Ministerstvo zdravotníctva SR zorganizovalo v posledný júnový deň v Bratislave seminár, zameraný na problematiku zdravotného poistenia a rozsahu zdravotnej starostlivosti v podmienkach pripravovanej novej legislatívy.
Odzneli na ňom štyri prezentácie:
1.Zdravotné poistenie v kontexte reforiem 2004/lng. Peter Pažitný, MSc., hlavný poradca ministra zdravotníctva SR;
2.Definovanie rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia ako základný predpoklad vzniku individuálneho poistenia/Rudolf Zajac, minister zdravotníctva SR;
3.Nevyhnutné podmienky pre vznik individuálneho zdravotného poistenia – inštitucionálny a produktový rozmer/lng. Tibor Bôrik, generálny riaditeľ Union poisťovne, a. s;
4.Problémy v nemeckom zdravotnom systéme – súkromné zdravotné poistenie ako alternatíva riešenia/Štefan Markschies, riaditeľ odboru životných sietí, Allianz – Slovenská poisťovňa, a. s.
Z prezentácie hlavného poradcu ministra zdravotníctva SR Ing. Petra Pažitného, MSc.
Hlavný poradca ministra zdravotníctva SR Ing. Peter Pažitný, MSc., sa prezentoval na seminári témou nazvanou Zdravotné poistenie v kontexte reforiem 2004, ktorú v úvode zakomponoval do širších celospoločenských súvislostí.
Konštatoval, že v súčasnosti je životná úroveň obyvateľov Slovenskej republiky na úrovni 51 percent priemeru Európskej únie. Z hľadiska ekonomiky je Slovensko stredne silnou krajinou. „Na druhej strane Bratislava dosahuje až 104 percent priemeru životnej úrovne EÚ, na rozdiel od niektorých častí východného Slovenska, kde sa pohybuje na úrovni 30 až 35 percent. Uvádzam to preto, aby sme si uvedomili, prečo je v návrhu reformy rezortu taký dôraz na finančnú ochranu niektorých spoločenských vrstiev i na zachovanie systému prerozdelenia, na základe ktorého zdravotníctvo funguje.“
Ing. Pažitný vyjadril názor, že hospodárska politika súčasnej vlády SR sa uberá správnym smerom; hrubý domáci produkt dosahuje trvalý rast, miera nezamestnanosti klesá, inflácia sa dostáva na štandardnú úroveň, čo všetko sú parametre, ktoré svedčia o tom, že hospodárska politika vládneho kabinetu smeruje k výraznej stabilite.
V týchto podmienkach sa realizujú viaceré, z celospoločenského hľadiska mimoriadne významné reformy: daňová reforma (2003), cieľom ktorej bolo dosiahnuť rovnú daň z príjmov (19 percent) pre fyzické i právnické osoby, dôchodková reforma (2003) postavená na modernom Zákonníku práce, reforma verejnej správy (2004) zameraná na fiškálnu decentralizáciu a reforma zdravotníctva, rozdelená na dve etapy – stabilizačnú (2003) a etapu reformných krokov (2004). „Hoci je veľmi ťažké presadiť ju, verím, že parlament ju nakoniec schváli,“ vyjadril svoj názor prednášateľ.
