Sila slovenského zdravotníctva – regióny

Pre európske demokratické krajiny je typický skôr model riadenia štátu postavený na regiónoch, respektíve na nižších územných celkoch, ako na centrálnom princípe. Okrem obrany, zahraničnej a menovej politiky – ktoré patria do sféry centrálnej moci – sú ostatné rezorty viac-menej decentralizované a majú celkom inú úlohu, než je tomu v transformujúcich sa krajinách.

Slovenské zdravotníctvo po novembrovej revolúcii bolo zaostalé hlavne v liečebných metódach, v liekovej politike, prístrojovom vybavení, ale aj v kultúre poskytovaných služieb a právnom vedomí pacienta. Snahou prvých porevolučných vlád bolo zaviesť nový model zdravotníctva podľa možnosti čo najrýchlejšie. Táto „modernizácia“ však prebehla pomerne živelne. Nikto z doterajších ministrov si neuvedomoval fakt, že takýto proces musí byť zosúladený s ekonomickými podmienkami spoločnosti. Po krachu, spôsobenom neexistujúcou koncepciou rýchlych zmien, nasledovala samozrejme snaha ďalšie kroky centrálne regulovať. Ministri a vlády presadzovali svoje rozhodnutia najčastejšie priamo a bez verejnej diskusie.

Príčinou postupnej centralizácie zdravotníctva bolo aj úsilie centrálne regulovať výdavky, ktoré sa zdali byť neúnosne vysoké. Po rokoch sa však ukázalo, že centrálne dirigovanie je tou najdrahšou cestou regulácie výdavkov a vôbec nevedie k šetreniu. V našich zemepisných šírkach hral pri postupnej centralizácii istú úlohu aj prirodzený sklon politikov sústreďovať akúkoľvek, i keď len dočasnú moc, vo svojich rukách. Navyše – táto moc v zdravotníctve môže byť stále ešte spojená aj s istými pôžitkami. Stačí si napríklad uvedomiť, že právomoc určovať to 44 miliárd korún nemá okrem zdravotníctva ani jeden rezort.. Posledné hity ministerstva (týkajú sa plošných dovozov, centrálnych nákupov liekov, určovania výšky prospektívnych rozpočtov, určovania investičných priorít, snahy za každú cenu udržať centrálny štátny fond zdravia) dokumentujú toto tvrdenie celkom jasne. A aj samotný aparát centrálneho úradu zohráva veľmi dôležitú roli pri posilňovaní centralizácie.

Štruktúra zdravotníckej siete na Slovensku

Pre lepšie pochopenie problému si najskôr opíšme zdravotnícku sieť. Zdravotnícke zariadenia môžeme rozdeliť vertikálne a horizontálne.

Podľa vertikálneho delenia sem patria dve skupiny. Jednak inštitúcie financované ministerstvom zdravotníctva, jednak niektoré nemocnice financovanie poisťovňami, ktoré majú mať väčšiu ako regionálnu pôsobnosť.

Ministerstvo priamo financuje 69 organizácii. Konkrétne 24 stredných zdravotných škôl, 37 štátnych zdravotných ústavov (bývalé hygienické stanice), 2 domovy mládeže a 6 iných rozpočtových organizácii. Ďalej ministerstvo prispieva 9 organizáciám – 7 cirkevným zdravotným školám a 2 VVZ. Prispieva tiež Červenému krížu, Slovenskej lekárskej spoločnosti a aj Štátnemu fondu zdravia. Takto sa priamo zo štátneho rozpočtu financujú mzdy pre 5886 zamestnancov v 69 organizáciách a 811 zamestnancov v príspevkových organizáciách. Celkove takto ministerstvo prefinancuje skoro 15 miliárd, pričom príspevok za štátom platené poistné je len niečo cez 11 miliárd korún. Vidno teda, že okrem poistného sa u nás cez transfery zo štátneho rozpočtu financujú spomenuté inštitúcie sumou takmer 4 miliárd korún.

