Čo je efektívnejšie: prerábať donekonečna staré budovy, aby ako-tak zodpovedali súčasným trendom v zdravotníctve, alebo radšej postaviť úplne nové na zelenej lúke? A sú vôbec nové budovy riešením najväčších problémov slovenského zdravotníctva? Aké máme možnosti a prečo ich nevyužívame?

Je to o ľuďoch, nie o budovách

Bývalý minister zdravotníctva Rudolf Zajac bol jediný, kto sa pokúsil o zásadnejšiu a rozsiahlu reformu zdravotného systému na Slovensku. Ficove vlády ju však odmietli. Čo si dnes myslí o modernizácii nemocníc a slovenského zdravotníctva?

Stáli ste za prvou veľkou reformou zdravotníctva. Medzitým sme sa ďaleko nepohli. Potrebuje dnes Slovensko stavať úplne nové nemocnice alebo stačí, ak zlepší stav tých starých? 

Slovensko potrebuje moderné nemocnice. Či stavať na zelenej lúke, alebo urobiť hnedú rekonštrukciu, to je otázka ekonomická, nie medicínska. Oba varianty sú vhodné. Napríklad Bratislava. Najlepšia bratislavská nemocnica je v Ružinove. Hoci bola daná do prevádzky koncom 80. rokov, dnes už nezodpovedá potrebám vybavením ani servisom. Namiesto toho, aby sme donekonečna riešili či neriešili Rázsochy, mali sme postaviť nový pavilón na parkovisku pred ňou a spojiť s existujúcou stavbou. Následne by sa rekonštruoval pôvodný objekt tak, že by sa vybudovalo zázemie pre každú izbu – alebo dve. Využili by sa na to balkóny, ktoré dnes vyhovujú iba holubom, kanalizácia a prívody by sa tam ľahko zabudovali práve cez balkóny a podobne. 

Nebolo by to však nákladné? 

Náklady by boli polovičné ako na novostavbu a vznikla by nemocnica tretieho tisícročia. Iným príkladom je nemocnica Bory, ktorú buduje súkromný investor – Penta. Je to stavba na zelenej lúke a podľa dostupných informácií to bude supernemocnica. Obidve cesty sú dobré. Slovensko však zaostáva v excelentnosti. Chýbajú mu onkologické nemocnice najvyššej kvality, prinajmenšom ešte jeden kompletný kardioústav, celoštátne spinálne centrum pre deti aj dospelých, najmenej dve-tri ďalšie pracoviská intervenčnej rádiológie a veľa iných. 

Takže sme aspoň na polceste? 

Trochu zjednodušene sa dá povedať, že robíme dobrú masovú pedikúru, ale nie špičkovú medicínu dostupnú každému občanovi Slovenskej republiky. Treba však jasne povedať, že moderná nemocnica je najmä o softvéri, teda o ľuďoch, a menej je o hardvéri, teda o budovách.  

Ak vravíte, že nové nemocnice potrebujeme, kto by ich mal stavať? A akú rolu v tom má mať štát? 

Všeobecne by malo platiť, že štát by mal vytvárať podmienky, a nie vykonávať činnosť. Z tohto pohľadu by dnešné štátne nemocnice mali mať pestrejšiu vlastnícku štruktúru, mám pod tým na mysli spoluúčasť súkromných investorov, napríklad cez PPP projekty, pre ktoré je zdravotníctvo na rozdiel od diaľnic zrodené. Či potrebujeme nové, alebo modernizované, to je z toho pohľadu naozaj sekundárne, dôležitý je konečný výsledok. Nemyslím si, že štátne nemocnice sú to najlepšie, čo tu môžeme mať, najmä pre spôsob, v akom právnom postavení sú a ako fungujú.  

Čo sú podľa vás dobré príklady, ako by mala nová dobrá a moderná nemocnica vyzerať? Má byť veľká, malá, s akými oddeleniami? 

Netreba ísť do Dánska ani nikam inam, veľmi moderná nemocnica je napríklad v Michalovciach a bude už aj tá spomínaná v Bratislave. Má mať flexibilné lôžka a izby, má mať najmodernejšie prístroje, no najmä kvalitné obsadenie lekárov, sestier a nakoniec aj všetkých ostatných. Plus tam bude slušné prostredie pre pacientov.  

Páni Laho a Kenderessy tvrdia, že na Slovensku sa takmer vôbec nerobí zber dôležitých dát, napríklad o výskyte nozokomiálnych infekcií. Je to veľký problém? 

Majú pravdu. Vykazovanie nozokomiálnych infekcií – tých, ktoré vznikli v nemocniciach v súvislosti s poskytovanou liečbou – alebo výskyt dekubitov, čiže preležanín získaných v nemocniciach, ukazujú, že na Slovensku je s tým veľký problém. My ich totiž vykazujeme najmenej na svete, čo však nezodpovedá pravde, skôr naopak. Je to dané spôsobom vykazovania, ale ešte viac tým, ako sa od nemocníc príslušné dáta vyžadujú. A to už nehovorím o množstve iných dát, ako sú napríklad výskyt nových onkologických chorôb a tisíce ďalších, pri ktorých je dnes ako-tak spracovaný azda tak rok 2015. Ako sa dá urobiť manažérske rozhodnutie bez adekvátnych údajov? Je to niečo podobné, ako keby piloti mali riadiť dopravné lietadla len tak od oka, napríklad bez radarov. Bez relevantných včasných a správnych dát sa systém nedá riadiť. Tu je Slovensko viac-menej v dátovom stredoveku  

Vy ste sa nebáli otvoriť reformu zdravotníctva, no tým ste sa pre mnohých politikov stali priam „odstrašujúcim príkladom“ toho, ako dopadnú, keby robili reformu poctivo. Kam ich takáto opatrnícka politika povedie? 

