Peniaze do čiernej diery

Štátny rozpočet pre zdravotníctvo opäť nie je reformný

Najväčšou parlamentnou udalosťou jesene býva schvaľovanie štátneho rozpočtu. Štátny rozpočet je totiž mechanizmus, prostredníctvom ktorého sa prerozdeľujú finančné prostriedky občanov. Paradoxom je, že štátni úradníci žijúci práve z peňazí občanov, zotrvávajú v presvedčení, že vedia finančné prostriedky občanov prerozdeliť lepšie, ako by to dokázali samotní občania. Majú však naozaj občania o túto „službu“ záujem?

Dôsledkom rozhodovania úradníkov je neadekvátne, selektívne a subjektívne umiestňovanie zdrojov občanov. Ľahko sa totiž prerozdeľujú finančné prostriedky, ktoré úradníkom nepatria. Rezorty preto už tradične nie sú schopné vytvoriť aspoň vyrovnaný štátny rozpočet, pričom pri jeho koncipovaní neustále argumentujú nedostatkom zdrojov. Je však nevyhnutné si uvedomiť, že permanentný nedostatok zdrojov je elementárnym zákonom ekonómie. Ekonómia je predsa veda o efektívnej alokácií obmedzených zdrojov.

Úradníkmi pripravený rozpočet sa na jeseň predkladá do parlamentu. Poslanci však spravidla rozpočtu celkom nerozumejú. Ani rozumieť nemôžu. Často len intuitívne navrhnú drobné zmeny (prirodzene, vo výdavkovej časti) a po tvrdom lobovaní a chaose sa nakoniec štátny rozpočet prijme vo forme zákona.

Aký bude rozpočet v roku 2001?

Celkové rozpočtové výdavky na rok 2001 sú navrhované vo výške 216,5 mld. Sk. Pri príjmoch 179,3 mld. Sk tak navrhovaný deficit štátneho rozpočtu dosahuje 37,2 mld. Sk, čiže 3,9%. Tradične jedným z najväčších spotrebiteľov zdrojov je rozpočtová kapitola Ministerstva zdravotníctva SR, ktorej výdavky vrátane odvodov poistného za tzv. poistencov štátu sú rozpočtované v objeme 17,1 mld. Sk. Celkové výdavky na zdravotníctvo tak v roku 2001 po započítaní výdavkov zdravotných poisťovní, štátneho fondu zdravia a príjmov z privatizácie dosiahnu 58,4 mld. Sk. Skúsme sa preto pozrieť na príjmy a výdavky zdravotníctva trochu podrobnejšie.

Je 58 miliárd veľa, alebo málo?

Príjmová časť rozpočtu pre zdravotníctvo bude pozostávať z viacerých častí, ale opäť, tak ako doteraz, zohrá hlavnú úlohu občan, ktorý je nositeľom finančných prostriedkov pre zdravotníctvo. Formálne ide o tri subjekty – zamestnávatelia, zamestnanci a podnikatelia, ktorí zaplatia priamo do zdravotných poisťovní 32,6 mld. Sk. Nepriamo, cez štátny rozpočet, prispejú ďalšími 13,0 mld. Sk do poisťovní za poistencov štátu a cez Národný úrad práce za nezamestnaných 0,5 mld. Sk.

Pre rok 2001 sa štát zaviazal, že za „svojich“ poistencov bude platiť 14% zo základu 2400 Sk. To znamená asi o 50 korún viac ako doteraz mesačne za jedného „svojho“ poistenca a celkový nárast bude činiť ročne spolu asi 2 miliardy korún.

Takisto občania – iba ekonomicky aktívni – zaplatia do poisťovní asi o 1,8 miliardy viac ako doteraz. Podľa nového zákona o zdravotnom poistení totiž budú zamestnanci namiesto 3,7% platiť 4,0% z hrubej mzdy. U zamestnancov s príjmom pod 32 000 korún mesačne má tento nárast činiť spolu asi 770 miliónov korún.

Fyzické osoby – podnikatelia zaplatia spolu asi o 120 miliónov korún ročne viac. Tí, ktorí majú mesačný príjem nad 32 000 korún, a to je asi 10 % pracujúcich, teda zaplatia na odvodoch do zdravotných poisťovní spolu okolo 880 miliónov korún navyše ročne.