Najvyššie v tejto vertikálnej štruktúre by mali byť z pohľadu odbornej úrovne a kvality liečebné zariadenia, slúžiace pre praktickú výučbu študentov lekárskych fakúlt. Nazývajú sa „Fakultné nemocnice“, hoci lepší by bol názov „Univerzitné nemocnice“. Do tejto kategórie patria aj nemocnica či oddelenia takzvaného SPAM – ide o inštitúciu, ktorá má poskytovať odborné zázemie pre postgraduálne vzdelávanie zdravotníkov. O tejto komunistickej ustanovizni bude ešte reč.

V najvyššej polohe siete by mali byť aj takzvané „slovenské a národné“ ústavy. Ide o ústavy ako „Národný onkologický.“, „…..tuberkulózy..“, „Slovenský ústav srdcových chorôb“ a podobne. Tieto nemocnice a ústavy sú financované najmä poisťovňami – a sú finančne v podobne dezolátnom stave ako regionálne nemocnice. Samostatnú kapitolu tvoria výskumné ústavy riadené ministerstvom, z ktorých niektoré majú aj lôžkovú časť.

Na nižšom stupni vertikálnej stupnice sú nemocnice v regiónoch. Tu je už ďaleko viac rozdielov čo do kvality, veľkosti a kapacít. Patria sem veľmi kvalitné nemocnice, donedávna aj dobre prístrojovo vybavené, s kvalitným odborným zázemím, ale aj malé nemocničky, žijúce z jednoduchých poskytovaných služieb. Tieto sú často vybavené iba základným prístrojovým parkom a základnými oddeleniami.

Nemocnice v regiónoch sme zdedili ešte od komunistov. Je tu najviac lôžok, najviac pacientov, najviac výkonov – a najväčší finančný chaos. Jeden príklad – na východnom Slovensku, za Košicami, postavili vďaka krajčírovi Vasiľovi nemocnicu takmer na každej križovatke. Dnes tu teda máme vážny problém, čo s nimi.

Každá nemocnica riadená systémom, ktorý nerešpektuje ekonomické kritériá – a tak tomu je od roku 1984 prakticky dodnes – má jeden spoločný trend. Chce sa zväčšovať, chce postúpiť v hierarchii vyššie, ako jej sudičky prisúdili, chce predbehnúť prístrojmi a vybavením svojho suseda. Pri tradičných kontaktoch regiónov so „strýcami“ v Bratislave nemohol byť výsledok iný, aký tu máme dnes. Stále totiž pretrváva nekoncepčné a neproporčné zasahovanie centra bez akejkoľvek analýzy potrebnosti.

Najnižšie podľa tohto delenie siete (ale najdôležitejší z pohľadu pacienta) sú miesta prvého kontaktu s pacientom, teda bývalí obvodní lekári a odborní ambulantní lekári vrátane stomatológov.

Víťaziaci centralisti

Horizontálne delenie siete je vlastne o tom, kde a ako sú rozmiestnené zariadenia po Slovensku. Dôležité je vedieť, že rôzne zariadenia hierarchicky patriace vo vertikálnom smere do rozličných kategórií, sú často (najmä vo veľkých aglomeráciách) iba niekoľko metrov od seba.

Keď sa pozrieme pred november 1989, zistíme prekvapujúcu vec: vtedajší systém riadenia zdravotníctva bol ďaleko viac decentralizovaný, ako je tomu dnes. Pod pomerne autonómne Krajské ústavy národného zdravia patrili príslušné nemocnice a zariadenia v kraji, teda aj všetky nemocnice. Ministerstvo zdravotníctva malo skôr legislatívne úlohy. Priamo riadilo iba centrálne inštitúcie, ako boli kúpele, výskumné ústavy a podobne. Väčšinou však nemohlo, a ani nezasahovalo do bezprostredného riadenia nemocníc. Financie boli prideľované podľa kľúča, ktorý viac-menej zohľadňoval štatistické údaje: postele, počty obyvateľov, chorobnosť, náročnosť výkonov.

