Budem exportovať reformu

Pred štyrmi rokmi neveril, že môže prísť reformná vláda. Prvej Dzurindovej vláde vyčítal otáľanie s reformami a zastával názor, že bez reforiem sa krajina bude znovu zadlžovať na úkor budúcich generáciu Predpokladal, že nereformné obdobie prinesie nakoniec dobrú, reformnú a odvážnu vládu až v roku 2006. Motyka však vystrelila, a z jedného dňa na druhý sa z mladého ekonomického analytika stal poradca ministra zdravotníctva. Dobre utajovaný poradca, veď v agentúrach sme nenatrafili ani na jednu jeho fotografiu. Dnes tvrdí, že chýbajú už len malé, no o to odvážnejšie kroky, ale reforma slovenského zdravotníctva je vo svojej podstate správna a otvárajúca perspektívy. Analytik Peter Pažitný.

Pred piatimi rokmi ste boli spoluautorom súhrnnej analýzy o stave slovenského zdravotníctva, čo bola práca, zakladajúca neskoršiu reformu zdravotníctva. V roku 2002 ste nastúpili do tímu ministra Rudolfa Zajaca, o necelé tri roky neskôr ste z ministerstva odišli. Pre Slovenskú televíziu ste to odôvodnili tým, že ste svoju prácu na ministerstve s reformou ukončili. Máte skutočne pocit, že ste s reformou urobili všetko, čo ste urobiť mohli?

Sú napísané a schválené zákony, ktoré jasne a transparentne vymedzujú a regulujú systém zdravotníctva na Slovensku, sú moderné, sú na základe úplne novej vízie, úplne nových hodnôt, ktoré sme do zdravotníctva priniesli. Rozumiem tomu, že niekto má pocit, že to ešte nefunguje, ale ani to dnes fungovať ešte naplno nemôže. Reforma na makroúrovni potrebuje aspoň dva roky, aby sa nastavili podmienky fungovania a dostavili prvé výsledky. Zároveň reforma bude potrebovať 15 rokov, aby sa dostavili výsledky na mikroúrovni, aby sa s ňou ľudia zžili a aby cítili aj jej výhody. Prirovnal by som to možno k Mojžišovmu putovaniu z Egypta do zasľúbenej zeme. Aj ono muselo trvať 40 rokov, nie preto, že by nevedeli kam ísť, malo to svoj zmysel v tom, aby do zasľúbenej zeme prišli len tí, ktorí si už otroctvo nepamätajú. Napokon, aj samotný Mojžiš zomrel tak, že zasľúbenú zem videl, ale nikdy do nej nevstúpil. Žijú medzi nami mnohí, ktorí si pamätajú socialistické zdravotníctvo, ktoré tu fungovalo 40 rokov a ktoré v štátnych nemocniciach prežíva dodnes. Slovensko má prežitú a pochopiteľnú paralelu, veď všetky zmeny, ktoré začali rokom 1989 nenastali ihneď. Píšeme rok 2006 a krajina je v mnohých ohľadoch dospelá, fungujú štandardné ekonomické vzťahy, inštitúcie. Reforma zdravotníctva však meškala 15 rokov.

Keď po pätnástich rokoch môžeme prezentovať výsledky a dôsledky zmeny politického režimu, zrazu príde reformátor a pustí sa do zdravotníctva, v ktorom si ľudia nepamätajú korupciu, poradovníky, nedostupnosť niektorých výkonov, ale jednoznačne to, že všetko bolo zadarmo.

Na trhu zdravotníctva sa stretáva obrazne povedané túžba po nesmrteľnosti s veľmi prísnym svetom ekonómie. Úlohou nás ekonómov je hľadať, ako z dostupných zdrojov ponúknuť čo najvyššiu klinickú účinnosť a to nákladovo efektívne. Tento základný boj bude prítomný stále. Nerovný boj medzi spomínanou túžbou a medzi reálnymi možnosťami tu bude aj vtedy, keď sa výsledky dnešnej reformy prejavia vo všetkých dôsledkoch a keď budeme mať oveľa viac zdrojov a efektívnejšie zdravotníctvo. Vidíme to v Nemecku, kde je objem zdrojov neporovnateľne vyšší a lekári protestujú na ulici.

Ale vy ste v roku 2005 opustili tím ministra Zajaca a nedávno ste pre televíziu povedali, že ste svoju úlohu na ministerstve splnili a idete za novými výzvami.

