ŠŠtvorfázový miliardový kolotoč

Štát však zdravotným poisťovniam ponechal taký široký liečebný poriadok, že ho nemohli finančne kryť. Zdravotné poisťovne boli prinútené riziko posunúť o úroveň nižšie a začali dlhovať nemocniciam. Mohli to urobiť ľahko, pretože si boli vedomé, že aj keď budú insolventné, na rozdiel od komerčných poisťovní sa im nič nemôže stať. Keďže nemocnice ako štátne inštitúcie sú – podobne ako zdravotné poisťovne – chránené zákonom pred konkurzom, prevziať toto riziko im nerobilo veľké problémy. Začali totiž dlhovať dodávateľom, a tým posunuli riziko na nich. Dodávatelia však už nemali k dispozícii „nižšie poschodie“ na jeho odsunutie, museli ho znášať sami a voľky-nevoľky začali tlačiť späť na nemocnice, aby aj ony znášali istú časť rizika. Inak povedané, aby začali platiť dlhy.

Vyhľadávanie renty

Tu prichádza moment, v ktorom výška dlhov začne presahovať istú prahovú úroveň. Nastáva vhodná situácia, aby nemocnice hravo odovzdali spomínané riziko naspäť štátu, svojmu „gazdovi“. Riziko sa tak vracia štátu, ktorý sa ho chcel zbaviť. Číselne vyjadrené, štát nechcel znášať riziko v miliónoch, a tak ho nakoniec dostal späť v miliardách. Tento cyklus sa pravidelne opakuje. Nebolo by na tom nič podivuhodné, keby nakoniec celý „kolobeh rizika“ neplatili občania z vlastného vrecka. Príčina tohto opakujúceho sa kolobehu je taká očividná, ako je jasný absolútne odlišný cieľ hospodárenia súkromného a štátneho podniku.

Cieľovú funkciu súkromného podniku, ktorý znáša podnikateľské riziko, je možné definovať ako príjmy mínus náklady, pričom jeho motiváciou je dosiahnuť najvyšší možný zisk. Cieľová funkcia socialistického podniku (v tomto prípade štátnej nemocnice) je značne deformovaná. Skutočná nákladová funkcia ako jedna z rozhodujúcich funkcií trhovej ekonomiky do systému zdravotníctva nevstupuje, pretože socialistické odvetvie sa vôbec nestará o náklady svojich vstupov. Keď už pre nič iné, tak prinajmenšom preto, že za tieto vstupy platí štát, ktorý väčšinou zároveň kryje aj všetky straty svojich podnikov. Oficiálne vstupné náklady pritom majú iba nepatrný vplyv na osobný majetok byrokratov a manažérov. Príjmovú funkciu zasa plní ochota ľudí platiť za dané služby. Rozdielom týchto dvoch funkcií je osobná ekonomická renta manažéra vo forme korupcie, ktorá v štátnom podniku plní rovnakú úlohu ako v súkromnom podniku zisk. Navyše je v tomto prípade získaná bez rizika a nie je zdanená.

Pre manažérov-byrokratov tak predstavujú oficiálne zisky faktor, ktorý ich oberá o osobné príjmy, o rentu. Motiváciou zdravotníckeho manažmentu je v súčasnom „socialistickom“ zdravotníctve vyhľadávanie renty a zbavovanie sa rizika prostredníctvom kolektívnej nezodpovednosti. Jediný spôsob, akým môže socialistický zdravotný systém pre svojich manažérov-byrokratov produkovať akýkoľvek neformálny príjem, ktorý môžeme nazvať osobná renta, spočíva vo vytvorení situácie, keď kvantita zdravotných služieb a jeho oficiálna cena predurčujú systém na vznik nedostatku. Iba za predpokladu, že existuje nedostatok, bude možnosť úplatkov a ich hodnota pozitívna.

Veritelia v dome

Na Slovensku, v krajine s tranzitívnou ekonomikou, je socialistický systém zdravotníctva (predovšetkým na úrovni nemocníc) ponorený do trhového prostredia. Manažéri-byrokrati nemajú motiváciu vyhľadávať legálny zisk, pretože na ňom nie sú osobne zainteresovaní. Možno síce majú nové možnosti na získavanie renty, zároveň sú však vystavení širším vonkajším a vnútorným tlakom. Veriteľmi nemocníc sú spravidla trhovo sa správajúce súkromné podniky, iba z malej časť štátne podniky – monopolní dodávatelia, ktorí však tiež prekonávajú predprivatizačnú prípravu. Títo veritelia sú takpovediac „extramuros“ a nepredstavujú, vzhľadom na zákonnú ochranu nemocníc, výraznejšiu hrozbu. V konečnej fáze sa však čoraz častejšie veriteľmi stávajú vlastní, niekedy dokonca organizovaní zamestnanci. Veriteľ „v dome“ vždy výrazne zvyšuje riziko neželaných problémov pre manažment. Dlhodobo nepomôže ani fakt, že systém nevyhovuje už ani vzdelanejším zamestnancom mikromanažérom. Majú síce „maslo na hlave“ najmä pre svoj „rentový prístup“ k pacientom, toto však v najlepšom prípade iba nakrátko môže oddialiť „revolučné“ nálady.