Že to všetko trochu pripomína Ľuptákovu milionársku daň? Na tom nezáleží, lebo legenda, za ktorú sa táto nehoráznosť skrýva, sa volá solidárnosť. Do príjmov zdravotníctva treba ešte zarátať 3,4 miliardy korún z privatizácie. Tieto prostriedky sú určené na zníženie dlhov. Keďže však ministerstvo zdravotníctva naozaj nie je schopné rozlíšiť dlžníkov a veriteľov, je takmer isté, že prostriedky skončia znova v bežnej prevádzke a budú rovnako obetované na obľúbené (často nezmyslené) plošné dovozy. Na toto bude mať samotné ministerstvo zdravotníctva ďalších 2,3 miliardy korún, a to vo svojej rozpočtovej kapitole ako takzvané kapitálové výdavky.

Napokon – okrem toho, že občania platia do poisťovní a do štátneho rozpočtu, čaká ich ešte povinnosť zaplatiť 6 miliárd korún vo forme priamych úhrad – a to predovšetkým za lieky a pomôcky.

Výdavky zdravotníctva ako potemkinovské dediny

Systém financovania by mal byť vyrovnaný. Žiaľ, reálna situácia je dramaticky odlišná. Z materiálov ministerstva zdravotníctva, predložených parlamentu, sa dozvedáme, že LZZ (lôžkové zdravotnícke zariadenia) spotrebúvajú 40% všetkých zdrojov financií. Vo finančnom spravodajcovi z júna 2000 sú určené maximálne ceny nákladov, ktoré nemocnice môžu účtovať poisťovniam. Mesačne podľa tohto výmeru môžu nemocnice minúť maximálne 1,960 miliardy. Jednoduchou trojčlenkou zistíme, že celý systém zdravotníctva bude len na svoju prevádzku potrebovať 58 miliárd korún.

Aby to opticky ako-tak vyzeralo a dosiahli ste takzvaný vyrovnaný rozpočet, prirátate 4 miliardy korún kapitálových výdavkov z kapitoly MZ a 6 miliárd priamych platieb občanov za lieky a pomôcky. A keďže má zdravotníctvo dostať ešte 3,4 miliardy z privatizácie, rezort zdravotníctva dá sociálnej poisťovni a NÚP naozaj 1,560 miliardy korún za staré dlhy zdravotníkov.

A je to. Systém má 58 miliárd, splatia sa dlhy vo výške 1,56 miliardy a na rok je pokoj. To, že plánujeme do bežnej prevádzky minúť takmer dve miliardy jedinečných a neopakovateľných prostriedkov z privatizácie, to že v 4 miliardách ministerstva sú započítané nielen náklady na prevádzku ministerstva, jeho podnikov a škôl vo výške 1,7 miliardy korún, ale aj takzvané kapitálové výdavky vo výške takmer 2,3 miliardy, nikoho nebolí. A to, že nemocnice dlhujú svojim dodávateľom takmer 12 miliárd korún, že poisťovne, okrem toho, čo dlhujú nemocniciam, dlhujú takisto verejným lekárňam (takmer 4 miliardy korún) a súkromným lekárom (takmer 0,5 miliardy korún), predsa nemôže pokaziť pekný dojem z natretej fasády takzvaného vyrovnaného rozpočtu.

Chudák Potemkin bol oproti nášmu ministerstvu zdravotníctva len trápny amatér.

Kapitálové výdavky

Toto je vari najsmutnejšia kapitola nášho zdravotníctva. Každoročne dostáva ministerstvo zdravotníctva zo štátneho rozpočtu zdroje na tri okruhy.

Prvá, najväčšia čiastka je určená na úhradu poistného za poistencov štátu. Ako sme už uviedli, bude tento rok o 2 miliardy vyššia ako v rokoch 1999 a 2000.

Druhá skupina sú zdroje na prevádzku ministerstva a ním riadené organizácie. Je pritom holý nezmysel, aby ministerstvo prevádzkovalo toľko škôl, podnikov, ústavov a inštitúcii, ktoré spravidla (pravdaže, okrem samotného ministerstva) aj tak viac-menej živoria.

Najnebezpečnejšia je však tretia položka – kapitálové výdavky. Zdravotnícke zariadenia sú štandardne financované poisťovňami a mali by žiť a investovať z toho, čo od poisťovní „zarobia“. Napriek tomu sú všetky považované za príspevkové organizácie, pretože štát im má prispievať na obzvlášť finančne náročné výkony a zariadenia. Dnes už ťažko zistíme, ako táto „tradícia“ vznikla, faktom je, že tieto výdavky zo štátneho rozpočtu sa nazývajú kapitálové. Môžeme ich opäť rozdeliť do troch skupín.

