym inštitúciám?
Ak je pravdou, čo hovorím v predchádzajúcej odpovedi, tak naozaj som nepotreboval byť členom komory. Mimochodom, okolo roku 2013 som skúšal získať licenciu, chcel som prevádzkovať niečo ako ADOS. Nie reálne, ale virtuálne, pretože sa desať rokov zaoberám kombinovanou zdravotnou a sociálnou starostlivosťou. Lekárska komora mi licenciu odmietla vydať z titulu, že ma rieši etická komisia, pretože som si nesplnil registračnú povinnosť.
Zaujímavé je, že som o tom nevedel a dodnes neviem, ako to dopadlo, no vari ma neodsúdia na trest smrti, dúfam. Ale naspäť k otázke. Pri rozhodovaní o zrušení povinného členstva sa veľmi vážne diskutovalo aj o tom, že komory vôbec nepotrebujú oporu v zákone, stačil by im nejaký spolkový alebo odborový zákon. Nakoniec, licencie aj v prvom stupni by mohol vydávať štát a tým by komory nemali žiadny prenesený výkon štátnej správy a teda by nepotrebovali byť uzákonené. Bol som bytostne proti a to rozhodlo, že existencia komôr ostala v zákone.
Podľa môjho hlbokého presvedčenia majú nezastupiteľnú funkciu pri kvalite a pri celoživotnom vzdelávaní. Tiež je dobré, že v prvom stupni ako prenesený výkon štátnej správy vydávajú povolenia, ktorým sa hovorí licencie, podobne, ako preneseným výkonom štátnej správy vydávajú VÚC povolenia na prevádzku. Iba s týmito dvomi povoleniami môže byť lekáreň prevádzkovaná.
Komory majú dostatočné páky na presadzovanie hlavných úloh, majú kreditný systém na celoživotné vzdelávanie a kto nezíska dostatok kreditov, môže mať pozastavenú alebo zrušenú licenciu. Taktiež majú zavádzať systémy kvality, čím nemám na mysli všelijaké ISO normy čo sa draho predávajú, ale zlepšovanie správnej lekárenskej praxe v súlade s najnovšími poznatkami. Určite však komora nemá mať žiadne odborárske funkcie, na to sú samotné odbory. A nebolo by nič neobvyklé, ak by si lekárnici zriadili vlastnú odborovú organizáciu, registrovali ju a tá by hájila ich oprávnené ekonomické záujmy.
Na príklade Lekárskeho odborového združenia a Lekárskej komory však vidieť, ako je to domiešané. Bývalý prezident LOZ je dnes prezidentom komory, prezidenti LOZ aj komory sú členmi všetkých tých krízových štábov a komisií s kvalifikáciou v krízovom riadení v hodnote nula a robia tam skôr krovie premiérovi Matovičovi, atď. Nech sa potom nečudujú, vážnosť komôr sa blíži k nule.
Čo by sa muselo stať, aby ste sa opäť stali členom Slovenskej lekárskej komory? Viete si predstaviť sám seba v úlohe člena niektorého orgánu, či v úlohe jej prezidenta? Aké zásadné kroky by ste
v tejto pozícii realizovali?
Toto si určite neviem predstaviť. Vo svojej ekonomickej duši som liberál a občiansky som skôr konzervatívec. Ak by som čisto teoreticky mal dosah na funkciu komory, tak by som bytostne hájil jej nezávislosť a snažil sa ju čo najviac odďaľovať od štátu. Bolo by zaujímavé vypracovávať systémy kvality implementovateľné pre všetkých členov a asi by bolo dobré, aby sa komory viac podieľali na vlastnom celoživotnom vzdelávaní. Vôbec by ma netrápilo, ak by komory vrátili štátu prenesený výkon pri vydávaní licencií a tým pádom neboli ani v zákone. Ono totiž lojalitu členov si treba zabezpečovať činnosťou, nie hrozbou represie z povinného členstva alebo registrácie.
Prirodzeným dôsledkom legislatívnych zmien, ktoré sa udiali v lekárenstve za posledné roky, bol nárast počtu sieťových lekární, zníženie počtu farmaceutov na lekáreň a rozšírenie obchodných marketingových postupov. Čo hovoríte na tento trend?
Je to tak, ako hovoríte a tiež aj to, že je to prirodzený dôsledok globalizácie. Ukazovateľ počtu farmaceutov na lekáreň nič nevypovedá. Je dôležité, že každá lekáreň musela mať svojho farmaceuta a že lieky na recept nesmie vydávať nik iný ako farmaceut. Ak sa tak nedeje, je to porušenie zákona a to treba riešiť.