Pri poznaní nákladovej štruktúry nemocníc, v ktorých mzdy (centrálne stanovené zákonom) a energie (centrálne regulované štátom) majú charakter fixných nákladov a tvoria viac ako 85 percent všetkých výdavkov, ostávajú manažérom-byrokratom na osobnú rentu jedine nepravidelné nákupy techniky a pravidelné nákupy liekov či zdravotníckeho materiálu. Vyhľadávanie renty manažmentom má za týchto podmienok štyri fázy:

Fáza 1: Nemocnica ešte má prostriedky na nákup techniky, liekov a materiálu

Vzhľadom na spôsob presúvania rizika a šírku poskytovania bezplatných služieb dostáva u nás štátna nemocnica čoraz menej dodatočných prostriedkov na krytie rastúcich potrieb (explicit- ne stanovených ministerstvom). Keď– že manažment štátnej nemocnice nie je zainteresovaný na hospodárskom výsledku nemocnice, začína cieľavedome zvyšovať úsilie vyhľadávať osobnú rentu: od dodávateľov techniky za nákup určitého tovaru, od pacientov za služby. V tomto prípade dodatočné znižovania príjmov nemocnice neohrozuje osobný majetok manažmentu, tento majetok zároveň nie je vystavený nijakému riziku.

Fáza 2: Nemocnica nemá prostriedky na nákup techniky, liekov a materiálu

V tomto prípade všetky prostriedky prúdia na vyplatenie miezd a udržanie základnej prevádzky nemocnice. Zrýchľuje sa rast dlhov, novým zdrojom získavania renty sa stáva diskriminácia veriteľov: záväzky platí nemocnica prevažne tomu veriteľovi, ktorý podpláca. Navyše manažment tomuto vonkajšiemu riziku ani v tomto prípade nevystavuje svoj rastúci osobný majetok, ale majetok štátu.

Fáza 3: Nemocnica už nemá prostriedky ani na mzdy

V tejto fáze stojí manažment pred skutočným problémom. Ide o nebezpečnú situáciu, pretože veriteľom sa stáva okrem dodávateľov aj viac-menej organizovaná skupina vlastných zamestnancov. Okrem externých veriteľov, ktorých môže manažment „odbíjať“, sa na scéne objavujú veľmi nebezpeční vnútorní veritelia. Manažment už nemá voľné finančné prostriedky na vyhľadávanie renty (podľa fázy 1), nemá ani zdroje na úhrady „preferovaným“ veriteľom (podľa fázy 2), čím sa dostáva pod tlak všetkých veriteľov, ale najmä priamo vytvára riziko vzniku nepokojov v samotnej nemocnici.

Výsledkom tretej fázy je teda vyschnutie zdrojov renty. Manažment sa od politikov dožaduje prísunu nových zdrojov, poukazujúc na finančnú krízu. Spravidla v tejto situácii dochádza na základe rozhodnutia politikov k finančným transferom pre socialistické nemocnice. Na „záchranu situácie“.

Na Slovensku však tento proces neprebieha len na úrovni manažmentov nemocníc. Skôr či neskôr, najčastejšie v prechode z fázy 1 do fázy 2 a najneskôr pri prechode do fázy 3 sa k nemu pripojí aj manažment financií (poisťovne) a ústredný manažment zdravotníctva (ministerstvo). Spoločnými silami týchto troch manažmentov sa pripravuje „spoločenské a politické prostredie“ na prechod do fázy 4.

Fáza 4: „Reformná nálada“

Cieľom fázy 4 je návrat do fázy 1, ale s výrazne vyšším prísunom financií z verejných zdrojov. Aby to spojené manažmenty zdravotníctva dosiahli, potrebujú, aby boli splnené dve podmienky. Musí existovať rezerva verejných zdrojov a musí nastať „transformačná klíma“.

Na Slovensku môžu spojené manažmenty zdravotníctva vyriešiť problém s rezervnými verejnými zdrojmi na financovanie zdravotníctva dvoma spôsobmi. Najjednoduchší a pre politikov obľúbený spôsob je alokovať jedinečné zdroje z privatizácie. Nevýhodou je, že skôr či neskôr sa tieto zdroje vyčerpajú. Druhým spôsobom je prostredníctvom odvodov a daní požadovať zvýšené úhrady od ekonomicky aktívnych občanov a od obyvateľstva. Realizácia tejto možnosti je však obmedzená všeobecnou nechuťou platiť veľa za zhoršujúce sa služby, čo je dôsledok pôsobenia fázy 1 až 3.

Aby bola táto nechuť prekonaná, navodí sa ilúzia „transformácie systému“ s pravidelným prísľubom zlepšenia stavu. To, že ide o ilúziu, dokazuje fakt, že vždy „transformáciu“ sľubujú tie manažérske skupiny, ktoré sú motivované získavaním renty zo systému. Ich reálnou motiváciou nie je spokojnosť pacienta a fungujúci systém, ale návrat k bezproblémovým rentám. Toto je jediné „politikum“, ktoré naozaj riadi naše socialistické zdravotníctvo a jeho transformačné pokusy, na ktorých sa doteraz podieľala každá vláda.

Tento štvorfázový kolotoč sa točí stále dokola. Žiaľ, za naše peniaze a na náš úkor.

Rudolf Zajac. Autor (1951) je lekár a manažér

Peter Pažitný. Autor (1976) je analytik spoločnosti M.E.S.A. 10.