Keď sme pred rokom a pol robili rozhovor o vašej predstave hlbokej reformy zdravotníctva, nezdalo sa reálne, že budete mať šancu ju zrealizovať. O pár dní však budete naozaj ministrom a reforma sa ide začať. Prekvapenie?
Nie. Vtedy ste sa ma pýtali, prečo som zobral ponuku ANO. Povedal som, že rozdiel medzi Dzurindom, Ruskom a Kaníkom nevidím. Dnes sú všetci spolu, teda žiadne prekvapenie.
Možno nie je prekvapenie, že oni sú spolu, ale to, že ste tam aj vy a budete mať šancu radikálne zmeniť zdravotníctvo, je zaujímavé, nie?
Prekvapenie je, že mohla vzniknúť vláda bez Fica. Šanca na reformy prekvapujúca nie je, pretože minulá vláda ich v tejto oblasti neurobila a nová ich už robiť musí, pretože inak by rástli také dlhy, ktoré by zadusili ekonomiku. Ak by sa pred štyrmi rokmi zreformovalo zdravotníctvo, ušetrili by sme 20 miliárd.
Vaša reforma sa dotkne mnohých záujmových skupín, ktorým siahne na doterajšie výhody. Ste pripravený na ich protitlak?
V zdravotníctve pretrval napriek roku 1989 socializmus. Teraz prichádza zmena aj v tomto sektore. Uvedomujem si, že to mnohým nebude vyhovovať. Ten odpor sa objavil už v okamihu, keď sa po voľbách stala moja nominácia reálna. Okamžite prišli udania, anonymy, fámy o mne a mojej minulosti.
Koho všetkého sa reforma dotkne?
Farmaceutických firiem, pretože sa vyššou efektivitou systému zníži objem ich zdrojov. Lekárov, pretože tí menej šikovní prídu o svoje istoty. Poisťovní, ktoré sa z nezodpovedných redistribútorov štátnych peňazí budú musieť zmeniť na normálne podnikateľské subjekty. A dotkne sa to na začiatku zrejme aj pacientov, ktorých budú uvedené skupiny používať ako živý štít svojich antireformných nálad. Ale skutočná zmena sa nedá urobiť inak.
Nedotkne sa reforma nakoniec aj vás?
Je to ľahko možné. Autori ťažkých reforiem v strednej Európe často nekončia slávne.
Ak sa vaša reforma podarí, bude naše zdravotníctvo podobné niektorému z európskych štátov, alebo to bude jedinečný systém?
Európa trpí nehoráznymi sociálnymi výdavkami, ktoré predražujú prácu a spôsobujú stagnáciu. Má iné zdroje a iné prostredie než my, ale aj oni budú musieť pristúpiť k zmenám. My len nastavíme systém podľa zdrojov, ktoré máme k dispozícii. A to tak, aby každý pacient dostal všetko to, čo si nemôže zaplatiť. So zlepšujúcou sa ekonomickou situáciou môžeme potom solidárny balík rozšíriť.
Čo tým myslíte?
Dnes nevieme každému financovať onkologické lieky, kardiologickú liečbu, nevieme tiež dodržať zásadu, že do 90 minút od infarktu musí byť pacient na stole. Vieme naopak pacientom platiť stravu a preplácať im zuby. My to teraz ideme obrátiť. Musíme byť schopní zaplatiť to, čo ľudom ohrozuje život, to bude solidárny balík, a na ostatné si bude musieť pacient priplatiť. Dáme teda viac zdrojov na kardiológiu, onkológiu, traumatológiu a podobne, a len ak niečo ostane, môže sa dať na ďalšie veci. Ak neostane, budeme si musieť priplácať na recept, stravu v nemocnici, prepravu, zuby, kúpele a podobne.
O pár dní budete ministrom. Popíšte, čo sa ide diať.
Začneme opatreniami, ktoré sa mali prijať už dávno. Napríklad zavedieme výkon jednodňovej chirurgie, aby ľudia nemuseli dlho ležať v nemocniciach aj v prípadoch, keď to nie je nevyhnutné. Podobnými krokmi zastavíme najväčšie plytvanie. A potom príde séria systémových krokov.
Ktoré to budú?
Zmeníme všetkých šesť zákonov a z poisťovní sa musia stať reálni nákupcovia služieb pre pacienta.
Čo to znamená?
Poisťovne už nebudú len rozdeľovať prostriedky ako doteraz, ale začnú reálne nakupovať služby pre svojich klientov. Budú vystavené trhu a konkurencii, takže pre vás budú hľadať také nemocnice, ktoré sú efektívne a takých lekárov, ktorí sú šikovní. Stane sa to prijatím zákona o zdravotnom poistení a zákona o úrade pre dohľad. Oba máme pripravené.