To, k čomu to vedie, vidíme na troch Ficových vládach. Výsledkom je, že za porovnateľné zdroje – napríklad s Českom, Poľskom a Maďarskom – poskytujeme neporovnateľne menej. To, že prakticky všetci dnešní aj budúci sa boja povedať, že všetko sa nedá financovať z verejného zdravotného poistenia, že ani netušia, ako sa dá nárok občana na úhradu z poistenia definovať, neveští nič dobré. Prídu síce nejaké opatrenia, ktoré dočasne azda pomôžu, no pokiaľ nedokážu politici poctivo povedať občanovi, že nik na svete, tobôž my, nevie všetko financovať z verejného solidárneho poistenia, čo nazývajú bezplatné zdravotníctvo, tak je zjavné, že problémy budú iba narastať. A tých Matovičových sviečok bude viac a viac. Žiaľ, ani tam netušia, čo majú robiť, a preto zapaľujú sviečky.  

Závisí teda dobré zdravotníctvo od dobrých nemocníc alebo naopak? 

Je to previazané. No dôležitejší než stavby sú, samozrejme, ľudia. Bez nich, bez kvalitných nemocníc a kvalitných prístrojov sa dobrá medicína robiť nedá.  

Anton Vydra

Nové nemocnice

Ladislav Laho 

Politici zistili, že je sexi sľubovať nové nemocnice. Už ťažšie sa im odpovedá na otázky, ako si takú nemocnicu predstavujú a odkiaľ na to zoberú peniaze. Druhá skupina politikov – to sú tí úplne bez fantázie a elementárnych znalostí stavu našich a vývoja zahraničných nemocníc – zase sľubuje investovanie do nemocníc: do ich rekonštrukcie.

Všetko sa rýchlo mení. Tomu sa musí prispôsobovať aj zdravotníctvo. Vieme, že bude čoraz menej detí a viac starých ľudí, ktorí budú potrebovať viac zložitejšej a nákladnejšej zdravotnej starostlivosti. Nevieme celkom predvídať, aké nové techniky a technológie veda prinesie. Už teraz však vieme, že pobyt v nemocnici je pre pacienta čoraz rizikovejší – v nemocniciach sa objavuje viac bakteriálnych kmeňov, ktoré nie sú liečiteľné antibiotikami, a teda vážne ohrozujú život pacientov.

Komplikovanejšie technológie liečby a ošetrovania, ktoré posúvajú možnosti medicíny, prinášajú so sebou vedľajšie účinky, komplikácie, pochybenia. Výsledok liečby často závisí od detailov. Zvládnuť ich v technicky zanedbaných a nevhodných budovách s organizačnými modelmi, vzorcami správania a myslením z druhej polovice minulého storočia, s informačnými technológiami na úrovni doby kamennej, je prakticky nemožné. Čiže sa dostávame do zacyklenia, kde zvýšené náklady produkujú zhoršovanie výsledkov.

Ak vám politici sľubujú dostatok sestier a lekárov, nevedia, čo hovoria, alebo vedome klamú. Nedostatok zdravotného personálu je celosvetový problém. Sestier viac nebude – skôr menej. Lekárov takisto. Môže teda na Slovensku vzniknúť sieť nemocničných zariadení, ktorá bude schopná poskytovať podstatne kvalitnejšiu a bezpečnejšiu starostlivosť s menším množstvom personálu a ktorá bude flexibilná, pripravená na všetky možné zmeny? Ktorá bude dokonca lacnejšia? Môže. No sieť už nemožno „opravovať“, treba ju vymeniť za novú. 

Jednolôžková izba ako základný prvok

Slovné spojenie „nová nemocnica“ evokuje niečo nielen lepšie, ale aj omnoho väčšie, monumentálnejšie. Je pravda, že niektoré nové európske nemocnice pripomínajú skôr chrámy. Najmä vstupné haly, ktoré otvoreným priestorom cez šesť poschodí navodzujú v návštevníkovi pocit bezvýznamnosti, niekedy až skľúčenosti či odovzdanosti (ako v kostole). Cestou megalománie by sme sa však nemali uberať.

V skutočnosti nové nemocnice môžu byť menšie než tie staré. Tisíclôžková stará nemocnica sa dá nahradiť päťstolôžkovou. Doba sa zmenila. A do nemocnice by sa mali prijímať iba pacienti, ktorí to naozaj potrebujú. Pretože pobyt aj v tej najlepšej nemocnici je rizikový. Takže všetko, čo sa dá, sa rieši v dennom režime (denná chirurgia, denné stacionáre), na ambulancii alebo doma (home care) využívaním nových technológií – a tiež už nám klope na dvere umelá inteligencia. Odhadom až 30 percent hospitalizácií je zbytočných. Že ľudia to tak nevnímajú a hospitalizáciu si vyžadujú? Viem si predstaviť, že by v rámci spravodajstva mohli po informácii o počasí a situácii v doprave dostať diváci aj informáciu o stave nozokomiálnych infekcií v nemocniciach… Myslím, že vnímanie a očakávania verejnosti by sa ihneď upravili.