Šesť zákonov je schválených od septembra 2004. To je slušný základ, aj keď nie ideálny. Vláda ešte nedotiahla tri dôležité veci, ktoré sa nedajú odkladať ani sa im nedá vyhnúť.

Ktoré?

Po prvé: nenašla odvahu transformovať všetky zariadenia na akciové spoločnosti tak ako to hovorí zákon. Toto zakladá do budúcnosti riziko. Druhá vec, veľmi dôležitá: nariadenie vlády, ktoré spoplatňuje neprioritné diagnózy. Pripravený tento krok je, jeho proces je v zákone podrobne napísaný, len sa nenachádza politická odvaha vlády na rozhodnutie, ktoré ani nepotrebuje predložiť do parlamentu. Nechýba zákon, chýba len nariadenie! A napokon: nebola schválená norma o minimálnej sieti. Chýba moderné nariadenie o minimálnej sieti, ktoré ju výrazne zníži. Kolega Tomáš Szalay pracoval na projekte dostupnosti, a vychádzajú v ňom prekvapivé výsledky.

K tým sa môžeme vrátiť. Ale teraz si na chvíľu zavrime oči, zabudnime na to, že sa na systém pozeráme ako na celok s makro údajmi a priemermi a všimnime si, ako zmeny vnímajú občania. Prvá vec, ktorú občania pripisujú reforme, sú povestné dvadsaťkorunáčky. Zároveň jej občania pripisujú aj doplatky za lieky, čo však vonkoncom nie je dôsledkom reformy a nie je to vec uplynulých dvoch troch rokov.

Spoluúčasť pacienta vnímam ako principiálnu vec, ktorá zásadným spôsobom zmenila naše zdravotníctvo. Poplatky menia hodnoty v spoločnosti, majú regulačný a výchovný charakter. Zdravotníctvo už nie je zadarmo a ľudia musia cítiť jeho hodnotu. Inak by systém aj naďalej pripomínal švédske stoly, kde je všetko zadarmo a každý si mohol vybrať aj také jedlá, na ktoré nemal chuť, ale konzumovať viac ako bolo potrebné. Úlohou zodpovednej zdravotnej politiky je obmedziť prejedanie na cudzí účet.

Zároveň sa dostávame k zaujímavej veci. Je to ponímanie zdravotnej politiky ako súčasti celkovej hospodárskej politiky a tiež otázka, do akej miery nastavenia systému priamo dopadajú jej dôsledky na občana a v akom časovom horizonte. Samozrejme, a je to zákonité, že nepríjemné dopady sa objavia ihneď, pričom dlhodobé efekty sú často podceňované. Zároveň je nutné dodať, že nie je v silách ani zákona, ani ministra ani jeho skupiny poradcov, aby dosiahli slušné správanie. Nie je v silách ministra dosiahnuť, aby sa lekár správal k pacientovi slušne, to je vec každej ambulancie, každého lekára, a pacienti majú skúsenosti s tými lekármi, ktorí si vedia prácu organizovať, kde sa nečaká hodiny pred ambulanciou, kde sa s pacientom zdvorilo rozprávajú a berú ho ako partnera a ako klienta. Miera akceptácie reformy vo veľkej miere závisí od akceptácie samotnými lekármi, ako lekár komunikuje samotné zmeny, vrátane vyberania poplatkov a ako sa počas zmien lekári správajú.

A ako sa správajú lekári počas zmien?

V jednej štúdii sme aj poukázali na všeobecne platný pomer novátorov v spoločnosti. Aj medzi lekármi sú progresívni novátori zastúpení asi v siedmich percentách. To sú ľudia, ktorí veci sledujú, pripravia sa, reagujú. Zefektívňujú svoju prácu a pacient sa zrazu cíti v ordinácii, v čakárni príjemne. Samozrejme platia aj tie dvadsať– a päťdesiatkorunáčky, ale nie je jedno, ako im to je podané a ako sa vyberajú. Nehovorí sa o tom, že dvadsaťkorunáčky prinášajú praktickému lekárovi zhruba 7-10 tisíc mesačne a nemocniciam milióny. Tieto peniaze sa vracajú do systému v akejkoľvek forme, ktorá môže byť pre pacienta užitočná. Aj o tom je mnou spomínaných 15 rokov na dopady na mikrosféru, kým sa ľudia zžijú so systémom, kde nie je všetko zadarmo.

