S karimatkou na červenú

Takto vycicaný občan je vystavený dennému stresu a strachu, čo s ním bude, keď ochorie. Zarážajúce je, že sa občan zatiaľ ani veľmi nepýta kompetentných, ako hospodária s jeho peniazmi. Nedožaduje sa skladania účtov a nezaujíma sa príliš o to, prečo má živiť ministerstvá, poisťovne, nemocnice a neviem čo ešte. Nakoniec všetci svorne tvrdia, že nieto, nemáme, nedá sa, kolabujeme.

Poisťovne pluralitne šafária

Pôvodne 13 poisťovní, dnes už iba šesť, má jedno spoločné – všetky dlhujú. Hoci výber poistného sa stále pohybuje na úrovni 92-93 percent, poisťovne neplatia. Neplatia nemocniciam, neplatia lekárňam, neplatia lekárom prvého kontaktu. Zaviedli sme pluralitu poisťovní pre nepluralitné – monopolné zdravotníctvo. V prvej etape poisťovne pluralitne šafárili. V roku 1993 bolo k dispozícii pre celé zdravotníctvo 17,8 miliárd, v roku 1994 21,6 miliárd, a dlhy neboli. V roku 1998 dostal rezort 43,7 miliárd Sk.

V roku 1994 začali fungovať poisťovne. Hoci samotné poisťovne za zákona môžu stáť 5 percent, respektíve 3 percentá z poistného, s skutočnosti však nás ich existencia stojí 10, možno i viac percent z peňazí pre zdravotníctvo. Zdravotníctvo musí zo svojho financovať počítače a ľudí, ktorí pracujú na výkazníctve pre poisťovne. Odhad je, že na asi 50 postelí „spotrebujeme“ ročne asi 300 000 korún len kvôli poisťovniam. Na Slovensku je 47 000 postelí.

Komunisti nás vedeli zrátať do posledného človek, mali vytvorené registre obyvateľstva. Poisťovne vykazujú o 250 000 ľudí viac, ako nás reálne na Slovensku žije. Štyri roky sa medzi sebou hádajú, kde je chyba a blokujú si úhrady. Veľa zdrojov oliali cez rôzne spoločnosti do nákupu nehnuteľností, na volebné kampane. Zákonom stanovená štátna kontrola nefunguje.

Poisťovne ovládajú 44 miliárd korún, to je viac, ako má k dispozícii ktokoľvek iný v republike. To je dosť financií aj na vlastnú ochranu a lobbing. Preventívne po voľbách obsadili svojimi ľuďmi rozhodujúce vedúce posty na ministerstve zdravotníctva. Istota je istota.

Manažžment a distribútori
Vrcholový manažžment zdravotníckeho šštátneho podniku sa dopustil kardinálnej chyby: V čase, keď eššte sedel v opozícii, nás presvedčoval, žže ak si ho občania zvolia, má pripravené stopercentne úspeššné rieššenie. Po prevzatí moci vššak zistil (podobne ako aj iné rezorty), že je to horšie, ako čakal, a nastala panika. Začal teda pripravovať transformáciu, a to tempom a spôsobom, ktorý by neprešiel ani vo výrazne lepších časoch. Napríklad 200 dní skúmal, aby zistil, že treba znížiť kapacity (rozumej náklady), a potom prezentoval tzv. Kováčové kocky (grafické porovnanie financovania a nákladov). Napokon zistil, že treba do systému dostať ďalších približne 16 miliárd korún z iných ako verejných zdrojov, teda súkromných. Ako? Kedy? Od koho?

Karimatkové expozé najvyššieho šéfa Šagáta asi naozaj vychádza z predstavy, že doláre sa partenogeneticky rozmnožujú (kurzové zisky). Zdá sa, že by bolo dobré, aby ho pred Národnú banku Slovenska, kam sa chystá prenocovať, doviezol bývalý kolega z vlády (veď teraz má poslanec Palacka dosť voľného času), a podľa možnosti občas prešiel na červenú.

A nezabudnime ani na distribútorov liekov. Podľa názoru ministerstva majú predsa aj oni podiel na celkovej kríze zdravotníckeho podniku. Ak predpokladáme, že pri dodávkach liekov v mesačnej hodnote približne jednej miliardy korún zarobia na maržách spolu až 340 miliónov Sk. Menej sa hovorí o tom, že veľkodistribučné firmy môžu mať spolu 13 percent, lekárne 21 percent, ale najmä to, že zdravotníctvo nedlhuje len za lieky, ale aj za potraviny, vodu, elektrinu, plyn, benzín, telefóny atď. Teda, že dlh zdravotníctva je hlavne dlh voči dodávateľom. Veľa dodávateľov je už práve vďaka zdravotníctvu existenčne ohrozených nie sú totiž schopní financovať taký obrovský dlh.

