Dostupnosti zdravotnej starostlivosti je jedným z najdôležitejších cieľov zdravotnej politiky. Ako ju ovplyvnilo vlaňajšie zavedenie marginálnych poplatkov?
Dostupnosť zdravotnej starostlivosti má tri dimenzie. Pod fyzickou dostupnosťou sa rozumie geografické rozmiestnenie jednotlivých typov poskytovateľov v území. Tvrdenie, že každé mestečko by malo mať určité zariadenia a poskytovať určité služby, lebo je to „spravodlivé“, je prinajmenšom nepresvedčivé, ak tieto zariadenia a služby nie sú súčasťou nákladovo-efektívneho poistného plánu. Dôsledkom takéhoto chápania dostupnosti je súčasný stav u nás, keď existuje prebytok ponuky zdravotníckych poskytovateľov. Iná, efektívna dostupnosť zohľadňuje polohu, náklady, čas potrebný na cestovanie, čakacie lehoty, správanie sa poskytovateľov či otváracie doby. Finančná dostupnosť sa týka finančnej náročnosti zdravotnej starostlivosti v okamihu jej poskytnutia občanovi. Ide o takzvané marginálne náklady, ktoré musí občan vynaložiť na získanie zdravotnej starostlivosti. V našej praxi práve zavedenie poplatkov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti znamenalo zvýšenie marginálnych nákladov z pôvodných 0 na 20, respektíve 50 korún. Dôležité je, že pojem dostupnosť je vždy viazaný na toho, kto ju potrebuje, preto v prípade poskytovania zdravotnej starostlivosti je tento pojem dôležitý pre občanov.
V ČOM SPOČÍVA VZÁCNOSŤ
Čo sú to marginálne náklady? Marginálne, alebo aj hraničné náklady z hľadiska spotrebiteľa predstavujú pri nákupe ľubovoľných statkov posledné peňažné jednotky vynaložené na získanie určitého statku. Pri väčšine statkov, ktoré sú predmetom kúpy a predaja, sa marginálne náklady rovnajú skutočnej cene výrobku a vyjadrujú tak vo finančnej hodnote jeho skutočnú vzácnosť. Napríklad, ak cena osobného automobilu je 400 tisíc korún, skutočne na jeho získanie potrebujeme vynaložiť celých 400 tisíc korún, a nie povedzme iba polovicu. Podobne za televízor zaplatíme plných 30 tisíc, ak je jeho cena 30 tisíc. Dôležité je, že občania si cenu takéhoto statku naozaj skutočne uvedomujú a rešpektujú ju.
Iná situácia je pri statkoch ako vzdelanie alebo zdravotníctvo, pri ktorých uvedomovanie si hodnoty a vzácnosti neplatí. Napríklad za komplikovanú operáciu, ktorej náklady sa pohybujú povedzme na úrovni nákladov na automobil, alebo za drahý liek, ktorého náklady sú na úrovni nákladov na televízor, pacient doteraz nezaplatil ani korunu. Z pohľadu pacienta dosahujú marginálne náklady výšku nula, a tak nulovú hodnotu zdravotnej starostlivosti aj prisudzuje. Vzácnosť televízora a drahých liekov je tak pri rovnakých nákladoch priepastná. Jednoducho, pacienti bezplatnú zdravotnú starostlivosť nepovažujú za vzácnu.
Takéto „neprisudzovanie“ vzácnosti spotrebovaným statkom vo všeobecnosti generuje, tri druhy nevhodného správania. Prvým je nezodpovednosť, ktorá v spojení s absenciou funkcie individuálneho rizika ústi do morálneho hazardu, keď bez výčitiek svedomia vystavujeme naše telá rizikovým faktorom, akými sú fajčenie, alkohol či zlá životospráva, pretože v konečnom dôsledku nie ten, kto sa takto správa, znáša náklady na liečenie. Druhým je tendencia nadmerného konzumu zdravotných statkov. Prejavom tohto správania je spotreba aj vtedy, keď na to nie je reálna potreba. A do tretice, objavuje sa potreba vyjadriť vďačnosť iným spôsobom, napríklad vo forme korupcie.
PREČO POPLATKY?