No hej, ale práve začiatkom tohto roku vznikol široko medializovaný problém s nepodpísaním zmlúv medzi poskytovateľmi, lekármi a Všeobecnou zdravotnou poisťovňou. Mám tomu rozumieť tak, že lekári aj v tomto príbehu zohrávali skôr úlohu oponentov niečoho nového, iného?

Je otázne, či Všeobecná zdravotná poisťovňa má kalibrovať cenový výmer na tých, čo majú málo pacientov, alebo na tých čo ich majú veľa, a samozrejme sa môže prispôsobovať istému štandardu, kde sa ukazuje, koľko pacientov je správna miera. Reforma negarantuje príjmy za samotnú existenciu lekára, ale za jeho výkon. Budú lekári, ktorí majú málo pacientov a tí na trhu neprežijú. Považujem to za normálne a želané. Reforma zmenila filozofiu systému, kde kľúčovú úlohu zohráva zodpovednosť. Zodpovednosť pacienta za svoje zdravie, zodpovednosť poisťovne za finančné toky a krytie systému a zodpovednosť poskytovateľa za efektivitu a výkony.

Nie počas reformy, i keď si to mnohí myslia, sa lekári postupne stali z pohľadu právneho postavenia samostatne zárobkovo činnými osobami. Teda paralelou podnikajúcej fyzickej osoby. Zhruba 95 percent praktických lekárov už roky nie je zamestnancom, a tento trend je prítomný aj u lekárov špecialistov. Oni de facto podnikajú, a začiatkom roku 2006 povedia, že nepodpíšu zmluvy so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, lebo chcú viac. Je to zlé? Veď sa len správajú štandardne!

Rozdiel je v tom, ako sa správa voči poisťovni niekto, kto je samostatnou hospodárskou jednotkou, a akým spôsobom sa správa komora, ktorá vyhlasuje, že zastupuje záujmy lekárov.

Ani v tom nevidím nič zlého, veď stavovské organizácie, kolektívne zastupujúce záujmy istých skupín, majú skoro všetky povolania.

To je v poriadku. Ale kým komora vyzývala na barikády, medzitým lekári zmluvy podpisovali. Kde je legitimita kolektívneho orgánu, ktorý vyzýva k niečomu, a jeho členovia sa správajú inak?

Tvrdíte teda, že aktuálny problém so zmluvami na začiatku roku komunikovala lekárska komora nenáležité? Že nezastupovala záujmy lekárov, svojich členov?

Priepastný rozdiel je už medzi lekármi. Na jednej strane sú to zamestnanci a sú to lekári v slobodnom povolaní, teda samostatne hospodáriaci. Tieto dve skupiny majú protichodné záujmy. Komora zastupovala záujmy len jednej z nich, pričom sa pasovala za záujmové zoskupenie všetkých lekárov a verbalizovala v prvom rade záujmy lekárov zamestnancov. Lekári zmluvy chceli podpisovať, problém bol, že zmluvy neboli k i. marcu vyexpedované, teda fyzicky sa nedali podpísať.

Ale je normálne, že do ekonomických vzťahov poisťovne a lekára vstupuje kolektívny vyjednávač.

S tým by problém nebol, ale s komorou, ktorej chýbala akákoľvek ekonomická realita pri rokovaní. Najprv žiadala od poisťovne 9 miliardové navýšenie, na čo zdroje samozrejme nie sú, a potom im stačila miliarda a odchádzajú z ovisnutým nosom. Na kolektívne zastupovanie treba byť pripravený. To je už potom otázka mimo mňa, ako si táto stavovská organizácia zachová dôveryhodnosť u svojich členov. Mnohí ju aj opúšťajú.

Majú mať teda lekári nejaké združenie, ktoré môže kolektívne zastupovať ich práva alebo záujmy?

Ale veď ich aj majú, a môžu ich slobodne mať. Existuje napríklad silná Asociácia súkromných lekárov, alebo Slovenská lekárska únia špecialistov. Práve aktuálny problém roku 2006 mnohých lekárov presviedča o tom, že ak si už majú vyberať kolektívne zastúpenie, tak nech si vyberajú tie, ktoré majú reálne výsledky. Podľa mňa komora nemá vstupovať do rokovaní medzi poisťovňou a poskytovateľmi.

Vráťme sa k systému. Na slovenskom trhu máme päť fungujúcich poisťovní, ktoré by mali súťažiť. V iných segmentoch hospodárstva sa výsledky súťaže objavujú, niekde viac v kvalite, niekde viac v cenách. Týchto päť poisťovní je regulovaných jedna radosť. Na základe zákona vyberajú poistné, ktorého miera nie je zmluvná, ale zákonom daná, má teda skôr charakter dane, ako poistného. Na druhej strane poisťovňa – znovu na základe zákona – hradí činnosti, ktoré uhradiť musí. Kde je tu súťaž? Kde je tu súťaž v prospech pacienta?