Ďalej?
V liekovej politike zrušíme zlý zákon o cenách a spresníme kategorizáciu. Dnes farmaceutické firmy vyvolávajú spotrebu, keď motivujú lekárov, aby písali čo najviac receptov. Systémovou zmenou poisťovní sa stane, že oni si sami budú kontrolovať, či bol ten či onen recept pre ich klienta potrebný, pretože inak budú oni znášať bremeno a môžu skrachovať. To povedie k vzniku štandardných terapeutických postupov.
Ako zadefinujete služby, ktoré ostanú plne hradené zo solidárneho balíka?
Zmenou liečebného poriadku. To máme tiež pripravené. Ostanú tam nezaplatiteľné ochorenia a prevencia, ktorá šetrí budúce náklady. Ak bude prevencia hradená, lekári na nej budú zainteresovaní, takže k nej budú pacientov viesť a tí budú zdravší.
Ak bude pacient priplácať na stravu v nemocnici, čo ak na to nebude mať?
Aj najchudobnejší človek sa stravuje. Nehovorím o veľkých sumách, možno to bude 50 korún za deň. Tam nejde ani tak o získanie zdrojov, ako skôr o odstránenie zbytočne dlhých pobytov v nemocniciach. Pacient začne sám na lekára tlačiť, aby ho tam nedržal, ak to nie je potrebné.
Čo sa stane s ambulanciami?
Presunieme liečbu práve k nim. Povolíme sieť ambulancií, aby v nich mohli pracovať všetci kvalifikovaní lekári, a chceme, aby lekár chodil viac za pacientmi domov.
Ako ho k tomu donútite?
Tým, že bude platený za ľudí, ktorých ošetril, a nie za to, že existuje.
Nie je lekárov v ambulanciách málo?
Je. Preto sa do ambulancií budú musieť presunúť lekári z nemocníc, kde ich je naopak priveľa.
Z nemocníc sa im nebude chcieť.
Nemocnice k tomu budú prinútené, pretože ak budú naďalej dávať väčšinu zdrojov na platy a odvody zbytočného personálu, v konkurencii iných nemocníc zaniknú, pretože poisťovne si pre svojich klientov vyberú tie lepšie.
Zvýši sa zodpovednosť riaditeľov nemocníc?
Áno. Niekoľkokrát sme o tom v Domine písali. Dnes presúva riziko štát na poisťovne, tie na poskytovateľov a tí na dodávateľov. Je to začarovaný kruh. My chceme, aby sa riziko rozložilo na všetkých podľa ich práce a schopností. Nie je možné, aby štát vždy znovu oddlžoval zle hospodáriace subjekty.
Uvažujete o zavedení osobných účtov pre pacientov?
To si musia zaviesť poisťovne samy, aby vedeli, čo na svojho klienta vydávajú a mohli to kontrolovať.
Čo znamená zavedenie rodinného poistenia?
Išlo nám o to, aby sme odstránili politické handlovanie so štátnym rozpočtom pre zdravotníctvo. Chceme, aby ekonomicky aktívni ľudia zaplatili to, čo dnes s nechuťou a nedôsledne hradí štát, teda za deti a dôchodcov, ale aby o to menej zaplatili na daniach. Tým poslanci stratia nástroj na ekonomické vydieranie a zdroje budú reálne odrážať ekonomickú situáciu.
Tým sa však zvýšia odvody ekonomicky aktívnych ľudí, nie?
Áno, o 7 percent. O to menej by však ekonomicky aktívny človek zaplatil na daniach. Dá sa to urobiť cez daňový zápočet.
Táto koalícia však sľubuje, že chce znížiť prioritne odvody, až na druhom mieste dane. Nie je to v protiklade s vašou predstavou?
Odvody na zdravotníctvo tvoria len menšinu celkových odvodov, takže sa to dá. Ale súhlasím, že časť odvodov na zdravotníctvo sa nebude dať znížiť hneď. Neskôr to bude záležať od ekonomického rastu.
Dotkne sa vaša reforma na začiatku rôznych zainteresovaných skupín iba negatívne?
Nie. Rozumné a šikovné firmy podľa mňa reformu privítajú, pretože vo férovom a zdravom prostredí ich kvalita vynikne. Aj farmaceutické firmy nakoniec uznajú, že je rozumné mať na začiatku trochu menej, ale potom dostávať pravidelne zaplatené a neúverovať všetkých naokolo.