Pri uvažovaní o novej nemocnici musíme v prvom rade vylúčiť pavilónový typ stavby. Ten sa už nikde nenosí. Predstavuje tisícky zbytočných kilometrov pre personál a tiež pacientov. Dajme prednosť kompaktnej budove. Viac horizontálnej než vertikálnej. Minimalizujme potrebu používať výťahy. V ideálnej situácii je súčasťou budovy aj hotel (môže slúžiť ako rezerva lôžok).

NIGEL HOWARD/ALAMY/PROFIMEDIA 13. marec 2017 Kodaň, Dánsko: Typické štíty severskej architektúry na liečebnom stredisku pre onkologických pacientov v kodanskom dištrikte Nørrebro. Nemocnice sa už nemusia nevyhnutne stavať do výšky, majú byť flexibilné.

Všetky izby by mali byť rovnaké – jednolôžkové s príslušenstvom a tiež takzvaným family space – teda priestorom a posteľou, kde môže byť spolu s pacientom rodinný príslušník. Sestra nech je na dosah. Jej stanovisko je na chodbe, ktorá ako chodba vôbec nevyzerá, skôr ako obývačka. Z tohto stanoviska vidí stále cez sklenú stenu na pacienta. V takom prostredí vzniká interaktívny pacient či interaktívna rodina. Pacient i rodina sa stávajú súčasťou tímu.

Nie, jednolôžková izba nie je luxus. Jednolôžková izba je základný bezpečnostný prvok. Dnes už je to nárok. Ochraňuje pacienta pred infekciami získanými v nemocnici, je stále zrakovo aj prístrojovo monitorovaná. Má svoje súkromie a poskytuje všetky informácie. Väčšina vyšetrení a ošetrení sa uskutoční priamo na izbe, bez potreby transportovať pacienta. Jednolôžková izba je základný prvok flexibility nemocnice. Na každej izbe je možné poskytovať všetky stupne starostlivosti – od rehabilitačnej po intenzívnu. Na každej izbe je možné izolovať infekčného pacienta. A keby bolo zle (prírodná katastrofa, teroristický útok), tak kedykoľvek v priebehu niekoľkých hodín je možné počet postelí zdvojnásobiť – využitím family space.

Jednolôžková izba umožňuje riadiť nemocnicu v režime takzvaných plávajúcich lôžok. Nie sú to postele napustené vodou. Plávajúce lôžka znamenajú, že v nemocnici neexistujú klasické oddelenia. Každý lekár má k dispozícii toľko lôžok, koľko v daný deň pre svojich pacientov potrebuje. Čiže oddelením sa stáva izba pacienta. Tam za ním prichádzajú odborníci, ktorých si vyžaduje pacientov aktuálny zdravotný stav. Ošetrovateľský proces je v celej nemocnici unifikovaný a do veľkej miery autonómny. Výrazne to zvyšuje využitie lôžok (zo súčasných 60 percent na 90 percent a viac) – to je druhý silný argument pre menšiu nemocnicu. Jednolôžková nemocnica je iba o 10 až 15 percent drahšia než nemocnica s tým istým počtom lôžok v trojposteľových izbách.

Paperfree, výuka a peniaze

Bezpapierové nemocnice sú už bežnou praxou vo vyspelých krajinách. Niektoré nemocnice udávajú, že po zavedení „paper free“ režimu klesla časová náročnosť práce sestry až o 40 percent. Kompletne digitalizované všetky komunikácie a procesy v nemocnici: prístup k veľkým dátam. Príklad: Rokovali sme s generálnym riaditeľom jednej španielskej siete štrnástich veľkých nemocníc. V priebehu rokovania mu prišla SMS. Oznamovala mu, že v jednej z nemocníc pred jednou z ambulancií už pacienti čakajú dlhšie než 45 minút. Na Slovensku existuje 72 rôznych navzájom nekomunikujúcich zdravotníckych informačných systémov – „doba kamenná“ naozaj nie je prehnané prirovnanie. Ak nevyriešime tento problém, nemáme na kvalitné zdravotníctvo šancu. Na nové nemocnice môžeme zabudnúť.

Súčasťou každej novej nemocnice je aj tréningovo-výučbový trakt s hlavnými miestnosťami nemocnice (izba pacienta, operačka, crash room) na virtuálny tréning manipulácie s pacientom, riešenia krízových situácií alebo operačných techník – pre zamestnancov nemocnice, sestry, medikov či rezidentov. V budove sú aj viaceré takzvané interaktívne miestnosti s veľkoplošnými obrazovkami s prístupom k všetkým dátam a možnosťou sledovať operácie online alebo z archívu, no takisto ukazovatele pre manažment nemocnice. Každá operácia je zaznamenávaná. Nič také v žiadnej nemocnici na Slovensku neexistuje.