Dnes, desať rokov po zmene, žijeme v čudnej situácii. Máme síce zdravotné poisťovne, ale tie s naozajstným poistením nemajú nič spoločné. Zviedli sme systém kvantifikovania výkonov, ale pre nedostatok ho nemôžeme používať. Tvrdíme, že máme nadbytok lôžok, ale nevieme presne ktorých. Vo výpočte týchto smutných paradoxov by sme mohli dlho pokračovať.

Ostáva jediné riešenie: odovzdať kompetencie, majetok a financie späť do regiónov.

Samostatné zdravotnícke regióny

Decentralizácia, ako jeden z nosných pilierov transformácie spoločnosti, predpokladá pomerne náročné administratívne kroky. Často býva kompromisom rôznych politických záujmov a aj finančných možností. Spravidla jej kladú odpor príslušníci ľavej časti politického spektra a populistickí paternalisti. Predstava vševediaceho byrokrata centrálneho úradu je v strednej Európe tak tvrdo zapustená, že stále ešte príliš málo ľudí je schopných reálne uvažovať o odovzdaní kompetencií. Napriek tomu je hlboká decentralizácia zdravotníctva jedinou možnosťou, ako ho ďalej efektívnejšie prevádzkovať.

Predstavme si, že Slovensko bude rozdelené na 10 až 12 zdravotníckych regiónov. Každý regiónov by zhruba pokrýval oblasť, v ktorej žije okolo 500 000 obyvateľov.

V každom takomto regióne bude takzvané rozhodujúce, nosné zdravotnícke zariadenie, ktoré bude poskytovať všetky, aj vysoko špecializované služby. Nakoľko nebude možné uzavrieť takúto nemocnicu, bude štát poskytovať aj legislatívnu záruku jej existencie. Samozrejme, nebude možná privatizácia takéhoto zariadenia ako celku (hoci privatizácia niektorých činností bude samozrejme možná). Ústredná štátna správa si ponechá istú časť kompetencií pri garantovaní prevádzky takéhoto zariadenia. Hlavná nemocnica musí plne pokrývať potreby svojho regiónu – vrátane onkologických programov a prevencie.

Všetky ostatné zariadenia v regióne budú musieť preukázať svoje oprávnenie na existenciu aj v istom konkurenčnom prostredí. Budú musieť vo vlastnom záujme pristúpiť k ekonomizácii svojich činnosti. A budú musieť podstúpiť isté súperenie o pacienta kvalitou poskytovaných služieb. Počet pacientov, ktorí sa budú v nemocnici liečiť, bude pravdaže závisieť od spoločenskej objednávky. Aby mohli byť tieto zariadenia úspešné, budú potrebovať kapitál. Ich vlastníkmi budú obce a mestá, samotní zamestnanci, komerčné poisťovne, a vlastne každý, kto prejaví záujem o schopnosti.

Zdravotnícke zariadenia v takomto systéme budú musieť svoju existenciu uhájiť v oveľa tvrdšom ekonomickom prostredí. Zdravotnícky región a život v ňom rozhodne, kto má, alebo nemá právo na existenciu, aká bude štruktúra lôžok či štruktúra poskytovaných služieb. Len zdravotnícky región rozhodne, ktoré nemocnice prežijú a ktoré budú reštrukturalizované, kto ich bude prevádzkovať, vlastniť a s akým výsledkom.

Pre lepšiu ilustráciu uvediem jeden príklad. V Trenčíne je veľmi slušne vybavená nemocnica s dobrým materiálnym aj personálnym zázemím. 10 kilometrov odtiaľ je v kúpeľoch Trenčianske Teplice malá nemocnička s neprimerane veľkými dlhmi. Ide v podstate o imidžovú nemocnice pre kúpele. Jej existencia by samozrejme bola možná. Ale len v prípade, ak sa budú samotné kúpele, ktoré z nej profitujú, podieľať na jej spolufinancovaní. Inak nemá nádej na prežitie. O tom, ako sa tu bude postupovať, však musí rozhodnúť zdravotnícky región Trenčína. Tam najlepšie poznajú svoje potreby a len oni sami budú zodpovedať pacientom za poskytované služby. Je viac ako isté, že pacienti by v takomto prípade sami prinútili vedenie zdravotníckeho regiónu optimalizovať rozsah a miesto poskytovania služieb. Ak by v regióne zanikalo nejaké zdravotnícke zariadenie, bude len výsostným rozhodnutím regiónu, čo s ním ďalej. Ak bude spoločenská objednávka vyžadovať sociálne lôžka, budú existovať, ak sanatória, budú k dispozícii.