Aké sú ciele reformy rezortu? Dominantným je vytvoriť prostredie a motivácie pre poistencov-pacientov, aby si zlepšovali svoje zdravie. „Chceme zaviesť do systému oveľa väčšiu zodpovednosť za svoj zdravotný stav, lebo vychádzame z princípu, že zdravie je individuálny statok. Zdravotníctvo ho dokáže ovplyvniť len na 25 percent…“
Druhým cieľom je zaviesť rovnakú starostlivosť pre rovnakú potrebu, „pričom chceme plne rešpektovať národný zoznam priorít o ktorom bude podrobnejšie hovoriť pán minister.“
Tretím cieľom je garantovať občanom ochranu pred rizikom katastrofických nákladov, „samozrejme za určitého zvyšovania finančnej spoluzodpovednosti s ohľadom na zraniteľné skupiny.“
Štvrtým cieľom reformy je zvýšiť alokatívnu zodpovednosť zdravotných poisťovní „nie vo výbere poistencov, ale v regulovanej súťaži zameranej na efektívny nákup kvalitných zdravotníckych služieb.“
Na ďalšom diapozitíve Ing. Pažitný prezentoval ochranu občanov-poistencov pred katastrofickými nákladmi, ktorej garantom je práve verejné zdravotné poistenie (tabuľka č. 1), keďže v rámci komerčného individuálneho poistenia by riziká boli len veľmi ťažko poistiteľné. Konštatoval, že z hľadiska ekonomických ukazovateľov 20 percent pacientov spotrebováva 80 percent finančných zdrojov. Preto je nevyhnutné určiť hranicu, určujúcu, kde sa nachádzajú poistiteľné riziká, pri ktorých poistiteľná udalosť ešte nenastala a vzhľadom na jej náhodný charakter ju ani pacient nevie ovplyvniť. „A práve na tieto riziká existujú tri typy ochrany:
individuálne zdravotné poistenie, o ktorom budeme podrobnejšie hovoriť, platby v hotovosti (ak sa pacient domnieva, že nebude chorý a z ušetrených financií radšej zaplatí v hotovosti) a dôležité je zaviesť lepšiu ochranu zraniteľnej skupiny občanov, ktorú tvoria ľudia bez dostatočného finančného zabezpečenia – ale to už nie je problém zdravotníctva, skôr lepšieho nastavenia sociálneho systému.“
V ďalšej časti prezentácie sa jej autor venoval základným princípom verejného zdravotného poistenia – najmä rozdielom medzi súčasným systémom a tým, ktoré vyplývajú z návrhov reformných zákonov (tabuľka č. 2, 3, 4, 5). Zdôraznil, že platný súčasný systém je univerzálny, teda garantuje zdravotnú starostlivosť každému občanovi a túto zásadu rešpektujú aj návrhy reformných zákonov. Základom je rovnaká zdravotná starostlivosť pre rovnakú potrebu, súčasný dôraz na dostupnosť starostlivosti by mala nahradiť efektívnosť – pacientovi by sa mala principiálne všade poskytnúť štandardná starostlivosť na úrovni lége artis. Možno preto očakávať prehĺbenie špecializácie jednotlivých nemocníc, ale aj vyššiu mobilitu pacientov v rámci SR s cieľom dostať viac efektívne a kvalitné zdravotnícke služby za menej peňazí. V zdravotnom poistení sa má zachovať solidárny systém, takže poisťovne si nebudú môcť vyberať, koho poistia a komu to neumožnia. Poistenec môže v súčasnom systéme zmeniť zdravotnú poisťovňu kedykoľvek; v budúcnosti by mal mať toto právo len raz za rok, čo by malo umožniť poisťovniam lepšie predvídať riziká.
Z hľadiska inštitucionálneho dizajnu je najdôležitejšou zmenou právna forma existencie zdravotných poisťovní – od verejnoprávneho fondu (súčasný stav) k akciovým spoločnostiam (predpokladaný stav po reforme). „Terajšie mäkké rozpočtové obmedzenia sme nahradili tvrdými, čo znamená, že poisťovňa sa s problémami bude musieť vyrovnať sama a nespoliehať sa na pomoc štátu. Solidárny balík – rozsah zdravotnej starostlivosti – zatiaľ ešte nie je definovaný, ale v budúcnosti ho bude určovať národný zoznam prioritných diagnóz. Kritérium solventnosti v súčasnom systéme neexistuje, ale v budúcnosti bude musieť dosahovať minimálne 3 percentá.“
Aké sú možnosti vývoja verejného zdravotného poistenia na Slovensku v blízkej budúcnosti? Samozrejme, to bude záležať od schválenia právnej formy, narábania so ziskom, reguláciou a pod. Rečník uviedol štyri základné variácie: monopol (jedna poisťovňa), duopol (dve rovnako veľké poisťovne), satelitný systém (platný v súčasnosti – jedna veľká poisťovňa a viacej menších) a štvrtou možnosťou je vytvorenie prostredia pre voľnú súťaž.
Epilóg svojej prednášky venoval hlavný poradca ministra zdravotníctva SR Ing. Peter Pažitný, MSc., analýze predpokladov vzniku individuálneho zdravotného poistenia na Slovensku. Prvým predpokladom je podľa neho jasná definícia solidárneho balíka financovaného z verejných zdrojov – krytie vysokého finančného alebo život ohrozujúceho rizika. Ďalej je nevyhnutné definovať tú diagnostiku, kde poistná udalosť ešte nenastala – čiže aké budú poistiteľné riziká, ktoré v systéme treba poistiť. Treťou podmienkou je dostatočne veľký počet diagnóz a poistencov, aby sa riziko mohlo optimálne rozložiť.