CARO COMMUNICATIONS/PROFIMEDIA 4. júl 2016 Slagelse, Dánsko: Nová psychiatrická nemocnica získala Svetovú cenu za architektúru. Dánske nemocnice dnes môžu byť dobrým príkladom toho, ako by mohla vyzerať moderná nemocničná budova novej generácie.

Ak sa presunú financie, ktoré tiekli do starej nemocnice, do novej, bude udržateľná – nebude sa zadlžovať a bude schopná splácať prípadný úver potrebný na výstavbu. Čiže ide o návratnú investíciu. A ak štát nechce nič riskovať, vytvorí podmienky pre investorov. Iba tým, že sa pri vzniku novej nemocnice zaviaže, že starú buď transformuje na doliečovacie zariadenie či nezdravotnícky objekt, alebo ju asanuje, získa pozíciu spolumajiteľa s kontrolnými kompetenciami. Zbaví sa starej nekvalitnej zadlžujúcej sa nemocnice a otvorí novú, kvalitnú, udržateľnú a bez centu zo štátneho rozpočtu. Možností financovania je veľa. Budovanie siete nie je limitované peniazmi, ale stavebnými kapacitami. Nuž, ale kradnúť sa v nijakom prípade v takej nemocnici už nesmie. 

Jedna taká nemocnica sa už na Slovensku stavia – na Boroch v Bratislave. Problém je, že ju stavia Penta. Prvá veľká nemocnica po tridsiatich rokoch. Politika sa bez nepriateľa asi robí ťažko. No a Penta je v týchto voľbách dvorný nepriateľ číslo jeden. Je až komické, ako nikto z novopečených expertov na zdravotníctvo nevie zareagovať na jednoduchý problém: Čo s nemocnicou na Boroch? Veď ona sa už stavia! Nik nechce ten horúci gaštan ochutnať. Dokonca aj tí, ktorí majú hlavu hore, ju strkajú do piesku. A tak sledujeme premiéra, ako rajtuje po rumoviskách na bagri. Naozaj si myslí, že presvedčí ľudí, že toto je alternatíva? 

Martinská nemocnica je pripravená na výstavbu – ak dostane zelenú, dá sa otvoriť do štyroch rokov. Nová nemocnica, ktorá by nahradila Rooseveltovu nemocnicu v Banskej Bystrici, je politicky zablokovaná. Ak dostane zelenú, môže byť otvorená do troch rokov. A ďalšie môžu nasledovať. Pre slovenské zdravotníctvo sa dá spraviť, paradoxne, oveľa viac, než politici sľubujú.

Ladislav Laho
Autor je detský intenzivista a bývalý riaditeľ Detskej Fakultnej nemocnice v Banskej Bystrici. Je jeden z autorov myšlienky, konceptu a projektu Nemocnice novej generácie.

Môžeme mať top zdravotníctvo

Volajú po modernom zdravotníctve, pripravili materiál, ktorý chcú ponúknuť k dispozícii všetkým politickým stranám a tvrdia, že reforma zdravotníctva nás nemusí stáť ani zďaleka až tak veľa peňazí. To, čo chýba, je skôr odvaha. Lekári Ladislav Laho a Peter Kenderessy.

Prichádzate s termínom „nemocnica novej generácie“. Čo si pod tým máme predstaviť? 

Ladislav Laho: Na Slovensku už ani jedna nemocnica nevyhovuje tomu, aby sa tam mohol udržať trend nastavený v iných európskych nemocniciach, a to sa týka aj tých súkromných. Sú dva momenty v novodobej histórii nášho zdravotníctva, ktoré predstavovali rozsiahlejšie zmeny: reformy Rudolfa Zajaca a nemocnica novej generácie Bory. O tom sa vôbec nehovorí, ale tak, ako bola projektovaná, zhmotňuje práve ten moderný, efektívnejší model rolí a kompetencií vo výkone zdravotnej služby. NNG Bory (a aj Sielnica) boli programované nie ako izolované, ale ako mienkotvorné inštitúcie. Obidva „bussines case“ boli opakovane auditované a vždy pozitívne a v slovenských cenách. Je trochu mýtus, keď sa tvrdí, že koncová nemocnica musí byť stratová. Tie rezervy v produktivite sú obrovské. Dúfame, že realizácia neupustí od týchto ambícií, podobne v Martine, hoci tam je to komplikovanejšie pre silnú akademickú funkciu inštitúcie. 

Nemocnica Bory si však nesie v širokej verejnosti spojenie s Pentou. 

Laho: Áno, niekoľko rokov sme Pentu presviedčali, že takáto investícia má zmysel, lebo je to investícia do kvality a komplexnosti, ktorá na Slovensku chýba. Obrovský investičný a intelektuálny deficit v zdravotníckej infraštruktúre je jedinečnou príležitosťou. Slovensko je azda jediná krajina, kde sa toto dá a aj musí spraviť. V tomto zmysle je to udalosť. 

Oslovili sme aj iných, vrátane katolíckej cirkvi, no Penta bola jediná, kto nás bol ochotný počúvať a vytvoril nám priestor. 

Ako to myslíte, že je to udalosť? 

Laho: Lebo to možno zmení smerovanie zdravotníctva. 

Až také veľké to podľa vás môže byť? 

Laho: Áno, impakt tej nemocnice môže byť až taký veľký. 

