Všeobecne panuje názor, od roku 1989 doteraz, že nebola urobená reforma zdravotníctva. Pokiaľ by sme mali na mysli zmenu liečebných a operačných postupov, zavádzanie najmodernejších liekov a prístrojov do našej medicínskej praxe, tak tento názor určite nie je správny. Slovenské zdravotníctvo urobilo nevídaný skok vo svojej odbornej – medicínskej časti. Ľudia, ktorí hovoria že reforma nebola urobená, majú skôr na mysli princíp fungovania systému. Naozaj, treba povedať, že v oblasti fungovania zdravotníctva sme zastali niekde na pol ceste prechodu od socialistického. Ak teda chceme hovoriť o reforme „fungovania“ systému, musíme si uvedomiť, že každá reforma, respektíve snaha o jej zavedenie, pozostáva v podstate z troch okruhov úloh. Prvý okruh obsahuje úlohy, ktoré smerujú k mobilizácii zdrojov – financií. Druhý okruh úloh musí riešiť výrazne efektívnejšie umiestnenie zdrojov do systému. Tretím okruhom je hľadanie riešení smerujúcich k primeranému plneniu očakávaní občanov, ktoré však často bývajú prehnane vysoké. Ak sa tieto úlohy týkajú tak citlivého segmentu, akým zdravotníctvo bezpochyby je, neznamená to nič iné, ako riešiť „politicky“ veľmi citlivú tému. Koniec-koncov všade na svete sa veľmi obtiažne presadzuje takáto reforma . Dôležitý je aj faktor času, teda kedy (v povolebnom období) budeme presadzovať riešenia. Veľký význam má dokonalá analýza existujúcich problémov, ktorá musí byť urobená v dostatočnom predstihu, aby bolo možné navrhované riešenie pripraviť na najlepšie reformné obdobie, a to je vždy hneď po voľbách. Pri spätnom hodnotení predchádzajúcich vlád , povedzme od roku 1993, jasne vidíme, že nebola splnená skoro žiadna z podmienok potrebných pre reformy. Pozrime sa podrobnejšie na jednotlivé okruhy reformy.
Prvý okruh , teda otázky spojené s mobilizáciou zdrojov, je okruh výsostne politický. Politici musia dostatočne reflektovať vysoký dopyt občanov po solidárnych službách, ale aj vôľu občanov, akým spôsobom sa bude plniť a potom deliť balík solidárnych zdrojov, teda tých, ktoré v prevažnej miere slúžia na financovanie zdravotníctva, školstva, sociálnej a dôchodkovej sféry, ale aj nákladov na dotácie do poľnohospodárstva, na prepravu občanov a podobne. Málokedy si uvedomujeme, že tieto zdroje pochádzajú od všetkých občanov, pretože štát ich získava cestou priamych a nepriamych daní. Tá časť zdrojov, ktorá nemá „daňový pôvod“ a priamo smeruje do verejných finančných inštitúcií, ako sú napríklad zdravotné poisťovne a sociálna poisťovňa, pochádza od ekonomicky aktívnych občanov (zamestnanci, zamestnávatelia a živnostníci). Voči nim sa tento odvod správa nakoniec taktiež ako daň, pretože je platený na základe zákonnej povinnosti.
Našu predstavu o výrazne zlepšenej efektivite umiestňovania zdrojov sme spolu s Petrom Pažitným publikovali v práci : „Stratégia reformy zdravotníctva – reálnej reformy pre občana“, ktorá okrem toho, že sme ju vydali knižne, je dostupná na internetovej adrese : www.reformazdravotnictva.sk .
Princípy reformy, ktorú sme vypracovali, pozostávajú z viacerých pilierov. Považujeme za potrebné dnešné takzvané zdravotné poisťovne, ktoré sa stali obyčajnými prostoduchými redistribútormi zdrojov, zmeniť na reálnych nákupcov zdravotníckych služieb. Budú zbavené štátnych garancií za svoju solventnosť, teda budú musieť hospodáriť na svoje riziko, ale aj svoj zisk. Ich výsostnou úlohou bude nakupovať pre svojich klientov – občanov zdravotnícke služby. Rozhodujúcim kritériom nákupu služieb bude cena, za ktorú sú schopní jednotliví poskytovatelia službu ponúknuť. Ak dokáže napríklad operáciu očnej šošovky urobiť súkromné centrum za jeden deň a cena výkonu je včítane šošovky „x“ a štátne zariadenie ten istý výkon za 7 dní, je jasné že cena výkonu je výrazne, dokonca až niekoľkonásobne vyššia. Poisťovne – nákupcovia služieb, budú vo svojom záujme nakupovať tieto služby tam kde sú lacnejšie. Stručne zhrnuté, poisťovne budú musieť prevziať na seba takzvaný manažment pacienta, ktorý doteraz neexistoval a pacienti si naozaj chodili ľudovo povedané „po doktoroch“. Výsledkom má byť tlak financií, ktoré spravujú na poskytovateľov a ich ceny. Očakávame, že poskytovatelia budú prinútení zlacňovať svoje služby, pretože inak neprežijú. Potom nadpočetné nemocnice s nadmerným počtom zamestnancov cestou takzvaného trhového čistenia (ekonomicky neefektívni poskytovatelia sú vytlačení