Našou základnou hypotézou pri zavedení poplatkov bolo:
1. Obmedziť nadbytočný dopyt po zdravotnej starostlivosti znížením počtu návštev u lekára a znížiť spotrebu liekov.
2. Znížiť mieru korupcie.
3. Zvýšiť spoluzodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav, čo má mať do budúcnosti silný edukačný význam.
Pre zavedenie finančnej spoluúčasti pacienta pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti vo forme marginálnych nákladov je dôležité, aby výška poplatku nebola stanovená tak vysoko, že by pacienta mohla odradiť od návštevy lekára. Pri necitlivom stanovení tohto prahu sa totiž môže stať, že pacient lekára naozaj nenavštívi a vznikne takzvaný „efekt bubliny“ (ak náklady na liečbu prídu neskôr, ale už vyššie, pretože pacient príde v komplikovanejšej fáze choroby, alebo dokonca vo vážnejšom stave). Na druhej strane hodnota marginálnych nákladov musí byť vyššia, ako sú administratívne náklady spojené s ich zavedením. (Tie vlani samotní lekári odhadli na 9 korún).
Od 1. júna 2003 sme zaviedli tieto marginálne poplatky aj u nás. Opozíciou aj prezidentom republiky toľko proklamované sociálne dosahy zavedenia poplatkov budeme sledovať z dvoch uhlov pohľadu. Prvým sú zdravotné poisťovne, ktoré za zdravotnú starostlivosť platia a druhým sú samotní občania, ktorí požívajú jej výhody.
MENEJ NÁVŠTEV U LEKÁROV
Z údajov zdravotných poisťovní vyplýva, že počet návštev v primárnej sfére v druhom polroku 2003, teda po zavedení poplatkov, klesol o 10 percent oproti rovnakému obdobiu v roku 2002, čo môžeme považovať za štatisticky signiflkantný jav. Podobný pozitívny výsledok bol zaznačený aj u lekárskej služby prvej pomoci (pokles o 13 percent). Len minimálny pokles bol zaznamenaný pri lekároch špecialistoch (o 2 percentá) a v nemocniciach (taktiež o 2 percentá). Príčinou je fakt, že k týmto poskytovateľom už chodia pacienti so skutočným problémom a na doporučenie lekára prvého kontaktu. Tým sa naplnila prvá časť našej hypotézy, že v systéme skutočne existuje nadbytočný dopyt, ktorý zaťažuje lekárov a spôsobuje systému dodatočné náklady. To sa nám podarilo pri lekároch prvého kontaktu odbúrať.
ČO SI MYSLIA ĽUDIA
Domnienka o „zhoršení“ dostupnosti zdravotných služieb sa nepotvrdila, čo dokumentujú aj výsledky reprezentatívneho kvantitatívneho prieskumu, ktorý v januári pre ministerstvo zdravotníctva vykonala agentúra FOCUS na reprezentatívnej vzorke 1040 obyvateľov Slovenska vo veku od 18 rokov.
Len 1,5 percenta respondentov uviedlo, že zavedenie poplatkov natoľko ovplyvnilo ich správanie, že k lekárovi prestali chodiť úplne. Na druhej strane, až 58,4 percenta opýtaných svoje správanie nezmenilo a k lekárovi chodia rovnako často ako predtým. Redukcia (nadbytočného) dopytu bola zaznamenaná pri 18 percentách občanov, ktorí obmedzili počet návštev. Zníženie počtu návštev je popri zvýšení kvality zdravotnej starostlivosti (viac času na jedného pacienta) aj významným faktorom poklesu predpísaných liekov, pretože až 95 percent návštev pacienta u lekára primárnej ambulantnej starostlivosti sa končí predpísaním lieku. Pokles výdavkov na lieky zrejme spôsobilo viac faktorov, ktoré sa od seba len ťažko izolujú. Zavedenie poplatkov za recept pri viac ako 20 percentách pacientov viedlo k požiadavke na predpísanie menšieho počtu receptov. Samozrejme, významnú rolu pri liekoch zohrala aj zmena filozofie kategorizácie liečiv a aj zavedenie fixného poplatku.
Údaje zdravotných poisťovní potvrdzujú významné zníženie rastu dynamiky výdavkov na lieky. Kým v predchádzajúcich rokoch výdavky na lieky rástli dvojciferné, tak v roku 2003 len o 8 percent. Zároveň toto bremeno nebolo prenesené na občana, lebo rast spoluúčasti pacientov na výdavkoch na lieky dosiahol iba 9 percent v porovnaní s rokom 2002, keď dosiahol 19 percent.