Peter Kenderessy: Pýtate sa, či je to veľké. Nuž, iné neexistuje. Ak máte infraštruktúru, do ktorej sa 40 rokov neinvestovalo, je to ako s cestou, ktorá je vyznačená iba kolíkmi a vy chcete, aby po nej jazdili kamióny. Všetko, čo sa doteraz investovalo do nemocníc, boli iba záplaty. Miera pokroku v našom zdravotníctve je pomalá. Z hľadiska schopnosti reagovať na vyššie nároky vlastne degresívna. Za 40 rokov sme neboli schopní nabrať síl na zrýchlenie, aby sme ostatných nielen dobehli. 

Prečo sme takto zaostali? Kto v tom zlyhal? 

Kenderessy: Podľa mňa mienkotvorní lídri, nemali sme nikoho, kto by povedal, ako to má vyzerať. A potom tu bola ich nesprávna motivácia a zameranosť na seba. 

Počkajte, naozaj sme nemali nikoho takého? Nebol taký ani Rudolf Zajac? 

Kenderessy: To nie je o jednom človeku. Potrebujete kritické percento ľudí schopných kritického pohľadu na mýty a floskuly v zdravotníctve s troškou rozhľadu, analytického myslenia a filantropickou motiváciou. Taká komunita ľudí, ktorí sa starajú o naše zdravotníctvo a poskytujú objektívne racionálne podklady pre spoločnosť a politikov, žiaľ, neexistuje alebo ak aj, tak funguje veľmi izolovane a bez vplyvu na verejnú mienku. 

Laho: Jednou z príčin nášho zaostávania je aj dezintegrácia. Slovensko malo tri kraje, kde boli tri integrované krajské úrady národného zdravia. Po revolúcii vzniklo osem krajov a vtedy sa rozsypali aj kedysi prepojené zdravotnícke zariadenia a vzniklo množstvo poskytovateľov zdravotníckych služieb, ktorých nespája nič. Dnes na Slovensku existuje 72 informačných zdravotníckych systémov, ktoré navzájom nekomunikujú. 

Kenderessy: Aby bolo jasné, nejde nám o majetkovú reintegráciu, lebo je jedno, kto je vlastníkom nemocnice, dôležitejšia je komunikačná reintegrácia. Tá je extrémne dôležitá v modernom flexibilnom zdravotnom systéme, kde výsledok, kvalita interakcie systému s pacientom je závislá od kooperácie viacerých poskytovateľov. Reťaz je taká slabá, aké slabé je jej najslabšie ohnivko. 

Laho: A presne v tom zlyháva štát – v kontrole a garancii kvality. Keď sa niekoho spýtate na kvalitu slovenského zdravotníctva, nebude vám na to vedieť odpovedať, lebo nám chýbajú základné dáta. Objektívne hodnotenia sa nahrádzajú iba adjektívami. Jedinými dátami, s ktorými sa dnes operuje, sú preventibilné a zabrániteľné úmrtia, no to je iba virtuálne číslo.

ARCAID IMAGES/ALAMY/PROFIMEDIA 4. október 2014 Kodaň, Dánsko: Špirálovitý parkovací areál v nemocnici Glostrup pôsobí nevtieravo. Zelená výzdoba po stenách dodáva budove príjemný svieži vzhľad. S akou parkovacou kultúrou sa stretávate pri našich nemocniciach?

Aké dáta pod tým máte na mysli? 

Laho: Koľko je v nemocniciach nozokomiálnych infekcií? Koľko ľudí zbytočne čaká či zbytočne trpí? Koľko je nesprávnych diagnóz? Koľko ľudí berie zbytočné lieky? Koľko ľudí je nesprávne liečených? Koľko je „takmerpochybení“? Koľko ľudí je zbytočne v riziku? Toto, žiaľ, nevedia ani poisťovne. A Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ani netuší, čo je to proaktívnosť. 

Kenderessy: Navyše treba rozlišovať dáta a dáta. Máme prístup k auditovateľným dátam v nízkej miere detailu. No týmito dátami sa neriadi zdravotníctvo 21. storočia. Napríklad pri plánovaní NNG sme nízku mieru detailu a deformáciu dát museli nahrádzať porovnávaniami detailných casemixov s európskymi benchmarkami, inak by sme sa nikde nepohli. Ak by som bol neobmedzený vládca a chcel by som spraviť to, čo robia najmodernejšie zdravotné systémy vo svete, tak by som to nemal na základe čoho postaviť. Veď v čom spočíval celý cirkus so stratifikáciou? 

V zbieraní dát. 

Kenderessy: Presne. V múdrej krajine by sme tie dáta už dávno mali. 

Laho: Nehovoriac o tom, že dáta ešte neboli, no už sa robili rozhodnutia. Čiže úplne naopak. 

Ministerstvo zdravotníctva teda malo bez veľkých rečí zozbierať dáta a až potom, keď by ich malo, otvoriť tému stratifikácie? 