ekonomickými, nie administratívnymi, metódami na perifériu, sú marginalizovaní dokonca až po zánik). K tomu potrebujeme rovnosť šancí medzi poskytovateľmi. Nesmie byť rozdiel v tom, či budú patriť štátu, regiónu, obci, alebo súkromným spoločnostiam, musia mať rovnaké práva a rovnaké povinnosti. Vieme, že veľa vecí sa dá riešiť v ambulancii, alebo dokonca v domácej starostlivosti, ktorá je pre pacienta menej stresujúca a je výrazne lacnejšia. Tu zohrajú výraznú úlohu kvalifikované sestry, ako najnižší stupeň samostatného poskytovateľa . Doteraz u nás fungoval takzvaný hierarchický princíp siete. Najnižšou jednotkou bol ambulantný všeobecný lekár a najvyššou takzvané národné a slovenské ústavy. Potrebujeme hierarchickú štruktúru zmeniť na kontraktačnú, teda ten, kto bude mať viacej kontraktov – objednávok od nákupcov služieb, ten bude lepšie ekonomicky prospievať. V rámci alokatívnej efektívnosti musíme pripustiť stanovenie ceny trhom všade tam, kde je dostatok konkurencie. Vysoké náklady na lieky, v súčasnosti platíme za lieky už skoro 40% všetkých zdrojov, sú v nemalej časti výsledkom regulácie ceny a kategorizácie. Regulačné ekonomické techniky sa používajú tam, kde má výrobca monopol, alebo skoro monopol. Regulácia ceny liekov, ak existuje 15-20 výrobcov, ktorí vyrábajú rovnaké lieky (tieto sa volajú generiká), nielenže umelo udržuje vysokú cenu liekov, ale navyše a to je možne ešte horšie, doslova vytvára živnú pôdu pre korupciu. Jednoznačne nie je úlohou štátu stanovovať ceny generík. Túto úlohu musia na seba prevziať tí, ktorí musia byť motivovaní efektívne nakupovať. Kto iný, ako nákupca služieb základného balíka by mal mať záujem na čo najnižšej cene lieku, ktorý nakupuje pre svojich klientov – občanov?
Nevyhnutnou podmienkou je nutnosť jasne definovať ten balík služieb, ktorý bude naďalej plne hradený všetkým občanom zo solidárnych zdrojov. Musí pokrývať všetky život ohrozujúce ochorenia, ale aj ochorenia, ktoré by mohli postupne zhoršovať zdravie. Musí taktiež pokrývať náklady na liečbu všetkých chronických ochorení. Na túto liečbu bude mať nárok každý občan, nezávisle od toho, či momentálne platí, alebo neplatí zdravotné poistenie.
Tretí okruh otázok patrí znova k politickým riešeniam. Východisko z problémov tretieho okruhu (primerane plniť zvyčajne premrštene vysoké očakávania občanov) je možné iba ruka v ruke s riešením problémov druhého okruhu. Ak totiž zabezpečíme vysokú alokatívnu efektivitu systému, potom do istej miery platí v podstate lineárny vzťah medzi objemom solidárnych zdrojov a objemom poskytovaných bezplatných služieb. Je teda na politikoch, ako budú zneužívať solidárnosť na svoje politické ciele, hlavne v predvolebnom období sľubov. „Sociálne blaho každému občanovi“, tento pojem a jeho prvú realizáciu zaviedol Bismarck v 19 storočí po zjednotení Nemecka. Dovtedy žiadny absolutistický monarcha prakticky nemal motiváciu financovať zdravie svojich poddaných. Zdravie a sociálna sféra boli financované prevažne rodinnou solidaritou, spomeňme si na rozprávku a troch grošoch, niekedy aj komunitárne, napríklad v obecných nemocniciach. Bismarckova filozofia zavedenia všeobecných solidárnych odvodov, z ktorých potom štát financoval zdravotníctvo, školstvo a dôchodky dala politikom do rúk zbraň, ako získavať masy voličov. Táto filozofia, dovedená marxistickými režimami ad absurdum, veď bezplatné služby z oblasti zdravotníctva školstva, sociálnej sféry, to bola vlajková loď prísľubov lepších zajtrajškov, ktorými len tak hýril každý socialistický režim.
Každý reformný proces je bolestivý o to viac, že reforma zdravotníctva sa týka nielen občanov – pacientov, ale aj tých, ktorí tieto služby poskytujú. Až keď sa vyčerpali rezervné zdroje, ktorými sme 10 rokov doslova plátali diery neefektívneho systému, a tým máme na mysli zdroje v oblasti privatizácie, možno vznikne politická vôľa riešiť všetky okruhy problémov. Doterajší ministri nevedeli, čo majú so systémom robiť, a preto sme za 10 rokov nedokázali reformovať. Je tiež smutnou pravdou, že ministri zdravotníctva bývajú všade na svete , tobôž u nás, považovaní za tých, ktorí peniaze len pýtajú. Výsledkom toho je, že potrebné politické rozhodnutia bývajú často v rukách iných politikov. Sledovanie toho čo hovoria a čo nakoniec urobia – to je hlavná úloha občana pacienta ale súčasne aj voliča.
Rudolf Zajac
Zdroj:
Euroreport 6/2002
