Hľadajte Nasredina!

Kde ste peniaze v zdravotníctve?

Revolúcia v zdravotníctve po Novembri bola viac ako zamatová. Dotkla sa zdravotníctva najmä zvonka. Dostať všetky moderné lieky, netreba zháňať protekcie v lekárni, sú voľné postele v nemocniciach, kvázi sa privatizovala primárna sféra, lekárne a aj kúpele, hoci tie, žiaľ, brutálnou metódou à la HZDS. Vnútorná revolúcia zdravotníctva, v zariadeniach samotných, začínajúc ministerstvom a končiac najmenšou nemocničkou – to je už iná vec.

Hlboko zakonzervovaný socializmus v zdravotníctve umožňuje ešte dnes vodiť školské delegácie do živej expozície klasického, kolektívne nezodpovedného socialistického štátneho podniku. Centrálny paternalizmus, naivita a voluntarizmus riadiacich manažmentov zdravotníctva od revolúcie sú príčinou krízy zdravotníctva, nedostatku zdrojov, nedôstojného odmeňovania zdravotníckych pracovníkov a frustrácie všetkých zúčastnených – pacientov, lekárov, sestier. Pri širšom pohľade ani jeden obyvateľ Slovenska (pre politikov ani jeden volič) sa tomuto marazmu nevyhol.

Kde sú peniaze?

Všetci, hlavne odborníci, hovoria o ťažkej finančnej kríze v zdravotníctve. Pravou je, že zdravotníkom sa dnes nedostáva peňazí už ani na výplaty. Riaditelia nemocníc žobrú úhrady z poisťovní, a nič tak nepodporuje klientelizmus a korupciu ako tieto dlhodobé pomery.

Skúste však vyriešiť nasledujúci rébus: V roku 1993 bolo k dispozícii 17,8 miliárd Sk pre zdravotnú sféru. Náklady nemocníc nech boli v tom čase 100 percent. V roku 1998 boli reálne zdroje na úrovni 43,8 miliárd Sk, teda koeficient nárastu rovný 2,46. Náklady nemocníc stúpli pritom priemerne len o 60 až 80 percent podľa veľkosti a typu (do úvahy som zobral jednu malú okresnú, jednu veľkú okresnú a jednu fakultnú nemocnicu), prieerne teda o 70 percent, takže koeficient nárastu je rovný 1,7. Nárast zdrojov je teda o 146 percent, nárast nákladov len o 70 percent. Namieste je preto otázka, kde sa miňa rozdiel. A keď k tomu prirátajme dlhy (v roku 1993 ich zdravotníci prakticky nemali, naopak, dnes ich už nik nevie ani seriózne vyčísliť), javí sa toto manko dosť veľké na to, aby som sa spýtal, kde sú peniaze?

Od roku 1993 nastali len tri zmeny v systéme. Bola privatizovaná primárna prax ako činnosť, boli privatizované lekárne a vznikli verejnoprávne mnohopočetné poisťovne. Nakoľko vo sfére primárnej praxe zatiaľ nie sú nijakí milionári, ktorí by zarábali tristotisíc korún mesačne (skôr majú problém prežiť), lekárne nakupujú a predávajú lieky za regulované ceny, ostáva už len tretí na ihrisku – poisťovne.

Poisťovne

Tieto disponujú spolu slušnou čiastkou – okolo 43 miliárd ročne. Na svoju prevádzku môžu mínať 3 percentá, niektoré ešte stále 5 percent. To je okolo 2 miliárd korún ročne. Drahý špás! (Treba však povedať, že podľa údajov z rozvinutých krajín stojí sama existencia poisťovne 10 percent až 25 percent z vybratéhe, oproti systému, kde odvody idú systémom zrážkovej dani).

Isté je, že disponovať 43 miliardami ročne je dostatočný kapitál na účinný a dokonca aj mocenský lobing. Všetci sa pamätáme, ako sa Mečiarovmu obľúbenému ministrovi zdravotníctva Javorskému riadne zatriasla stolička, keď začal čo len uvažovať o probléme poisťovní. Celá zdravotnícka verejnosť dnes vie o volebných kampaniach, odmenách správnych rád, autách a aj ľuďoch, ktorí sú s tým spojení. Lenže – toto má stáť ročne občanov miliardy?