Prvú skupinu tvoria výdavky na stavby a rekonštrukcie. Za posledné tri roky bolo investované do rôznych stavebných akcii takmer 2,1 miliardy, ročne priemerne 700 miliónov. Celkovo vykazuje ministerstvo vysokú mieru rozostavanosti a potrebu na dokončenie cca 10,5 miliardy korún. V roku 2000 bolo investovaných 740 mil. korún, a pre rok 2001 sa uvažuje so 692 miliónmi, teda istý pokles. Lenže pokles finančných nárokov je oveľa nižší, lebo tieto investičné akcie trvajú veľmi dlho, sú plánované na niekoľko rokov.

Medziročné preceňovanie prác a materiálov na dlhé ododobie plánované investície každoročne znehodnocuje. Inak povedané, sústavne, ale v malých čiastkach ministerstvo investuje do finančne náročných akcií a investície znehodnocuje tým, že ich nedokončuje. Napríklad rekonštrukcia práčovne vo MFN v Martine, ktorá pôvodne malá stať 160 miliónov, je dnes precenená na 190 miliónov. Táto rekonštrukcia je rozpísaná po etapách až za rok 2003 s najväčšími odhadovanými nákladmi zatiaľ v roku 2002 a 2003. Kým bude stavba dokončená, bude stáť 230 až 250 miliónov.

Ministerstvo sa teda správa ako ten najhorší socialistický hospodár, u akého boli takéto excesy pravidlom. A to ešte nespomíname umŕtvene zdroje v stavbe FN Bratislava, ktorá má stáť 5 miliárd korún (investovala sa takmer miliarda). Stavba, ako je všeobecne známe, už viac rokov spí. Kým sa vôbec rozhodne, čo bude ďalej, jedna, možno aj dve miliardy budú definitívne preč. Jasné, z cudzieho, teda občanovho, krv netečie.

Druhú skupinu tvoria kapitálové výdavky na obzvlášť drahú techniku. Tento rok sa tak ako roky predtým uvažuje s čiastkou 613 miliónov korún. Tieto príspevky sú prideľované absolútne subjektívne a sú teda zdrojom nemalej korupcie, najmä ak sa využívajú na plošné dovozy. Celá táto kapitola výdavkov by si zaslúžila samostatný článok. Považujeme ju za najväčší stimul ambície byť na ministerstve čo najvyššie, teda čo najbližšie k rozdeľovaniu týchto zdrojov.

Tretiu položku tvoria systémové výdavky zhruba v objeme 518 miliónov . O čo vlastne ide, to sa však z celého systému financovania zdravotníctva zo štátneho rozpočtu občan nedozvie. A ani nám nie sú tieto výdavky jasné.

O nízkej „štábnej“ kultúre štátnych úradníkov platených z našich peňazí svedčí mimo iného aj fakt, že v návrhu zákona o štátnom rozpočte používajú od slova do slova celé vety, či dokonca state formulácií, ktoré môžete čítať v predchádzajúcich zákonoch o štátnom rozpočte, napríklad z rokov 1999 a 2000. Zároveň tieto vety nešpecifikujú všetky položky rozpočtu, takže ani najpozornejší čitateľ rozpočtu nie je schopný rozpoznať, kam peniaze smerujú.

Riziko číslo jedna

Prvým rizikom je existencia socialistického systému zdravotníctva.

Za najväčšie riziko rozpočtu považujeme systém, v ktorom naše zdravotníctvo funguje. Tento systém je predimenzovaný, a má veľmi malú efektivitu svojho fungovania. Tým, že za dva roky tejto vlády sa reforma zdravotníctva v podstate ani len nezačala, je už vopred jasné, že zdroje, ktoré sú pre rok 2001 zdravotníctvu určené, nemôžu také gigantické, predimenzované a ekonomicky neefektívne zdravotníctvo ani zďaleka finančne saturovať. Prejedanie privatizačných prostriedkov, dočasne na konci tohto roku a v časti aj pre budúci rok síce zmierni priebežne pnutie vo financovaní. Neriešenie nahromadených vonkajších dlhov vo výške 17 miliárd korún, mesačný nárast dlhov o najmenej 400 miliónov korún, extrémne zlé mzdové pomery zamestnancov sú však len najhlavnejšími faktormi pokračujúcich rizík. Napríklad len 10% zvýšenie miezd zamestnancov v štátnych zariadeniach znamená zvýšené nároky vo výške 1,2 miliardy ročne. Už sme uviedli, že nemocnice môžu minúť na svoju prevádzku 1,96 miliardy mesačne. Tak to stojí vo finančnom spravodajcovi. V reálnom živote však spotrebúvajú 2,11 miliardy korún mesačne.