Hlavným problémom slovenského lekárnictva nie je nárast počtu lekární, či sieťových alebo nesieťových, ale ich odmeňovanie. Aj lekárne – fyzické osoby sa dnes spájajú do viac či menej formálnych združení, čo robia preto, že majú z toho výhody a je to správne. Teda pojem sieťové lekárne je pomerne vágny.
Za zbytočnú a trochu zlomyseľnú komplikáciu považujem princíp jedna lekáreň, jedna právnická osoba, čo iba predražuje systém a nijako to občanovi neslúži. A zakrývať sa bezpečnosťou je iba klišé, to sa dá dosiahnuť zlepšením práv regulátora. Nedávno sa mi stalo, že som potreboval liek zo skupiny diklofenakov, menovite 150 mg s protrahovaným účinkom. Liek mi mala vydať evidentne farmaceutická laborantka (bez vizitky na plášti), ktorá tvrdila, že také neexistuje. Nešlo o sieťovú lekáreň. Pre mňa by to bol vážny dôvod na konanie komory, prípadne až po odobratie licencie. Viete si to predstaviť?
Ako by sa podľa Vás malo vyvíjať lekárenstvo a ako ho vnímate v kontexte systému zdravotnej starostlivosti?
V prvom rade treba povedať, že lekárnik by mal byť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti nielen na papieri. Jeho rady a pokyny pacientom sú nenahraditeľné a netýkajú sa iba dávkovania, to spravidla predpíše lekár. Tým, že sa na Slovensku podarilo na tri etapy zaviesť generickú substitúciu, čo bolo ešte v roku 2002 nepredstaviteľné, úloha lekárnikov ako poskytovateľov ešte vzrástla. Chceme však, aby to robili kvázi zadarmo, respektíve v rámci marže? Vyzerá to tak, že áno, čo je zle. Navyše, keď vzhľadom na vývoj cien liekov, zlepšenej kategorizácie ako formy cenovej kompetície, zavedenie degresívnej marže atď., príjmy lekární dramaticky klesajú. To už dnes privádza lekárne na kraj existenčného rizika a vedie k tomu, že najmä na vidieku lekárne zanikajú a táto starostlivosť sa stane nedostupnou.
Musíme nájsť spôsob na zlepšenie odmeňovania za poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Tých spôsobov a foriem môže byť viac, napríklad katalogizovať niekoľko výkonov a tie odmeňovať, alebo zaviesť odmenu za položku na recepte, alebo zaviesť regionálne kritériá. To znamená, že ak je nedostatok lekární na vidieku, pridať na ich odmeňovaní, aby sa tam aj pri menších obratoch dalo podnikať. Samozrejme, aj kombinácia týchto metód by bola možná. Napríklad vyššia odmena za položku v Hornej Dolnej ako v Bratislave a podobne.
V čom sú podľa Vás najväčšie výzvy slovenského zdravotníctva v súčasnosti a aké kroky by ste odporučili súčasnému vedeniu MZ SR (o. i. aj v oblasti liekovej politiky a lekárenstva)?
Túto otázku dostávam prakticky od volieb veľmi často. Žiaľ, musím plnou vážnosťou povedať, že tu žiadna rada nepomôže. Ak si preštudujete programové vyhlásenie vlády pre zdravotníctvo, tak už tam chýba iba jedna veta, že štát bude zakladať vlastné lekárne. I keď tam explicitne nie je, dá sa prinajmenšom vycítiť. Ak nedouk fakulty manažmentu riadi celé Slovensko, avšak spôsobmi nedouka a baptistický aktivista má riadiť tak komplikovaný rezort, ktorému zjavne ani za mak nerozumie, nie je komu radiť tobôž čo.
V predchádzajúcej otázke som odpovedal, čo potrebuje slovenské lekárenstvo. Stále však zabúdame na jednu významnú kategóriu farmaceutov, a to je klinická farmácia. Lekári majú nechuť k tomu, aby spolu s farmaceutmi nastavovali liečbu pacientov, trápia ich nejaké stavovské pindy či čo. Ale tak, ako bola nechuť ku generickej preskripcii, tak sa bude musieť zabezpečiť tímová spolupráca lekárov a farmaceutov pri hospitalizáciách, pretože modernizácia a globalizácia sa hýbu skoro rýchlosťou svetla. A svet bude patriť iba vzdelaným a ešte vzdelanejším, navyše nie jednotlivcom, ale tímom.
Zdroj:
Lekárnické listy, November 2020