Štát ako novozbohatlík

Obľúbenou činnosťou štátu je drastické vyberanie peňazí od svojich občanov. Charakteristické pre štát je však tiež katastrofálne hospodárenie, prerozdeľovanie podľa lobisticko-rezortného kľúča, dotácie nezmyslov. A samozrejme aj naopak – nefinancovanie potrebného. Štát sa vôbec správa ako novozbohatlík, ktorý akoby našiel miliardy niekde na ulici… Štát hrá pri likvidácii zdravotníctva jednu z hlavných negatívnych úloh.

Existuje teda vôbec šanca na prežitie? Šanca určite existuje, ale každým dňom sa zmenšuje. Musíme vychádzať zo základného odhadu hraničiaceho s istotou, že v najbližších dvoch-troch rokoch nebude k dispozícii viac ako 44 miliárd korún, reálne ešte menej, pretože okrem miezd a 15 percent liečiv, je prakticky všetko ostatné v zdravotníctve z dovozu. Žiaľ, dolár dnes stojí 42 korún a marka 23. Teda dnešných 44 miliárd nie je tých vlaňajších 44 miliárd, keď musíme nakupovať v zahraničí. Okrem toho zdravotníctvo neprežije, ak sa nevyrieši jeho neustále rastúci dlh. Na to, aby sa systém začal meniť, treba bezpodmienečne vykonať niektoré nižšie kroky súčasne. Ide o tieto kroky:

1. Rýchle konať. V prostredí neistej meny a vysokých úrokových mier má časový faktor cenu zlata. Dlh vo výške 17 miliárd len pri úroku 20 percent nás stojí 3,4 miliardy ročne. Nemožno odkladať riešenie dlhu, lebo náklady na jeho likvidáciu za istých nepriaznivých okolností môžu stáť až desiatky miliárd korún.
2. Reorganizovať a nasmerovať zdroje do systému čím kratšou cestou. Akékoľvek manipulovanie, presúvanie, spravovanie – či už cez štátny rozpočet, alebo fondy, poisťovne – má jediný efekt: strácajú sa pri nich nemalé peniaze.
3. Zaviesť do systému základné ekonomické kategórie, ako sú cena, výnosy, náklady, rentabilita a produktivita. A to sú len niektoré zo základných kameňov ekonomizácie zdravotníctva.
4. Rýchlo a bezpodmienečne pripustiť konkurenciu.

Kde hľadať zdroje

Ako sme už viackrát uviedli, štát doslova zdiera občanov. Predstavme si, že naša daňová záťaž sa zníži približné o 20 percent. Pritom pokles 40-percentnej daňovej záťaže podnikov na 20-percentnú by uvoľnil zhruba 14 miliárd korún. Čo sa týka fyzických osôb – podnikateľov, ak by sa daňová záťaž znížila o polovicu, uvoľnili by sa 3 miliardy korún, a ak by sa daňové zaťaženie občanov znížilo o približne 30 percent (išlo by od dane z príjmu), prinieslo by to ďalšie miliardy. Nič by potom nebránilo žiadať od podnikateľov aj občanov zvýšené percento odvodov do verejných fondov. Odvádzané prostriedky však musia byť transparentne kontrolovateľné. To sa reálne nedá uskutočniť pri existencii šiestich poisťovní. Možno sa to ešte ako tak darí u jednej – všeobecnej poisťovni. Najlepšie by však bolo aj túto jedinú poisťovňu zákonom poveriť len výberom a kontrolou, aby fungovala podobným spôsobom ako daňové úrady, colnice, ale aj miestne úrady. Väčšinu vybratých prostriedkov treba potom odovzdať regiónom a samosprávam, pretože tam má občan najväčšiu nádej na úspešnú kontrolu. Štát dostane iba tú časť, z ktorej bude financovať podniky, ktoré musia ostať naďalej štátne.

Ruka v ruke s týmto opatrením treba urýchlene decentralizovať sieť všetkých kategórii poskytovateľov, t. j. nemocníc, zdravotných stredísk, ambulancií atď. Tieto musia byť urýchlene odovzdané, a to bezodplatne. Časť obciam a mestám, časť za dlhopisy zdravotníkom, alebo aj iným občanom. Ďalšou možnosťou sú príjmy z predaja nadbytočného majetku. Žiaľ, nebudú to veľké príjmy, keďže potenciálnym kupujúcim chýbajú zdroje. Smutné však je, že tieto procesy trvajú nekonečne dlho, a to dokonca aj vtedy, ak záujemcovia majú dostatočné zdroje. Ministerstvo, zo zákona na veci zainteresované, extrémne dlho rieši aj celkom jednoduché veci. Tí, ktorí sa odhodlali kupovať nadbytočný majetok od zdravotníctva, by o tom mohli písať romány.