Kenderessy: Veď práve. No je tu aj ďalší rozmer, ktorý by sa dal pracovne nazvať „kvalitou dát“ a ten sa týka ich nepresnosti. Sme už raz taká krajina, že keď nie ste platení od zberu dát, tak ich vykazovanie beriete len ako nutné zlo, prácu navyše, lebo informačné systémy nemajú túto funkcionalitu. Pojem „zber dát“ by už vlastne mal byť virtuálny, väčšina činností sa v rozvinutom svete zaznamenáva automaticky. Musíte poznať systém, aby ste vedeli, že tieto dáta sú nepresné a podľa toho im dať váhu. Ďalšou slabinou je, že kvalita nemocníc sa bude porovnávať len v rámci Slovenska, a nie napríklad v rámci Európy. Slovenská bublina sa tým enkapsuluje. Takže lokálna kvalita povedie k tomu, že budeme držať oddelenia s výkonmi, ktoré by sa v iných krajinách zatvárali. Nekvalita a nepresnosť teda vzniká z nízkej početnosti dát. Tým, že systém dlho stráda, poskytovatelia hľadajú cesty, ako prežiť a existujú prípady, keď je pacient označený ako chorý, no nemusí byť liečený v nemocnici. Sú to zbytočné diagnózy, lacní pacienti. Existujú aj nemocnice, ktoré majú chirurgické oddelenia, kde je operovanosť na úrovni 20 percent, čo všade inde znamená, že toto nie je chirurgia. A hoci máte pacienta, ktorý spĺňa medicínske kritériá na jednodňovú chirurgiu alebo domácu starostlivosť, nemocnica ho radšej hospitalizuje, aby mohla vykazovať opodstatnenosť udržiavania chirurgického oddelenia. 

Lebo na tom zarobí viac? 

Kenderessy: Neviem, či zarobí viac. Pri efektívne vykonávanej jednodňovej chirurgii ľahkého casemixu je európsky benchmark ALOS niečo vyše dve hodiny. Keď na Slovensku počujeme výraz jednodňová chirurgia, máme predstavu, že ráno prídeme do nemocnice a večer z nej odídeme. V Španielsku alebo v Dánsku by takto na jednom lôžku pomohli za jeden deň štyrom pacientom. Takže zarobia na štyroch, kým naše nemocnice sa hospitalizáciou skôr viac zadlžia. 

No a prečo sa to u nás nerobí? 

Kenderessy: Nie je na to nijaký tlak. Poisťovne to zrejme až tak nezaujíma. A podľa mňa je v tom aj určitá manažérska nezručnosť. 

Laho: Tu sa treba pozrieť aj trochu dozadu. Jednodňová chirurgia vznikla v Amerike preto, lebo poskytovateľ chcel ušetriť a zistil, že keď takéto zákroky spraví za jeden deň, zarobí viac. U nás sa to zvrtlo opačne: poisťovne chceli jednodňovú chirurgiu preto, aby ušetrili. A k tomu sa pridáva ešte omnoho dôležitejší fakt: že pobyt v nemocnici je nebezpečný. 

A to vinou nozokomiálnych infekcií – asi to chcete povedať. 

Laho: Presne, toto je silný propacientský, bezpečnostný argument: čím kratšie v nemocnici, tým menšie riziko. 

MARKO ERD/PETIT PRESS/PROFIMEDIA 25. apríl 2019 Bratislava: Nemocnica novej generácie Bory Svet zdravia môže u nás predstavovať vlajkovú loď najmodernejšej supernemocnice. Naliehavejšou otázkou však ostáva, či na moderné zdravotníctvo stačí mať iba moderné budovy.

Asi sa nedá povedať, že by systém skracovania pobytu pacienta v nemocnici na Slovensku vôbec nefungoval. Tvrdíte, že na Slovensku niet ani jednej nemocnice, kde by sa nevyskytovali nozokomiálne infekcie, a to si zrejme v tých nemocniciach aj uvedomujú. 

Laho: Iste, ale sme asi jediná krajina, kde percento výskytu týchto infekcií nikto nehlási. 

Kenderessy: A dôvod na to je kultúrny: neradi sami na seba „bonzujeme“. No v medicíne by malo platiť to isté čo v letectve. Prečo máme v lietadlách čierne skrinky? Nie preto, aby sme za pád lietadla vinili pilotov, keď sa im niečo stane, ale preto, aby sa to už druhý raz nestalo. Tu spomíname iba nozokomiálne infekcie, no kvalitatívnych parametrov sú stovky. 

Laho: Vo svetových nemocniciach dnes existujú online dáta z mikrobiologických laboratórií o incidencii nozokomiálnych infekcií, takže ktokoľvek môže vedieť v reálnom čase, koľko v daný deň vzniklo v ktorej nemocnici nozokomiálnych infekcií. U nás je to trinásta komnata, blackbox. Ale veď práve toto sú elementárne údaje o kvalite poskytovania zdravotnej starostlivosti! 

A tieto dáta má zabezpečovať kto? Štát? 

Laho: Samozrejme, toto je jeho povinnosť pri garantovaní kvality zdravotníctva. Štát tu nie je na to, aby nemocnice nevyhnutne vlastnil, ale aby dohliadal na to, či poskytujú kvalitnú zdravotnú starostlivosť. Je jedno, kto bude vlastníkom nemocnice, dôležité je, aby dodržiaval pravidlá a aby bola nemocnica v integrovanom systéme, čiže v komunikácii s inými nemocnicami. To, čo by sa malo zmeniť, je správanie štátu v zdravotnom systéme. Zatiaľ sa správa ako skorumpovaný poskytovateľ, príležitostný nákupca, podvádzajúci poisťovateľ a iluzionista. 