Už dnes existujú rozdiely medzi poisťovňami.

Aké?

Máme predpísaný balík výkonov, čo poisťovne hradiť musia. Teda v samotnom balíku súťaž nie je. Rozdiel je v tom, akým spôsobom tento balík poskytujú, aký majú manažment pacienta, akú majú sieť, ako komunikujú.

Opustím pozíciu novinára a pýtam sa: prečo tento rozdiel necítim ja, občan, daňovník, klient, z času na čas pacient?

Sledujete služby svojej poisťovne? Sledujete svoj účet?

Nie. Roky som nebol u lekára.

Rozdiel necíti človek, ako vy, ktorý nevyužíva služby, lebo je zdravý, ale skôr ľudia, ktorí reálne služby využívajú.

Dobre, tak si zoberme príklad staršieho, chorého človeka, ktorému poisťovne uhrádzajú všetko, čo im zo zákona vyplýva, a uhrádzajú vlastne to isté. Vidím tam jediný priestor na súťaž, a to je fakt, že hoci nevyliečiteľne chorý človek má poisťovňu, ktorá sa o neho stará lepšie, kvalitnejšie, a jeho rodinný príslušníci, zdraví, mladí, teda do systému prispievajúci, si vyberú jeho poisťovňu. Ale nič viac.

Systém je nastavený tak, že vo verejnom poistení je rovnaká starostlivosť na rovnakú potrebu. To je dobré, to sme chceli. Takto vyzerá solidárny systém. Kľúčová otázka je: ako je táto starostlivosť nakúpená a zabezpečená? A to je úlohou zdravotnej poisťovne. Okrem toho, všetky peniaze, ktoré dnes idú do zdravotníctva smerujú do jedného balíka verejného poistenia, lebo nemáme vymedzené spoplatnené diagnózy. Existencia viacerých poisťovní nám znižuje mieru korupcie, mieru politického zasahovania a čo je dôležité? Súkromné a mnohokrát menšie poisťovne majú väčšiu chuť a tendencie inovovať a aj riskovať. Nehovorím o používaní postupov, ktoré nie sú overené vedecky, hovorím skôr o tej organizačnej, logistickej stránke postupov. Teda súťaž sa netýka toho ČO pacient dostane, ale toho AKO, teda ako rýchlo, ako efektívne. Zdravotné poisťovne kontrolujú tok financií, sú zodpovedné za finančnú stabilitu systému, nakupujú zdravotnú starostlivosť, starajú sa o revízny systém a tak ďalej. A za túto organizáciu zdravotného poistenia im prináleží zisk.

Predpokladajme, že nakoniec vláda schváli nariadenie o spoplatnení neprioritných diagnóz. Rozšíri sa tak možnosť poisťovní súťažiť?

Samozrejme. Podľa našich prepočtov sa asi desať percent výkonov – vo finančnom vyjadrení -môže dostať mimo základného balíka povinne poskytovaného všetkými poisťovňami. Aj tých desať percent znamená veľa v súťaži.

Pacient však naďalej pocíti len to, že doteraz neplatil, a teraz zrazu bude musieť za niektoré diagnózy platiť cash.

To je pravda, ale ak raz máme istý obnos financií, tak sa do nich musíme zmestiť. Jednak zefektívnením a jednak tým, že nebude všetko zadarmo.

Čo je potom dobré z celej reformy pre pacienta?

Ako ekonóm hodnotím reformné kroky tak, že môže byť rád, že o niekoľko rokov nebude platiť dvoj- či trojnásobok odvodov, aby sa zdravotníctvo udržalo nad vodou. Pri dnešných demografických ukazovateľoch bude veľmi ťažké udržať odvody na súčasnej úrovni bez jasného zúženia solidárneho balíka a zavedenia individuálneho sporivého účtu, ktorý by mal vytvoriť akýsi druhý pilier, tentokrát však nie v dôchodkoch, ale v zdravotníctve. Ale povedzme si aj dôležitý filozofický základ. Verejné poistenie, postavené na princípe solidarity je najmä o financovaní nepoistiteľných a nepredvídateľných rizík. Iste sem patria napríklad onkologické alebo kardiovaskulárne diagnózy, ktoré by sa komerčným spôsobom buď nedali poistiť vôbec, alebo len poistnou sumou, ktorá sa blíži cene výkonu. Práve z tohto vyplýva aj – ináč úplne pochopiteľné a ničím nie výnimočné – zistenie, že 10 percent pacientov potrebuje 74 percent zdrojov.