V čom je rozdiel medzi verejným zdravotným poistením a individuálnym zdravotným poistením prezentuje tabuľka č. 8.
Aké sú očakávané prínosy prípadného zavedenia individuálneho zdravotného poistenia do nášho systému poistenia?
► bezpečnejší systém pre pacienta (manažment pacienta, účty poistenca – pacient by mal možnosť kontroly prostredníctvom internetu;
►zvýšenie finančnej spoluzodpovednosti pacienta (pri rešpektovaní ochrany pred katastrofickými nákladmi);
►zmena alokácií zdrojov (smerom k ambulantnej starostlivosti, k jednodňovej medicíne, podpore prevencie);
►S vyššia konkurencia pri nákupe služieb (žiadny dôkaz o selekcii pacientov);
► eliminácia neefektívnych poskytovateľov (pri rešpektovaní minimálnej siete).
Definovať rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia
je základný predpoklad na vznik individuálneho zdravotného poistenia – tvrdí minister zdravotníctva SR Rudolf Zajac
„Našou hlavnou dnešnou úlohou je presvedčiť všeobecné poisťovne, že popri verejnom zdravotnom poistení, financovanom z verejných prostriedkov, môže existovať aj zákonné individuálne zdravotné poistenie, ktoré si bude môcť občan hradiť sám.“ povedal v úvode svojej prednášky Definovanie rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia ako základný predpoklad vzniku individuálneho zdravotného poistenia minister zdravotníctva SR Rudolf Zajac. „Na druhej strane nemáme úmysel indukovať individuálne poistenie -v návrhu zákona o zdravotnom poistení ho len umožňujeme.“
V nasledujúcej časti zameral pozornosť na letmú definíciu šestice návrhov základných reformných zákonov, ktoré už parlament schválil v prvom čítaní (návrh zákona o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, návrh zákona o zdravotnom poistení, návrh zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia, návrh zákona o zdravotnej starostlivosti, návrh zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a o stavovských organizáciách a návrh zákona o záchrannej zdravotnej službe) a definoval princípy reformy (rovnaká starostlivosť pre rovnakú potrebu; schopnosť platiť; univerzálne pokrytie; ochrana práv pacientov; vymáhanie pravidiel hry; zdravotná starostlivosť je technicky služba a eticky poslanie; zaručenie voľného vstupu licencovaných poskytovateľov na zdravotný trh).
Z hľadiska hlavných filozofických zmien reformy minister Zajac prezentoval tri základné požiadavky:
►vyššiu zodpovednosť zdravotnej poisťovne za nákup zdravotnej starostlivosti a finančnú ochranu pacienta;
►vyššiu zodpovednosť poskytovateľa za poskytovanie zdravotnej starostlivosti;
►vyššiu zodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav.