Aké sú výhody reformy pre dobrých lekárov?
Ako všade- na Západe. Dobrý lekár bude vážený a stane sa bohatým, zlý vypadne zo systému.
Čo pacienti?
Ak reformu presadíme, pacient prvýkrát v živote spozná, čo je to fungujúce zdravotníctvo. Dostane služby v dobrej kvalite od ochotného personálu v slušnom prostredí.
Skeptik povie, že to je ideálny model, ale v našom prostredí ho pokazia vžité deformácie správania a myslenia.
Keď by sa skeptik v roku 1989 prešiel po centre Bratislavy, alebo by zháňal Lego či žigulíka v Moto-techne, tiež by neveril, že sa to zmení. My sme v zdravotníctve zostali v roku 1989. Keď zmeníme systém, prídu výsledky.
Chcete napríklad povedať, že ak sa vaša reforma uskutoční, nebude sa hodiny čakať na chodbách ambulancií a nemocníc na vyšetrenie?
Naopak, lekár príde za vami domov, a ešte bude rád. Dnes sa to zdá neuveriteľné, ale po tejto reforme vymiznú aj úplatky. Presne rovnako, ako vymizli z Mototechny.
Prečo?
Lebo ak si pacient niečo priplatí z vlastného, bude sa toho domáhať inak než dnes. Na Západe neprichádza masové uplácanie lekárov do úvahy.
Neočakávate ani ťažkosti počas prechodu na nový systém?
Chaos príde, a podľa mňa bude dokonca zámerne vyvolaný tými, ktorí sa reforme budú brániť. Dokonca očakávam, že niektorí použijú pacientov a budú hovoriť, že ktosi prišiel o život či zdravie kvôli mne a reforme.
Vy tvrdíte, že nebude korupcia, zmiznú rady v čakárňach, lekári budú ochotní a nemocnice vkusné? Nie je to trochu rozprávka?
Nie je. Je to logický dôsledok normálne fungujúceho systému, v ktorom rozhodujú schopnosti, efektivita a trh.
Čo budú najväčšie prekážky?
Bude potrebné zmeniť viaceré zákony. Napríklad tie, ktoré bránia prepúšťať lajdákov. Zmena je potrebná aj v zákone o verejnej službe, ktorý bráni manažérom nemocníc odmeňovať lekárov podľa ich výkonu. Ten zatiaľ riaditeľom nemocníc znemožňuje uplatňovať základný inštrument manažéra, ktorým je motivácia jeho podriadených výraznou diferenciáciou miezd.
Kto bude vlastníkom nemocníc?
Chceme zvýšiť účasť regiónov. Dnes nemocnice prechádzajú pod VÚC, ale bývalé krajské a fakultné nemocnice ostávajú pod štátom. My dávame šancu regiónom aj tu. Podľa našej úvahy budú nemocnice akciovými spoločnosťami, kde časť akcií dostane VÚC, časť ostane štátu a časť si možno odkúpi prípadný investor.
Ak je nemocníc nadbytok a niektoré preto skrachujú, dá sa predpokladať, že VÚC ich nebudú chcieť, nie?
V regiónoch s nadbytkom veľký problém nebude. Problém je Bratislava, Košice a Banská Bystrica. Ale opäť – rozhodne o tom šikovnosť manažmentu a trh, nie ministerstvo.
Ak dnes neriadia viaceré nemocnice dobrí manažéri, kde sa vezmú zajtra?
Štát ich nedokáže vygenerovať. Ak budú nemocnice pod tlakom trhu, bude to na ich zamestnancoch, aby svoj manažment kontrolovali, a dokonca vymenili.
Je to technicky a právne možné?
Samozrejme.
V akom stave sú zákony, ktoré bude na toto všetko potrebné prijať?
Dva kľúčové máme úplne hotové, dva sú rozpracované a dva majú podobu legislatívneho zámeru.
Dokedy ste schopný celú reformu uskutočniť?
Prvá séria zákonov príde do parlamentu tento rok, druhá by mohla do marca budúceho roku. Ide totiž aj o novelizáciu s tým súvisiacich právnych noriem.
Kedy by mohlo zdravotníctvo fungovať po novom?
Od januára 2004.
Čo sa vtedy začne diať?
Tí rozumnejší sa budú celý budúci rok na zmenu pripravovať, takže potom nebudú mať problém. Tí ostatní začnú zrejme robiť rôzne prieky. Úspech reformy bude preto do veľkej miery závisieť od dobrej osvety medzi zdravotníkmi a pacientmi.
Ako dlho od januára 2004 bude trvať premena celého zdravotníctva na fungujúci systém?