Kenderessy: Predstavte si ministra dopravy, ktorý by si nevedel poradiť s pravidlami cestnej premávky, a tak by sa rozhodol vlastniť všetky autá s tým, že takto to možno bude fungovať. To by bolo absurdné. Ale prečo to nepokladáme za absurdné aj pri nemocniciach? Definovať minimálne povinné kvalitatívne parametre namiesto materiálno-technických, tie sú sekundárne. To, že si definujete veľkosť a miestnosti na urgentnom príjme, nezaručuje kvalitu. Mnohokrát sa zamieňajú ciele s prostriedkami. To je základná zmena v náhľade na zdravotnú starostlivosť. Kvalita nahradila kvantitu. Inak definujeme hodnotu za peniaze. Túto knižku sme čítali ešte slabo, dokonca aj mienkotvorní lídri na Slovensku (napríklad IZP) v tom veľmi tápajú. Dnes vás pri plánovaní veľkosti nemocnice nezaujíma počet lôžok, ale počet a spektrum výkonov požadovanej kvality kombinovaný so schopnosťou vertikálnej a horizontálnej flexibility lôžok. Počet postelí je iba manažérsky parameter poskytovateľa. Zadajte si do tejto rovnice diskusie o plánovaní univerzitnej nemocnice v Bratislave. Zjednodušujem, ale takto sa dá ukázať na naše intelektuálne zaostávanie v infraštruktúrnom plánovaní. A to neplatí iba pre nemocnice, ale všeobecne. 

Čo je dôvodom toho, že do takej reformy politici nejdú? 

Laho: Lebo im chýba odvaha. 

Kenderessy: Pre politika je to politická samovražda. Dobehnúť rozvinutý svet je už len veľmi ťažké. Klbko je príliš zamotané, už to nespravíte ako „quick win“. Bez toho, aby ste zahryzli do horkého, to nepôjde. A sladké príde veľmi neskoro na to, aby ste to pocítili. Navyše je 5 minút po dvanástej, ideme nepripravení s personálnym deficitom do demografického cunami. Musíme odvážne vymyslieť niečo iné a vytvoriť podmienky pre najlepšie zdravotníctvo. Dá sa to, no musíme ťahať rozumne za jeden povraz a jedným smerom. Napríklad aj tak, že akceptujeme existujúce znalosti, povýšime odbornosť nad politický názor. Každá nová nemocnica musí byť zákonite lepšia než predchádzajúca. Krivka učenia v zdravotníckej infraštruktúre je pomalá a nesmie sa plytvať znalosťami a skúsenosťami. 

No ak do toho politici nepôjdu, ako sa to dá vôbec dosiahnuť? 

Laho: Začať od ľudí, naučiť ich, čo by mohli mať a nemajú a nech si to od politikov vypýtajú sami. Pôvodne sme si mysleli, že toto je práca politika, aby presvedčil ľudí, že moderné zdravotníctvo je pre nich lepšie. Mýlili sme sa, politici vždy operujú politickou priechodnosťou a tá ich nepustí urobiť odvážnejšie kroky. Tak to skúsime ľuďom vysvetliť my.

Ladislav Laho

Narodil sa v roku 1952 v Bratislave. Vyštudoval Lekársku fakultu UK. Je detský intenzivista. Výskumne sa zameriava na poranenia mozgu u detí. Založil II. kliniku pediatrickej anestézie a intenzívnej medicíny v Banskej Bystrici. Inicioval tam aj vznik Detskej fakultnej nemocnice, ktorej bol riaditeľom (vtedy nominovaný na ocenenie Manažér roka – Trend). Pre kritické postoje k tunelovaniu zdravotníctva musel z funkcie odstúpiť. Je spoluautor myšlienky, konceptu a projektu Nemocnice novej generácie (NNG).

Peter Kenderessy

Narodil sa v roku 1970 v Rožňave. Vyštudoval Jesseniovu lekársku fakultu UK v Martine, po jej ukončení pracoval v Nemocnici s poliklinkou FDR v Banskej Bystrici. Venuje sa najmä neonatálnej perioperačnej starostlivosti, regionálnej anestézii a POCUS (point-of-care-ultrasound). Absolvoval početné pracovné pobyty takmer vo všetkých mienkotvorných nemocniciach detskej medicíny. V súčasnosti pracuje v Harley Street Clinic London (HCA International) a v Detskej fakultnej nemocnici v Banskej Bystrici. Podieľal sa tvorbe konceptu Nemocnica novej generácie (NNG)..šimon Jeseňák  +.anton Vydra  +.témy

Nové nemocnice potrebujeme

Slovensko na prepotrebné investície do modernizácie zdravotníctva nevyužilo časy ekonomickej prosperity. Prečo? Z akého dôvodu je lepšie stavať nové nemocnice, ako modernizovať tie existujúce? A akú rolu má pri tvorbe moderných nemocníc zohrávať štát?