Paradoxom pritom je, že ľudia z poisťovní obsadili po voľbách 1998 významné posty na ministerstve zdravotníctva. Reforma a transformácia zdravotníctva je pod ich záštitou (alebo kuratelou?). Trochu to pripomína stav, ako by sa z Mečiara, Slobodníka, Hofbauera a Slotu vlastnou reformou mali stať demokrati.

Exitstuje riešenie?

Iste je neproduktívne kritizovať bez toho, aby nebola načrtnutá možná cesta riešenia. Domnievam sa, že tézy riešenia musia byť vypracované pre každý okruh. Bude potrebné prijať politické rozhodnutie, ekonomické riešenia a riešenia na úrovni poskytovateľov. Chybou všetkých takzvaných reforiem zdravotníctva, ktoré sme tu doteraz videli, je, že o žiadnu reformu v skutočnosti nešlo. Systém do dôsledkov zdedený zo socializmu a je len premaľovaný a prerábaný. Lenže čo je chybné z princípu, novými nátermi nezmeníme. Nemá význam zavádzať ekonmické kategórie typu HDP do ekonomickej zdravotníckej terminológie, keď u nás ani termín HDP nezodpovedá tomu, čo sa pod tým v Európe myslí. Teórie, či 6 percent zo slovenského HDP je pre zdravotníctvo veľa, alebo málo, možno prirovnať k inkoherentnej vete typu: Proteus rettgeri je idiot.

Politické riešenia

Musí byť zodpovedná kľúčová otázka doby, definujúca vzťah občana a štátu ku zdraviu. Musí sa valorizovať rozsah práv, a najmä povinností občana voči svojmu zdraviu. Nie je možné všeobjímajúce komunistické dávania, garantované ústavou, keď nie je z čoho, navyše bez toho, aby existovala spätná väzba občana na financovaní starostlivosti o vlastné zdravi. Stručne povedané, každý má právo na zdravie, ale každý musí mať aj povinnosť sa o svoje zdravie primerane starať. Výška príspevku na zdravie musí zohľadniť nielen príjem pacienta a jeho sociálne pomery, ale aj mieru zavinenia pacienta a požadovaný obslužný servis (hoci výška príspevku nesmie viesť v základných veciach k diferencovanému medicínskemu postupu).

Druhá zásadná poliltická otázka je postavenie ministerstva zdravotníctva. Z dnešného postavenia ministerstva ako generálne riaditeľstva, zasahujúceho do každodennej operatívay nemocníc-závodov (často veľmi nekvalifikovane) musí vzniknúť centrum logistiky, koordinácia a prognózy. Nemocnice sa musia celkom osamostatniť a musia plne rozhodovať, ale aj zodpovedať za svoje činy.

Tretia dnes, žiaľ, rovnako politická otázka, je otázka poisťovní.

Zdravotné financie musia do zdravotníctva prichádzať čo najkratšou a najpriamejšou cestou. Každé ruky, ktoré sa týchto peňazí dotknú, majú tendenciu ich prinajmenšom manipulovať. Viem si dobre predstaviť novelu zákona o správe daní, keď dve či tri poisťovne nadobudnú postavenie správcu zdravotnej dane pri výbere prostriedkov a kontrole. Úlohou poisťovní, nie tých dnešných, bude potom pripoistenie pacienta. Išlo by o klasický produkt komerčných poisťovní, podobný kapitálovnému, úrazovnému alebo životnému poisteniu.

Ekonomické riešenia

Slovenské zdravontníctvo je výraznou mierou odkázané na import. Priemerne 50 percent nákladov nemocníc sú mzdové náklady, druhých 50% je prakticky kompletné naviazaných na import (lieky, špeciálny zdravotnícky materiál, energie, doprava a podobne).