Významným, lacným zdrojom financovania, môžu byť aj dodávateľské úvery. Pri úrokovej sadzbe našich bánk na úrovni 20 percent p. a. a bežnej úrokovej miere zahraničných bánk 6 percent p. a. je jasné, že tu je možnosť legálne financovať oneskorované platby nemocníc výrazne lacnejšie. Tento proces sa dá lepšie kontrolovať ako živelné exekúcie, ktoré sú dnes bežnou záležitosťou. Jedinou podmienkou fungovania dodávateľských úverov je dodržanie dohodnutej splatnosti faktúr, ktorá potom môže byť hoci aj 200 dní.

Leasingy, kapitalizácia dlhov, pripoistenie

Pri nákupe technológii sme sa celkom vzdali možnosti legálneho leasingu. Žiaľ, prvé negatívne skúsenosti zo začiatku deväťdesiatych rokov odradili všetkých šéfov tohto rezortu uvažovať aj týmto smerom. Pritom ide o vynikajúci finančný nástroj znižovania nákladov, dnes už u nás bežne používaný dokonca aj pri financovaní väčších nákladov v domácnostiach. Ministerstvo zatiaľ stále preferuje viac plošné dovozy technológii. Ale práve tento spôsob dovozu patrí v súčasnej situácii skôr do kategórie excesov ako serióznych finančných metód. Kapitalizácia dlhov by mohla reálne znížiť dlh, a tým uvoľniť finančné toky. Podmienkou je, aby bolo čo kapitalizovať, lebo zatiaľ je všetko vo vlastníctve štátu. Skúsenosť overená rokmi hovorí, že veriteľ je vždy lepší hospodár ako dlžník.

Súkromné zdroje v súčasnosti u nás prakticky neexistujú. Vo svete fungujú poisťovne prísne na komerčnej báze. To znamená, že musia byť schopné zabezpečiť produkt zdravotného poistenia, alebo pripoistenia. Aj u nás je pomerne početná klientela, ktorá môže a chce zaplatiť viac, ako káže zákon. Za to však pochopiteľne požaduje lepší servis pri ošetrení. Nič nebráni tomu, aby napríklad v toľko proklamovaných nadbytočných nemocniciach, ktoré by vlastnili komerčné poisťovne ako súkromné nemocnice, boli poskytované nadštandartné služby. Takisto aj prosperujúce podniky majú mať možnosť prevádzkovať lôžkové zariadenia. Problém je v tom, že vlastníctvo nemocníc súkromnými poisťovňami je pre súčasných kapitánov financovania zdravotníctva čosi ako červené plátno pre býka.

Cena našich liekov

Ročne lieky distribuované len cez lekárne stoje 12 miliárd korún, pritom je ich cena u nás regulovaná. Systém regulácie spočíva v akomsi porovnaní ceny u nás a v zahraničí a podľa toho sa potom povoľuje tzv. maximálna cena. Pritom, rozhodujúci faktor – reálna cena, nie cenníková cena – takmer nikoho nezaujíma. Distribútori vedia, o čom je reč. Má to byť úplne naopak. Pri dnešnej konkurencii výrobcov je toto vo svete najlepším regulátorom ceny. Stačí zaviesť inštitút reálnej ceny produktu ako rozhodujúci faktor pre zaradenie do kategórie plne, alebo čiastočne hradeného lieku, a je priam garantované, že ceny liekov poklesnú o 10-20 percent. Svetoví výrobcovia si vzájomne strážia kvalitu, cenu a vývoj liekov. Z každej skupiny liekov je na svetových trhoch množstvo genericky aj kvalitatívne porovnateľných liekov. Trh s 5 miliónmi obyvateľov je z obchodníckeho hľadiska trh mesta Philadelphia v USA. Napriek tomu majú svetoví výrobcovia záujem u nás predávať, pretože 5 miliónov pacientov je viac ako 4 milióny. To je pravidlo obchodu. Náš systém registrácie a povoľovania predaj za stanovené maximálne ceny je systém, ktorý možno prirovnať k situácii, ako keby výrobca trabanta mal určovať cenu mercedesu. Cenu mercedesu predsa ovplyvňujú hlavne jeho naozajstní konkurenti ako BMW, Jaguar, Volvo. Lieky zaradené do prvej kategórie, teda plne hradené, s certifikátom CE (platným v Európskej únii) alebo FED ( v USA) majú mať len jediné kritérium – cenu. Ak treba regulovať cenu dodávok do zdravotníctva, tak potom regulujme radšej cenu tuzemských monopolistov, poskytujúcich zdravotníctvu vodu, elektrinu, plyn, či telekomunikačné služby.