Skôr, než sa podrobnejšie venoval návrhu zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti, prezentoval dva východiskové fakty z hodnotiacej správy Svetovej banky z jari roku 2002. V prvom sa konštatovalo, že „súčasný štedrý rozsah zdravotnej starostlivosti je dlhodobo neudržateľný a len naďalej upevňuje vysoké očakávania občanov. Žiadna ekonomika, tobôž nie slovenská, si nemôže dovoliť poskytovať všetku zdravotnú starostlivosť bezplatne.“
V druhom citáte sa uvádzalo, že „Svetová banka odporúča korigovať automatické očakávanie ľudí jasným a jednoznačným definovaním tej zdravotnej starostlivosti, ktorá sa bude plne alebo čiastočne hradiť z verejného zdravotného poistenia.“
„Takže Svetová banka hovorí to, čo hovoríme my, tvorcovia reformy, my zasa potvrdzujeme stanovisko Svetovej banky, takže všetci hovoríme to isté.“
V nasledujúcej časti svojho vystúpenia sa minister Zajac zameral na analytickejší pohľad na návrh zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia, ktorého základný princípom je rovnaká starostlivosť pre rovnakú potrebu. Zdôraznil, že problém solidárnosti je vážnejší, než sa na prvý pohľad zdá. Napriek tomu je jednoznačné, že ekonomicky aktívni poistenci budú vždy solidárni s ekonomicky neaktívnymi, že v rámci solidarity bude štát zohrávať dôležitú úlohu prostredníctvom prerozdeľovacích mechanizmov, „lebo štát má príjem z daní a odvodov, a preto mu prináleží rozhodnúť, koľko finančných prostriedkov dá do príslušných verejných sektorov. Konkrétne v zdravotníctve dve tretiny zdrojov sú od jednej tretiny obyvateľstva a jednu tretinu všetkých zdrojov dáva štát za dve tretiny občanov. Rovnako je dôležité, aby sme mieru solidarity udržali aj medzi zdravotnými poisťovňami.“ Na to slúži prerozdelenie finančných zdrojov podľa indexu rizika, cieľom ktorého je zabezpečiť rovnaký objem zdrojov pre každého poistenca podľa jeho indexu rizika. Ako z neho vyplýva, vysoké finančné náklady smerujú do skupiny detí od 0 do 4 rokov (najmä zdravotná starostlivosť pre novorodencov a batoľatá je veľmi drahá), najlacnejšími poistencami sú 25- až 29 -roční muži a ženy, pričom, samozrejme, s pribúdajúcim vekom náklady vzrastajú. „Preto sa vo verejnom – ale nie v individuálnom zdravotnom poistení – snažíme o vytvorenie takých podmienok, aby žiadna poisťovňa nemala výhodu vo výbere poistného kmeňa. Pritom je dôležité uvedomiť si, že ak komerčná poisťovňa nevyberie poistné, musí ho za klienta doplatiť – zo svojho zisku.“
Následne minister Zajac prezentoval výsledky verejného prieskumu zo začiatku tohto roka. Jeho cieľom bolo zistiť, z ktorých chorôb majú občania najväčšie obavy (tabuľka č. 1).
„Výskum potvrdil našu filozofiu, že z verejných – solidárnych zdrojov musíme financovať zdravotnú starostlivosť najmä vo dvoch najkritickejších skupinách – v srdcovo-cievnych chorobách a onkologických ochoreniach. Na druhej strane sú diagnózy, ktoré – vzhľadom na nedostatok finančných prostriedkov – sa ocitnú na čakacích listinách. Tam sa otvára priestor pre komerčné poisťovne, aby napríklad financovali náklady na totálnu endoprotézu a po roku, či roku a pol, keď by prišiel rad na poistenca štandardným spôsobom, si so zdravotnou poisťovňou prefinancovali tento výkon.“
V paragrafe 9 spomínaného zákona sa hovorí o kritériách kategorizácie. Pri kategorizácii diagnóz sa prihliada:
►na závažnosť choroby;
►na schopnosť poistenca finančne sa podieľať na liečbe (výšku úhrady možno určiť podľa závislosti od indikačných obmedzení, veku a priorít zdravotnej politiky).
V paragrafe 41 sa hovorí o zodpovednosti pacienta – o zhmotnení jeho zodpovednosti za prevenciu a dodržiavaní liečebného režimu.
Zdravotná poisťovňa by podľa návrhu zákona mala mať právo:
► uplatniť voči poistencovi nárok na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ak sa mu preukázateľne poskytla v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo v dôsledku užitia návykovej látky;
► uhradiť poistencovi časť úhrady, ktorá zodpovedá jeho spoluúčasti, ak sa poistenec pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu a vedie zdravý spôsob života.