V regiónoch to pôjde rýchlo, v priebehu troch-štyroch mesiacov to môže byť v poriadku. V Bratislave a Košiciach sa vtedy začne finále veľkej loby. Budú tlaky na odvolanie ministra, na rôzne výnimky a novely. V týchto mestách sa rovnovážny stav bude hľadať možno rok.
Kedy pocíti verejnosť zlepšenie?
Prvé už v roku 2003. A masívne v roku 2004. Do konca volebného obdobia by nemalo zdravotníctvo figurovať medzi najviac pociťovanými problémami ľudí na Slovensku.
Budú ľudia v dôsledku reformy zdravší?
Ak systém funguje, predlžuje sa priemerný vek života.
Ešte sme nehovorili o úradníkoch na ministerstve zdravotníctva. Mnohí z nich sú na panujúci socializmus zvyknutí. Nezabrzdí to vaše úsilie?
Nikto sa nemôže zaoberať celým ministerstvom. To bude úloha tímu piatich-šiestich ľudí.
Máte ich pripravených?
Mám.
Keď o tom všetkom hovoríte, vyzerá to optimisticky. Realita býva ťažšia. Čo je najcitlivejší bod celej reformy?
Jej politická podpora. Potom rast dlhov, ktorý sa nedá zastaviť za hodinu. A tiež „handlovanie“ s pohľadávkami. Kombinácia týchto vecí môže zložiť celú reformu.
Očakávate politickú podporu celej vlády?
Očakávam. Vláda si už tento problém uvedomuje.
Čo by ste považovali za svoj neúspech?
Ak by som neustal protitlaky a tie by dokázali zabrániť reforme. Ak by mi neprešli dôležité zákony, polovičné reformy robiť nebudem a odídem.
Takáto veľká reforma zdravotníctva by bola jedným z najdôležitejších zmien od roku 1989. Uvedomujete si tú zodpovednosť?
Uvedomujem. Ale nebojím sa jej. Mám plnú podporu ANO, a myslím, že si získam aj dôveru celej koalície.
Keď ste pred tromi-štyrmi rokmi začali o tejto reforme písať v Domine, bolo to zaujímavé, ale nezdalo sa, že ju budete mať ako expert Langošovej DS šancu rýchlo presadiť. Dnes stojíte na prahu vlády spolu s Kaníkom, pre ktorého spôsoby ste prostredie DS opustili, a vašu reformu všetci očakávajú. Nie je to celé šokujúce?
Je to dané nevykvasenou politickou scénou. Nakoniec sa ukázalo, že ANO záujem o zdravotníctvo nehrala, ale ma naozaj podporila. To nie je iba o ľuďoch, ale o potrebných krokoch.
Keď ste k nám pred tromi rokmi začali písať, verili ste, že budete ministrom?
Nie. Chcel som byť kritikom zlého stavu. Ale potom prišiel za mnou Rusko a povedal mi, že „kecať“ vie každý. Strašne ma tým urazil, súčasne ma vyprovokoval k činu.
Dá sa povedať, že sa na reformu tešíte?
Som ekonomicky aj politicky dosť nezávislý. Je to pre mňa veľká osobná výzva, skúsenosť, akú ešte nemám a súčasne aj obrovská zodpovednosť, ktorú chcem niesť. Keď to všetko vyjde, asi sa zase vrhnem na niečo iné.
Čo budete robiť, keď odídete z ministerstva?
Jedna z mojich vízií je, že potom by som chcel robiť ombudsmana pacientov.
Doteraz ste neboli súčasťou rôznych straníckych intríg. Ste na ne pripravený?
Myslím si, že v zdravotníctve nejde až tak veľmi o politiku, a možno najkrajší výsledok dobrej reformy bude, že už nijaká strana nebude musieť mať zdravotníctvo vo volebnom programe. Ja som nikdy politicky neintrigoval, takže neviem, čo by som ešte na túto tému mohol povedať.
Vo vláde budete musieť hlasovať za všelijaké veci, ktoré sa vašej práce nebudú dotýkať.
Ak toto má byť jediná daň za to, aby sme so zdravotníctvom pohli dopredu, rád ju zaplatím.
Čo ak napríklad minister kultúry za ANO navrhne privatizovať STV 2?
Je to taká mizerná televízia, že by som s tým nemal ani najmenší problém.
Jej zlý stav ovplyvňujú aj mediálne zákony, ktoré by malo pripravovať ministerstvo kultúry.