Šedá ekonomika a lieky

Najmä v cene liečiv a špeciálneho zdravotného materiálu je u nás zahrnutá aj položka „šekoekonomická“. Ide tu o nemalé náklady na kongresovú turistiku. Práve vďaka nej niektorí lekári precestovali svet krížom-krážom. Bolo by čestnejšie, keby vznikol oficiálny fond, do ktorého by distribútori legálne odvádzali isté percento zo svojho obratu. Fond by mali spravovať odborné lekárske spoločnosti alebo lekárska komora. Tieto organizácie by potom podľa uváženia vysielali svojich členov na kongresy. Bude to omnoho spravodlivejšie a efektívnejšie. Klesnú aj ceny liekov. A v budúcnosti, keď sa bude lekárom lepšie dariť, budú cestovať – tak ako je to zvykom všade na svete – za svoje.

Len ako perličku, ktorá však tiež nie je zadarmo, treba spomenúť zdvojené úväzky lekárov v jednej pracovnej dobe. Z niečoho žiť musia. Pripomeňme teda ešte raz: Pokiaľ nebudú urýchlene zavedené ekonomické kritéria do zdravotníckych podnikov, celá vec je stratená. Cena, produktivita, rentabilita, konkurencia. Nič iné. Transformačný program ministerstva zdravotníctva sa najviac venuje práve tejto oblasti. Správne sa v transformačnom programe poukazuje na potrebu výrazne znížiť počet postelí. Horšie je, že z programu vôbec nie je jasné, podľa akých kritérií budú kapacity znižované. Pritom jediné možné kritérium je kritérium ekonomické, teda posúdenie nákladov na prevádzku jednej postele. Musíme rušiť to, čo nedokáže na seba zarobiť, čo je v porovnaní s iným teda s konkurenciu drahšie. Do dobrých ekonomických podmienok sa budú tlačiť dobrí odborníci, za nimi prídu pacienti, lebo reálne len oni sú zdrojom peňazí. Rovnostársky princíp odmien je najviac demotivujúcim faktorom ľudskej činnosti – aj v zdravotníctve. Pokiaľ nebudú pracovní v zdravotníckych zariadeniach odmeňovaní podľa množstva a kvality práce, čo sú merateľné veličiny, nedá sa čakať akýkoľvek prvok ekonomickej angažovanosti.

Znižovanie počtu lôžok prináša vážnu otázku znižovania počtu personálu. Nestane sa žiadna tragédia, ak legislatíva urýchlene umožní činnosť všetkým lekárom v prvom kontakte. Dnes totiž možnosť stať sa tzv. neštátnym lekárom znamená tortúru. Štát vďaka svojim krajským a okresným úradom a poisťovne, ktoré lekárov vydierajú zmluvami, nepriaznivo regulujú počty neštátnych poskytovateľov zdravotníckych služieb. Pritom všetci vieme, najlacnejší a najspokojnejší pacient je pacient v domácom ošetrení. Vo svete sú, hlavne špičkoví odborníci, v teréne a prácu v nemocniciach – zvyčajne výrazne slabšie honorovanú – prenechávajú mladším kolegom. Chodia operovať, a ak treba, aj ošetrovať do nemocníc a tam im, čuduj sa svete, radi vytvoria dobré podmienky. Dôvod je jednoduchý: robia dobré meno nemocnici, prinášajú pacientov a stojí ich to podstatne menej, ako keby ich museli zamestnávať. U nás sa aj tí najskúsenejší odborníci zubami-nechtami držia zamestnania aj v penzijnom veku.

Závislosť od pacienta, nie naopak

Táto vláda sľubovala ľuďom zmenu. Nie zmenu mien, ale systému. Nemožno sa dlho vyhovárať na devastáciu rezortu predchádzajúcou vládou. Svojou nečinnosťou nechtiac vlastne pokračujú. Objektívne však treba povedať, že problém nestojí na osobe ministra.

V danej situácii môže byť ministrom ktokoľvek, veľmi to nepomôže. Ak nebudú verejné zdroje, decentralizácia a služba občanom prioritou vládnucej garnitúry, nijaký spasiteľ v osobe ministra nepríde. Ak nebudeme rýchlo a razantne konať, nedôjde len k bankrotu podniku, zvaného zdravotníctvo, ale k celospoločenskému bankrotu. A to je najlepšia živná pôda pre starých a aj nových populistov.

Zdravotníctvo je závislé. Je závislé od ekonomickej situácie, od politického prostredia, od morálneho stavu spoločnosti. Musí však byť bezpodmienečne a v prvom rade závislé na pacientovi, a nie naopak.

Rudolf Zajac

Autor (1951) je lekár a manažér.