Normálne by teda bolo, ak by vláda povedala, ktoré diagnózy si má pacient hradiť v hotovosti, a tieto by sa dali poistiť napríklad komerčne.

Po prvé, podobné produkty už poskytujú štandardné životné poisťovne. Nič nebráni zdravotným poisťovniam ponúknuť a uzatvárať komerčné zmluvy práve pre prípady poistiteľných udalostí. Dnes vám ktorákoľvek komerčná poisťovňa vie vypočítať znesiteľné poistné napríklad pre prípad zlomeniny. (V prvom návrhu neprioritných diagnóz boli aj zlomeniny, ale spoločnosť by dnes asi nezniesla ich vyradenie z verejného poistenia.) Na tomto segmente trhu sa môžu poisťovne pobiť o svojich klientov v súťaži, prinášajúcej zvyšovanie kvality a znižovanie cien.

Tak sme sa konečne k súťaži a benefitom pacienta dostali. Spomínali sme však minimálnu sieť, o ktorej tvrdíte, že je predimenzovaná. Ak by sa teda výrazne zúžila, zostali by zdroje na akékoľvek iné služby poskytovateľa. Lenže znovu starý problém rozporu skutočnosti a jej vnímania obyvateľstvom. Vraj nadštandardná dostupnosť? To vám predsa žiaden obyvateľ, navštevujúci lekára neuverí.

Kolega Tomáš Szalay pracoval na projekte, v ktorom sme posudzovali všetky obce, všetkých lekárov a robili sme prepočty dostupnosti. Prepočítavali sme to najprv na vzdialenosť, z toho na minúty. Vychádzali sme z toho, že ak má občan svojho praktického lekára v mieste bydliska, tak má čas dostupnosti nula minút. Na Slovensku je priemerná vzdialenosť občana k praktickému lekárovi l minúta 10 sekúnd. K tomu ďalšie údaje: 77 percent občanov Slovenska má praktického lekára priamo vo svojej obci a 95 percent obyvateľov má v dostupnosti 10 minút minimálne dvoch lekárov.

Začínali sme s tým, že na rozdiel od očakávaní v roku 2002 prišla reformná a z hľadiska zdravotníctva aj dostatočne odvážna vláda. Na rozdiel od mnohých politických, zákonných, hospodárskych zmien nie je reforma zdravotníctva nezvratná. Ak by prišla po voľbách zmena smerom skôr doľava, nebojíte sa o osud reformy?

Myslím si, že súčasná rétorika niektorých lídrov, napríklad Fica alebo Martinákovej, je dosť účelová. Aj oni po voľbách zistia, že prerozdeliť sa dá len to, čo reálne v systéme máme. Ale isté riziko tu predsa len vidím. Bolo by dosť populistické zrušiť dvadsaťkorunové poplatky, ale je to aj lákavé. Nechýbalo by len rádovo 7-10 tisíc u praktických lekárov, ale niekoľko desiatok miliónov u veľkých nemocníc, ktoré tieto peniaze zase môžu použiť v súťaži v prospech pacienta. Zároveň by zmizla dôležitá výchovná funkcia systému, uvedomenia si nákladov systému a ocitli by sme sa opäť pri problémoch, ktoré sme už prekonali. Dnešné limity, maastrichstské kritériá, cesta k prijatiu eura, samotný štátny rozpočet so svojimi číslami, už nedávajú veľký manévrovací priestor. Ale opakujem, riziko vidím v tom, aké je lákavé robiť populárne, ale krátkozraké opatrenia a mám strach z toho, keby opäť v zdravotníctve neplatili štandardné ekonomické pravidlá a ak by tieto strany začali uplatňovať selektívnu zdravotnú politiku na základe diskriminácie súkromného sektora.

Keď sa vás DOMINO pred štyrmi rokmi spýtalo, čo budete robiť nasledujúce štyri roky, neuhádli ste. Chceli ste reformu pripravovať a nakoniec ste sa do nej vrhli na celej čiare. Čo teda budete robiť nasledujúce štyri roky?

(Smiech) Budem exportovať reformu zdravotníctva.

Attila Lovász

Autor je šéfredaktor týždenníka Vasárnap.