Podobne, ale opačným trendom, možno postupovať v primárnej sfére. Nadbytok zdravotníkov priam volá po tom, aby boli bližšie k pacientovi v teréne. Dnes fungujúci mechanizmus vydávania licencií ministerstvom nie je nič iné, ako rozhodovanie od bratislavského zeleného stola o tom, kde má, alebo nemá byť ten alebo onen lekár. Kto sa pýta pacienta? Okrem toho, ak poisťovňa neuzavrie zmluvu s lekárom, nemá lekár aj pri získaní licencie v doterajšom systéme nádej na úspešné pôsobenie (začínajú sa množiť informácie o prípadoch, keď úradníci lokálnej pobočky poisťovne doslova vymáhali úplatky za uzavretie zmluvy). Musí teda platiť pravidlo, že každý, kto chce pôsobiť v teréne, má právo tam pôsobiť a byť financovaný zo spoločného. Všetci radi argumentujeme skúsenosťami zo Západu. Vieme, že už za našou hranicou sa v dvoj-trojtisícových dedinách vyskytujú početné ambulancie všeobecných, dokonca rodinných lekárov, ale aj ambulancie odborných lekárov. Vo väčších mestách nájdete i na jednej ulici viacero ambulancii. Je to logické – ide o najlacnejší spôsob liečenia a s najväčším efektom.

Organizácia a financie

V najbližšom období 2-3 rokov nemožno očakávať výraznejší prílev verejných financií do zdravotníctva. Štát nie je schopný, pri svojom systéme hospodárenia, viacej prispieť za nezamestnaných, deti, za penzistov. Jediné zdroje, ktoré môžu byť k dispozícii, sú teda privátne zdroje.

V súčasnosti takzvané poisťovne inkasujú takzvané poistné vo forme odvodov od zamestnancov, zamestnávateľov a od podnikateľov. Tieto financie sa potom čudným spôsobom prerozdeľujú. Činnosť našich zdravotných poisťovní nemá s pravým poistením nič spoločné. Ide skôr o „krankenkasy“ s mimoriadne zlou finančnou bilanciou. Navyše: štátny dohľad a kontrola, ktorú vykonáva ministerstvo zdravotníctva, umožňuje tunelovať miliardy korún (viď napríklad kauza Hampl).

Aj tu je prirodzene možné riešenie. Verejné prostriedky získané uvedeným spôsobom treba rozdeliť na počet obyvateľov v určenom zdravotníckom regióne. Nezávisle na výške priemerných príjmov obyvateľov regiónu, nezávisle na počte nezamestnaných v tom-ktorom regióne. Jeden región pre 500 000 obyvateľov by disponoval čiastkou zhruba na úrovni 3,5-4 miliardy ročne. Tieto prostriedky by spravovala príslušná zdravotnícka regionálna rada, zložená zo zástupcov obcí a miest regiónov. Boli by v nej ako zdravotníci, tak podniky. Len symbolická by mala byť účasť ľudí z ministerstva a dnešných poisťovní. Služby, ktoré by región objektívne nevedel poskytnúť, by si mohol objednávať u susedov, prípadne na centrálnych špičkových pracoviskách. Ide napríklad o neurochirurgické výkony, plastické operácie, popáleniny či operácie srdca. Za tieto služby by región prirodzene platil. Išlo by teda o akýsi clearing s okolím regiónu. Región by pritom mal zavedený aj vnútroregionálny clearing vo svojej vlastnej sieti.

Technicky nie je problém tento systém urýchlene zaviesť. Všetko potrebné je k dispozícii: inkasanti peňazí, nadbytok nemocníc, polikliník a ambulantných priestorov, nadbytok lekárov a sestier. Dávno vybudovaná sieť ľahko spĺňa predpoklady akéhokoľvek delenia teritória Slovenska. Dokonca netreba čakať ani na komplexnú decentralizáciu verejnej správy, pripravovanú skupinou Viktora Nižňanského.