„Ide nám o zavedenie akéhosi regresu voči tým, ktorí si sústavne poškodzujú svoje zdravie. Krátko by som sa chcel zmieniť o závislosti, ktorú Svetová zdravotnícka organizácia považuje za chorobu. Preto aj my budeme platiť náklady na liečbu rôznych druhov závislostí, ale na druhej strane zdravotná poisťovňa bude mať právo žiadať od takéhoto svojho poistenca vyššiu spoluúčasť na jeho liečbe…“
Katalogizácia výkonov, teda stanovenie štandardného diagnostického a terapeutického postupu (sú súčasťou návrhu zákona o zdravotnej starostlivosti), bola ďalšou časťou prednášky ministra zdravotníctva SR. „Podľa doteraz platného Liečebného poriadku sa preplácajú výkony. Je ich tam popísaných asi 7200 a následne obodovaných, pričom ich finančná hodnota sa priebežne devalvovala. Liečebné štandardy však neexistujú, čo komplikuje aj revízny systém. Navyše ani lekári nemali záujem o štandardy, lebo im išlo o výkony. Preto sme sa rozhodli, že výkonový model nahradíme modelom úhrady za diagnózu, pričom budú zdravotné výkony, ktoré povedú k zisteniu choroby (diagnostické výkony), a výkony, smerujúce k odstráneniu choroby (liečebné výkony). Pritom si uvedomujeme, že niekedy môžu vznikať situácie, keď sa čiastočne prelínajú.“
Kategorizačný model v praxi má podobu zoznamu chorôb (zohľadňuje kritické riziká – finančnú ochranu pacientov pred rizikom vysokých nákladov; neodkladnú starostlivosť; chronické choroby). Bude ho schvaľovať parlament, pričom určí, ktoré výkony sa budú plne hradiť z verejného zdravotného poistenia, ktoré len čiastočne so spoluúčasťou pacienta a ktoré si v plnej výške bude uhrádzať pacient (napríklad plastická operácia pŕs, ak nepôjde o vrodenú chybu, interrupcie…). Kategorizačný model vznikol na základe poznatkov z konzultácií s odborníkmi, pričom otvára priestor na vstup komerčných poisťovní. Z politického hľadiska je dôležité, že kategorizáciu chorôb a ich úhrad by v budúcnosti už nemal schvaľovať parlament, ale prostredníctvom vyhlášok vláda SR „čím sa každej vláde otvorí priestor na prezentáciu svojej zdravotnej politiky. Pravicová vláda bude môcť presadiť vysokú mieru spoluúčasti občanov na zdravotnej politike štátu, naopak, po voľbách sa môže dostať k moci kabinet ktorý zabezpečí občanom skoro všetku zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia, pravda, aj s rizikom zrútenia sa tohto systému.“
Ako by prezentovaný systém mal vyzerať v praxi, ilustruje príklad diagnostického postupu bez spoluúčasti s následným rozhodnutím o spoluúčasti na základe stanovenej diagnózy na pigmentovom névuse.
„Na záver by som sa chcel zmieniť o manažmente pacienta – klienta. Pre komerčné poisťovne je to úplná samozrejmosť, ale zdravotné poisťovne sa tomu bránia. V našej reforme chceme, aby sa pacient dostal do manažmentu a zdravotná poisťovňa rozhodovala o jeho diagnostikovaní a liečbe. Som presvedčený, že to bude fungovať – aj preto sme do návrhu zákona dali právo komerčnej poisťovni vstúpiť do zdravotnej dokumentácie. Ďalej predpokladáme, že zdravotné poisťovne si budú angažovať do svojich služieb praktických lekárov i špecialistov, ktorí im tiež budú vykonávať manažment pacienta.“
Epilóg svojho vystúpenia venoval rečník novému hráčovi na zdravotníckom ihrisku – Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Mal by plniť úlohu regulátora zdravotníckeho trhu, ale i kontrolóra zdravotných poisťovní, či nakúpili zdravotnú starostlivosť v rozsahu, stanovenom zákonom; poisťovne mu budú musieť preukazovať solventnosť, tvorbu rezervného fondu a podobne. Z medicínskeho hľadiska bude dohliadať aj na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, či občanovi poskytli služby, na ktoré má nárok, spôsobom lége artis, či sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť (zdravotná poisťovňa musí v rámci verejného poistenia do 24 hodín rozhodnúť, či ide o neodkladný stav). „Z hľadiska komerčných poisťovní je tiež dôležité, že zdravotné poisťovne budú môcť poskytovať aj doplnkové, teda individuálne poistenie, pričom licencie bude vydávať (a následne ich kontrolovať) Úrad pre finančný trh. Takže budú tri možnosti – zdravotné poisťovne budú môcť poskytovať aj individuálne zdravotné poistenie, komerčné poisťovne iba individuálne a treťou kategóriou budú môcť byť komerčné poisťovne, ktoré si zriadia aj zdravotnú poisťovňu a budú poskytovať jednu alebo obe tieto služby.“
Zdroj:
Zdravotnícke noviny 27/2004