Riziko druhé – korupcia

Prezentovaný systém financovania zdravotníctva je netransparentný, subjektívne orientovaný a deformovaný, čím zakladá prvky pre vznik klasickej socialistickej korupcie. Je zrejmé, že korupcia existuje na všetkých úrovniach systému. Niekedy sa nemôžeme ubrániť myšlienke, že korupcia je nielen výsledkom zlého systému financovania a organizácie, ale že je priamo programovaná a želaná. Populistické poukazovanie na korupciu v teréne medzi pacientmi a zdravotníkmi má podľa nášho názoru len odpútať pozornosť od ďaleko vážnejšej, ale pomerne skrytej korupcie, ktorú ani nepotrebujeme ďalej komentovať.

Riziko tretie – zrýchlenie reforiem

V navrhovanom zákone o štátnom rozpočte sa najmenej na piatich miestach spomína, že zdravotníctvo dostane prostriedky zo štátneho rozpočtu len za podmienky, že urýchli reformu. Podobne v hodnotení Európskej únie sa nám vyčíta spomalenie reforiem. Problémom slovenského zdravotníctva však nie sú pomalé reformy. Problémom slovenského zdravotníctva je totiž zatiaľ iba kamufláž reformy.

Minister Kováč sa začína viac-menej dištancovať od svojho predchodcu – ako keby sa on sám priamo nepodieľal na činnosti exministra Šagáta, minimálne zo svojej bývalej pozície predsedu parlamentného výboru pre zdravotníctvo. O istej kontinuite medzi nimi svedčí aj rovnaká koncepcia konštrukcie štátneho rozpočtu, ale najmä rovnaká filozofia oboch mužov pri určovaní úlohy štátu v systéme zdravotníctva. Na tom nič nezmenia ani tzv. verejnoprospešné inštitúcie, ktoré naďalej (s pozmeneným názvom) ostanú štátne.

Už newtonovská fyzika poznala pojem zrýchlenia. Ale stojaci rušeň nemožno zrýchliť. Treba ho najprv aspoň pohnúť.

Riziko štvrté – parlament

Vláda predložila parlamentu návrh zákona o štátnom rozpočte pre rok 2001. Je na poslancoch, aby tento zákon posúdili a schválili.

Podľa nášho názoru však poslanci parlamentu budú musieť pred tým, ako odsúhlasia rozpočet pre zdravotníctvo, požiadať ministerstvo zdravotníctva SR o riadny, konkrétny a verifikovateľný odpočet kapitálových výdavkov za roky 1999 a 2000. Takisto budú musieť dostať oveľa konkrétnejšie informácie o tejto položke pre rok 2001.

Poslanci potom budú musieť rozhodnúť, či takto pripravený rozpočet pre oblasť zdravotníctva vôbec môžu posudzovať, nakoľko vierohodnosť údajov v návrhu zákona je kriticky nízka. Navrhované použitie niekoľko miliárd korún z privatizácie, ktoré neslúžia na financovanie transformácie zdravotníctva, a ktoré majú poslanci takisto en bloc schváliť, považujeme za mimoriadne problematické. Zvolení zástupcovia občanov sa teda musia sami rozhodnúť, či budú spolupáchateľmi potemkinovských náterov.

Čierna diera

Minister Kováč mimoriadne rád školí celé svoje okolie o pojme čierna diera. Tento pojem je zaužívaný najmä v silných ekonomikách. Rozumie sa ním jav, keď sa vo finančne dobre zabezpečenom a fungujúcom zdravotníckom systéme dodatočné zvyšovanie prostriedkov neprejavuje v zlepšovaní základných zdravotných a demografických ukazovateľov obyvateľstva. Aj táto definícia je pritom problematická, lebo napríklad ošetrenie zuba v lokálnej anestéze určite zvyšuje náklady a určite nijako nepredlžuje vek pacienta. Na druhej strane však zvyšuje komfort ošetrenia, a ten niečo stojí.

Ak však systém nefunguje ani v základných parametroch, potom takmer všetky prostriedky doň vkladané sú málo efektívne a zákonite sa musí začať prejavovať účinok „bezodnej“ čiernej diery, ktorá zhltne všetko, čo sa do nej naleje.

Čím horší je systém financovania, riadenia a organizácie poskytovania zdravotníckych služieb, tým vyššia je jeho závislosť od dodatočného objemu vkladaných prostriedkov, ale pri zachovaní rovnakej, či dokonca nižšej kvality poskytovaných zdravotníckych služieb.

Práve toto by si mal minister zdravotníctva, ako expert na čierne diery, jasne uvedomiť.

Rudolf Zajac. Autor (1951) je manažér a lekár.

Peter Pažitný. Autor (1977) je analytik spoločnosti M.E.S.A. 10.