Cieľom decentralizácie a vytvorenia plne samostatných zdravotníckych regiónov je umožniť samotným zdravotníkom v dramaticky väčšej miere ako doteraz samostatne plniť spoločenskú objednávku – kvalitne poskytovať komplexnú zdravotnú starostlivosť svojim pacientom. Musí tiež byť jasné, že regióny si budú samy menovať a odvolávať riaditeľov základných nemocníc. A tiež regulovať výchovu svojich zdravotníckych pracovníkov, predovšetkým sestier. Neexistuje objektívne ani jeden dôvod, prečo by malo ministerstvo zdravotníctva organizovať a financovať stredné zdravotné školstvo. Táto úloha musí patriť regiónom.

Týmto spôsobom by sa dosiahol ešte iný a veľmi významný prínos. Súkromný kapitál, odhodlaný investovať do zdravotníctva, hlavne súkromné komerčné poisťovne., veľké podniky, banky či cirkvi potrebujú relevantného a kompetentného vlastníka, a nie anonymného štátneho byrokrata. Bolo by naivné si myslieť, že by niekto investoval potrebných 16 miliárd korún ročne do masy nejasných vlastníckych a kompetenčných vzťahov, aké stále vládnu v našom centralistickom zdravotníctve.

Je isté, že bude potrebné doriešiť ešte množstvo ďalších problémov. Tie budú logicky hlavnými argumentmi pri obrane zákopových pozícii byrokratov. Ale nutnosť decentralizácie nemožno zvrátiť. Účelová protiargumentácia je môže nanajvýš spomaliť.

A čo so špičkou?

Do rezortu zdravotníctva patria aj jeho vlastné zariadenia a ústavy, ako aj školské pracoviská a ústavy. Kto v tomto prípade vystavuje spoločenskú objednávku?

Zadávatelia objednávky sú tu v zásade dvaja. Pre bežnú činnosť pôjde o klasický regionálnych princíp, aký je načrtnutý vyššie. Tu je spoločenským objednávateľom pacient a tak , ako v regiónoch, je podstatou tejto objednávky úloha brániť vzniku chorôb a rýchlo a kvalitne ich liečiť.

Fakultné nemocnice „národné a slovenské“ ústavy však nemajú inú možnosť, ako prispôsobiť sa objednávke, ktorú Slovensku vystavuje Európa. Či chceme, alebo nechceme, do EÚ smerujeme. Každý „výskumný ústav“ môže skúmať len to, čo ešte vyskúmané nie je. Slovensko je primalé na to, aby skúmalo všetko a hýrilo kandidátmi vied, docentmi a profesormi, ktorí „objavujú“ veci dávno objavené. Nejde o dehonestáciu slovenskej medicínskej vedy, ale sebareflexia je tu viac ako na mieste. Áno, keď budeme viesť pelotón v skúmaní napríklad preventívnych metód alebo reumatických ochorení, alebo problémov transplantácie , potom do toho investujme, lebo okrem vedeckého efektu to bude mať aj nemalý ekonomický efekt. Granty Európskej únie, programy Phare, to sú už dnes zdroje, ktoré možno získať. (Žiaľ, aj tu je vidieť neschopnosť presadiť sa, čo je dané hlavne rozptýlením síl a kapacít, a v prípade Phare aj totálnou neschopnosťou rezortu pripraviť ako- tak vhodné projekty. Najmä z tohto dôvodu bude v roku 2000 príspevok Phare určený pre zdravotníctvo najmenší za celé obdobie od samostatnosti!) Určite nie je nereálna vízia kupovania transplantácií, napríklad pľúc, našim pacientom vo Viedni. Dokonca je to aj geograficky zaujímavé, veď je to len 60 km od Bratislavy. Toto je však možné len za predpokladu, že budeme schopní našim partnerom v Európe „predávať“ niečo iné.