POPLATKY A ZMENA SPRÁVANIA
Je známe, že zavedenie poplatkov v zdravotníctve z hľadiska rodinných rozpočtov predstavuje položku, s ktorou rodiny nekalkulovali a musia na ne uvoľniť zdroje, ktoré boli predtým určené na iné statky. Takáto zmena štruktúry výdavkov nemusí byť prijatá okamžite pozitívne, výsledky prieskumu však ukazujú, že zavedenie poplatkov nespôsobilo viac ako 60 percentám opýtaných väčšie ťažkosti.
V decembri 2002 viac ako 32 percent respondentov považovalo korupciu v zdravotníctve za najzávažnejší problém (v celkovom poradí sa umiestnila hneď na druhom mieste). Oproti tomu v januári 2004 ju za najzávažnejší problém označilo už iba 10 percent respondentov, pričom v celkovom poradí klesla až na siedme miesto. Považujeme to za významné potvrdenie nášho presvedčenia, že ešte lepšie než represia sú systémové nástroje proti korupcii. Zavedením poplatkov prišiel očakávaný substitučný efekt – ľudia nebudú mať chuť platiť ešte raz vo forme drobných pozorností, ak už raz legálne zaplatili.
SPOLUÚČASŤ – PRVÝ KROK K ZMENE
Zdravie je individuálny statok a tak ho chápu aj občania. S týmto názorom súhlasí úplne alebo čiastočne až 61 percent respondentov. Táto skupina si tiež myslí, že o svoje zdravie by sa mal predovšetkým starať každý sám. Len 13 percent zastáva paternalistický názor a vyjadrilo úplný súhlas s tým, že o zdravie občanov by sa mal predovšetkým starať štát. Aj z tohto dôvodu sa nám zdá, že poplatky v zdravotníctve občania napokon prijali, pričom sami dostatočne dobre chápu dôležitosť tohto kroku, ktorý je prvým signálom k zmene zdravotníctva.
Analýza dosahov zavedenia poplatkov na dostupnosť zdravotných služieb ukazuje, že ich vplyvy na občanov a na zdravotnícky sektor boli dobre vypočítané. Zavedenie poplatkov odbúralo nadbytočný dopyt po zdravotných službách, a zároveň len v zanedbateľnej miere znížilo dostupnosť zdravotných služieb (na úrovni štatistickej chyby). Zároveň došlo k podstatnej zmene k lepšiemu vo vnímaní korupcie ako jednému z najväčších problémov v sektore zdravotníctva.
Marginálne náklady nás učia pochopiť jednoduchú pravdu: Aj keď je zdravotníctvo u nás bezplatné, nie je zadarmo. Marginálne poplatky, doplatky za služby, za lieky a aj na niektoré ochorenia sa nestretávajú a ani nemôžu stretávať s nadšením. Napriek tomu ľudia postupne začínajú chápať ich význam, začínajú si uvedomovať hodnotu svojho zdravia a aj význam a hodnotu solidárnosti. Politický problém, ako sa ukázalo, nie je ani tak v zavedení týchto poplatkov, ako v politickej vôli pokračovať v zmenách. Zatiaľ nikto nedokázal vyvrátiť náš elementárny argument, že prostriedky, ktoré ušetríme na zbytočných výdavkoch – akým je napríklad nadspotreba – použijeme v prospech tých, ktorí ich naozaj potrebujú, napríklad pri liečbe onkologických ochorení. To je naša cesta reformy a to sú aj jej sociálne dimenzie, ktoré často kvázi sociálne cítiaci politici nadarmo berú do úst.
Čo pre vás znamená zavedenie poplatkov u lekára a v lekárni za recept?
Poznámka: Z hľadiska sociálnej únosnosti existujú pre určité sociálne skupiny výnimky, ktoré sú podrobne rozpísané v zákone č. 98/1995.
Rudolf Zajac
Autor je minister zdravotníctva SR.
Peter Pažitný
Autor je analytik M.E.S.A. 10, poradca ministra zdravotníctva.
Zdroj:
Domino fórum 11/2004