V diskusii o tom, či Slovensko potrebuje stavať úplne nové nemocnice, alebo stačí rekonštruovať tie staré, existuje jednoznačná odpoveď. Nepochybne je lepšie mať novú nemocnicu ako zlepšovať stav zastaraných a nielen fyzicky, ale i morálne opotrebených budov. Ale pôjde to len vtedy, ak zdravotníctvo bude v rebríčku priorít vlády na vedúcich pozíciách a nebude len zvyškovým rezortom. Na investície do modernizácie zdravotníckej infraštruktúry sa nevyužili silné ekonomické roky, keď, paradoxne, nastala zmena financovania poistencov štátu a zdravotníctvo tak prišlo o nemalé peniaze. Môžem sa len domnievať, či to mohlo byť z toho dôvodu, že ministerstvu financií chýbala zo strany rezortu zdravotníctva nejaká ucelená stratégia, vízia nemocničnej starostlivosti, alebo preto, že rezortu zdravotníctva sa od roku 2016, keď sa spustil projekt Hodnota za peniaze, nepodarilo naplniť väčšinu opatrení v časti hospodárenia nemocníc. Jednoducho, ekonomika rástla skôr, ako sa stihla pripraviť ucelená stratégia v oblasti nemocničnej starostlivosti. Malo to byť naopak.

Vždy je lepšie postaviť novú nemocnicu, všetko je však aj otázka priorít a peňazí. Slovensko to má tak pol na pol. Vidíme úmysel veľkých rekonštrukcií starších budov Univerzitnej nemocnice v Ružinove a Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici za 80, respektíve 100 miliónov eur, ale vidíme i to, že štátne kardiologické ústavy stavajú či už postavili úplne nové budovy.

Dnes je už preukázané, že reštrukturalizácia nemocničných priestorov fungujúcej nemocnice môže prispieť k zvýšenému riziku nozokomiálnych infekcií a prenosu rezistentných mikróbov. U pacientov so zvýšeným rizikom infekcie je tak väčšia pravdepodobnosť, že sa stanú infikovanými patogénmi rezistentnými voči antimikrobiálnym látkam. Zdokumentované už boli legionárska choroba, čo je druh zápalu pľúc a infekcie druhov Aspergillus, ktoré sú spôsobené vdychovaním spór húb zo znečisteného vzduchu vznikajúceho počas výstavby alebo rekonštrukcie zdravotníckeho zariadenia.

Čo má robiť štát

Úloha štátu v oblasti zdravotníctva je zadefinovaná v Ústave. Tá garantuje každému právo na ochranu zdravia a každému, kto má verejné zdravotné poistenie, aj bezplatnú zdravotnú starostlivosť. Aby tento záväzok štátu voči občanom nebol iluzórny, štát musí garantovať celý komplex vzťahov, ktorým zabezpečí správne fungovanie a organizáciu celého zdravotného systému. Hovorí sa tomu pozitívny záväzok štátu. Aj systém vlastníctva a fungovania nemocníc musí byť teda štátom nastavený tak, aby neohrozoval plnenie pozitívneho záväzku. 

Dnes existujú tri zdroje kapitálu: štát, eurofondy a súkromný kapitál. Štát si tento rok na investície do svojich nemocníc vyčlenil 69 miliónov eur, pričom z neverejnej štúdie E&Y vieme, že ročná potreba kapitálu je približne 600 miliónov eur ročne na obdobie desiatich rokov. Ak by sme chceli dosiahnuť úroveň Českej republiky, potrebovali by sme ďalších 134 miliónov eur a keby sme chceli dostihnúť Dánsko alebo Rakúsko, tak viac ako miliardu eur. Menšie nemocnice získavali zdroje z  eurofondov. V ďalšom programovacom období je otázne, či nejaké eurofondy na akútne nemocnice vôbec budú. Štát má teda viacero alternatív a tie vychádzajú z jeho finančných možností a z politického nastavenia. Ak má štát nastavené kvalitné regulačné a dozorné mechanizmy, malo by byť jedno, kto nemocnicu postaví a prevádzkuje. V našom štáte zatiaľ takéto pravidlá nemáme. 

Moderná nemocnica, moderné zdravotníctvo

Moderné nemocnice sú už všade, netreba sa viazať len na príklad často spomínaného Dánska. To je skôr špecifické svojou razantnou reformou nemocničného sektora, keď v priebehu desiatich rokov znížili počet akútnych nemocníc zo 40 na 21, pričom im narástol počet zdravotníckeho personálu bez zníženia produktivity. Pomenovať parametre, ktoré by mala moderná nemocnica spĺňať, dnes už nie je problém, existujú medzinárodné štandardy, existujú firmy, ktoré sa špecializujú výslovne na projektovanie nemocníc. Veľkosť a štruktúra nemocníc musí vychádzať z dopytu.

Môžu však moderné nemocnice fungovať v nemodernom zdravotníctve? Pozriem sa na to pohľadom zhora. Moderné zdravotníctvo je založené na najnovších poznatkoch o progresívnych procesoch fungovania nemocničných systémov z hľadiska technického vybavenia, logistiky, bezpečnosti pacienta, hygieny a prevádzkovej efektívnosti tak, aby bola zabezpečená kvalitná zdravotná starostlivosť, klinický výskum a vývoj a vzdelávanie. Je ilúziou myslieť si, že v modernom zdravotníctve môže fungovať nemoderná nemocnica.

Jana Ježíková
Autorka je riaditeľka odboru zdravotníctva na Úrade Bratislavského samosprávneho kraja.