Podobne ako lekárske fakulty aj fakultné nemocnice musia akceptovať európske štandardy. Systém praktickej výučby musí spĺňať európske kritéria a musí získať európsku akreditáciu. Dnešná rozdvojenosť financovania fakultných nemocníc rezortmi školstva a zdravotníctva vedie k tomu, že rezort školstva ako-tak platí len mzdy lekárov-klinikov, ale neprispieva na prevádzku výučbových nemocníc ani korunou. Tieto nemocnice sú vzhľadom na náročnosť prevádzky financované ešte horšie ako ostatné nemocnice. To, že dnes máme viac fakultných nemocníc a lôžok na plošný kilometer ako USA, je v tejto situácii na zamyslenie.

Národné ústavy musia preukázať svoje opodstatnenie vlastnou činnosťou. Ak nebudú schopné plniť reálnu úlohu zapojiť sa do európskej siete, ostanú len pri hrdých názvoch. Ich miesto v kuratíve musí byť presne také, v akom rozsahu a koľko kuratívy poskytujú. Je v tejto súvislosti charakteristické, že „bežné“ nemocnice často poskytujú rozhodujú časť služieb i bez prívlastkov pred menom.

Smutnú kapitolu tvorí postgraduálna výchova. Spor, ktorý vznikol medzi ministrom zdravotníctva a poslancami SDK, je klasickým sporom o tom, kto má zabezpečovať postgraduálne prípravu lekárov. Či to má byť nasledovník bývalého Inštitútu pre doškoľovanie lekárov (hoci z názvu inštitút je jasné dedičstvo systému po Oparinovi a Lepešinskej), alebo či majú mať väčší podiel na doškoľovaní lekárskej fakulty. Ak sa pozrime do Európy, je po spore. Ak už má byť postgraduálne štúdiom inštitucionalizované (lebo nie všade v Európe je to tak), potom musia túto výchovu opäť prebrať lekárske fakulty vo fakultných nemocniciach. Zákonom presadzovať legalizáciu bývalého inštitútu pod zmeneným názvom SPAM (Slovenská postgraduálna akadémia medicíny), ako to dnes vidno, nevyzerá ako európska ambícia.

A čo ministerstvo?

Rezort má dosť úloh, ktoré treba riešiť. Musí v koordinácii s inými rezortmi zlikvidovať dlh zdravotníctva. Strkanie hlavy do piesku či vysielanie „pastierskych listov“ ho len zbytočne zosmiešňuje v očiach odborníkov a už aj laickej verejnosti.

Medzi hlavné úlohy ministerstva by okrem toho mali patriť úlohy v oblasti koordinácie legislatívy – a najmä vytvorenie legislatívnych hraníc pre regionálne zdravotníctvo a novú sieť. Prirodzenou ambíciou dobrého ministra by malo byť úsilie o dobrú a prospešnú komunikáciu s partnermi v zahraničí a získavanie informácii o rôznych modeloch. Musí nanovo koncipovať úlohu odborníkov a vytvárať z nich funkčný a produktívny tím.

Od totality do Európy

Typickým znakom každého totalitného systému je úsilie komandovať a kontrolovať každého príslušníka spoločnosti. Šikanovanie, vymývanie mozgov, kastovanie tu pôsobili od roku 1948. Aj keď však systém zanikol už pred desiatimi rokmi, jeho metódy sa len tak ľahko likvidovať nedarí. Ostala v nás úcta poddaných k vrchnosti. A vrchnosti zasa ostala tendencia nadradenosti voči nám. I dnes je napríklad markantná snaha ministerstiev mať patent na rozum. Zdravotníctvo je dnes v ťažkej finančnej kríze. Ale nielen to – je aj v kríze mravnej a etickej. Je nemorálne udržiavať lekárov a sestry v dnešnom nedôstojnom postavení, a rovnako je nemorálne ponechať pacientov napospas dnešnému neefektívnemu zdravotníckemu systému.

Je teda na nás všetkých, aby sme sa aj v tejto oblasti dožadovali rozhodovať o našich veciach sami. Je to naša občianska zodpovednosť.

Rudolf Zajac

Autor (1951) je lekár a manažér.