Myslím si, že nič vážne tu nehrozí, pretože takéto zákony musia prejsť v parlamente. Okrem toho – ak sa koalícia rozhodla, že kultúru dostane ANO, zrejme si bola vedomá tohto rizika a má mechanizmy, ako problémom predísť.
Ak by nejaké takéto rozhodnutie vo vláde záviselo od vášho hlasu, ako sa rozhodnete?
Podľa stanoviska strany, ktorá ma do funkcie nominovala.
To je strata nezávislosti. Neprekáža?
Ak je to cena za úspešnú reformu, nie.
Reforma zdravotníctva podľa Rudolfa Zajaca a Petra Pažitného
• Vytvorenie podmienok pre zlepšovanie zdravotného stavu populácie.
• Zvyšovanie akcieschopnosti zdravotného systému podľa potrieb obyvateľov, pri zohľadnení reálnych zdrojov.
• Zvýšenie alokatívnej efektívnosti financií určených na poskytovanie zdravotných služieb‘ hlavne v rámci solidárneho – základného poistenia.
• Finančná ochrana jednotlivcov pred katastrofickými nákladmi na zdravotnú starostlivosť v prípade takzvaných nezaplatiteľných ochorení.
• Zastavenie rastu dlhu a vyrovnanie hospodárenia.
• Zvýšenie dostupnosti a flexibility zdravotnej starostlivosti, založenej na kontraktačnej štruktúre poskytovateľov, elastickej sieti a konkurencii medzi poskytovateľmi.
• Uvoľnenie ambulantnej siete, presun ťažiska z lôžkovej na ambulantnú starostlivosť, domácu liečbu a jednodňovú chirurgiu.
• Zákonné definovanie pojmu solidárna zdravotná starostlivosť.
• Rozdelenie systému financovania novým zákonom o zdravotnom poistení na povinné zdravotné poistenie pre solidárne financovanie základného balíka a individuálne nepovinné poistenie osobného balíka, alebo priame úhrady. Solidárne zdravotné poistenie budú poskytovať licencované zdravotné poisťovne, bez ohľadu na počet poistencov, ale s prísnou kontrolou solventnosti. Súčasťou základného balíka bude aj nemocenské poistenie ekonomicky aktívnych občanov. Nepovinné zdravotné poistenie budú poskytovať licencované poisťovne. Pri sociálne odkázaných občanoch vláda vytvorí podmienky, aby adresnou sociálnou dávkou boli spolufinancované niektoré výkony mimo solidárneho balíka.
• Financovanie siete rýchlej zdravotnej pomoci zdravotnými poisťovňami zo solidárneho základného balíka.
• Financovanie „poistencov štátu“ ekonomicky aktívnymi občanmi formou solidárneho povinného rodinného poistenia (za deti a dôchodcov) s tým, že o túto časť poistného bude znížená úhrada priamej dane ekonomicky aktívneho občana.
• Novela Liečebného poriadku definuje katalóg medicínskych výkonov zoznam liekov a pomôcok ktoré budú predmetom solidárneho balíka bezplatnej zdravotnej starostlivosti na základe povinného zdravotného poistenia. Liečebný poriadok bude predpokladať povinnú spoluúčasť pacienta vo forme príplatkov, ktoré budú slúžiť na obmedzenie spotreby solidárneho balíka. To však nesmie ohroziť kvalitu a dostupnosť medicínskeho výkonu pre každého občana.
• Prevencia ako priorita v systéme zdravotníckej starostlivosti.
• Zvýšenie účasti regiónov na vlastníctve poskytovateľov.
• Definovanie právneho postavenia sestry ako samostatného poskytovateľa zdravotných služieb.
• Zriadenie Úradu pre dohľad, ktorý bude kontrolovať zdravotné poisťovne, či nakúpili službu v rámci solidárneho balíka, a poskytovateľov, či služba bola poskytnutá „lége artis“. Úrad bude financovaný zdravotnými poisťovňami.
• Kontrola solventnosti zdravotných poisťovní Úradom pre finančný trh, všetci poskytovatelia s obratom, určeným v zákone, budú povinní podriadiť sa nezávislému finančnému auditu.
• V liekovej politike zrušenie systému maximálnych cien a zmena kategorizácie úhrady liekov tak, aby obsahom solidárneho balíka bola v každej ATC skupine aspoň jedna účinná látka, ktorá je nevyhnutná pre solidárnu zdravotnú starostlivosť.
• Novela Zákonníka práce a zákona o verejnej službe tak, aby umožnila individuálnu diferenciáciu miezd a mobilitu pracovných síl poskytovateľov.
Štefan Hríb, Robert Žitňanský
Zdroj:
Domino fórum 41/2002