Akýkoľvek rozpočet zdravotníctva v dnešnej ekonomickej situácii Slovenska je svojím spôsobom lotéria, pretože všetky kurzové riziká sa v čiastke 22 miliárd prenesú práve do zdravotníctva. Jedinou možnou liečbou z hľadiska liberálnej ekonomiky je preto zapojiťslovenský famaceutický priemysel do chodu. Tu treba vytvoriť také podmienky pre zahraničný kapitál (daňové prázdniny, daňové úvery, ochrana investícii), aby okrem výroby čím väčšieho percenta liekov z domácej, dnes prevažne licenčnej produkcie, farmaceutický priemysel čím viac exportoval, a tým eliminoval kurzové riziká zdravotníctva. Príklad Imuny, ktorá je pre zadĺženosť prakticky pred konkurzom, je príkladom priam didaktických. Množstvo medziproduktov, ktoré Imuna lacno predáva do zahraničia (napríklad prvoextrakty z placent) sme totiž po spracovaní do finálneho produktu draho dovážali späť.

Musia sa zaviesť také základné ekonomické kategórie do života zdravotníctva, akými sú cena, inštitút faktoringu, postupovania pohľadávok, forwardingu kurzu, systém splátok a leasingu, komerčné úvery, cash flow, reálne náklady a odpisy, daňové úľavy sponzorov. Vyhláškami a rozhodnutiami ekonomicky insitného manažmentu ministerstva zdravotníctva sa totiž riadiť tok desiatok miliárd korún nedá.

Poskytovateľov zdravotnej starostlivosti treba „hodiť“ na vlastnú zodpovednosť do podnikateľského prostredia, pričom v hodnotení manažmentu musia byť rozhodujúcim faktorom ekonomické, a nie politické a príbuzenské kritéria. Musia mať právo podnikať, tvoriť zisky, zbavovať sa nadbytočného investičného majetku. Koruna pre poskytovateľov musí byť len jedna, lebo doteraz platné rozdeľovania korún na investičné, neinvestičné, mzdové, na údržbu a podobne patrí do proletárskeho múzea.

Poskytovatelia nakupujú tovary a služby s DPH. Štatisticky priemerná hodnota DPH je 10 percent z nákupov. Päťdesiat percent rozpočtu nemocníc tvoria tieto nákupy. Nemocnice teda zaplatia DPH vo výške najmenej 2 miliardy korún. O morálke prerozdeľovania štátneho rozpočtu by sa dali popísať celé stohy papiera, jedno je však isté – je niečo choré na stave, keďštát, ktorý si voči poskytovateľom neplní ani základnú odvodu za svojich poistencov, spätne zoberie poskytovateľom DPH do svojho príjmu, a potom štátny úradník prerozdeľuje to, čo nie je jeho. Systém povinného financovania štátom a systém jeho kontroly musí teda byť jasný. Príklad s DPH uvádzam len pre jeho ilustratívnosť, takýchto anomálii je vo vzťahu štát – zdravotníctvo viac.

Vlastnícke vzťahy u poskytovateľov musia byť takisto jasné. Štát v rámci svojej zdravotnej politiky musí garantovať dostupnosť a funkčnosť základných nemocníc. Štátnymi alebo verejnoprospešnými zariadeniami s účasťou a garanciou štátu by mohli byť bývalé okresné nemocnice, školské nemocnice slúžiace pre pregraduálnu a postgraduálnu výchovu, niektoré ústavy a vysokošpecializované centrá s celoslovenskou pôsobnosťou a aj kontrolné ústavy.

Ostatné nemocnice, polikliniky a ambulancie sa musia urýchlene privatizovať, vrátane majetku a zariadenia. Bolo by ideálne použiť na privatizáciu dlhopisy čo vlastnia pracovníci v zdravotníctve, avšak nie len tie, ktoré vlastnia pracovníci. Táto cesta sa niekomu môže zdaťpriveľmi liberálna, ale len takto sa postupne preukáže životaschopnosť a právo na existenciu u tých lôžok a zariadení, ktorých je takzvane nadbytok. Skutočný nadbytok alebo nedostatok ukáže život a nie administratíva.

Celou kapitolou klientelizmu, korupcie a doslova mrhania prostiedkami je dnešná regulácia ceny liečiv. Veľký kombinátor poslanec Fico presadil korupčnú re-novelu zákona. Keby to tušil, čo sa deje pri zaraďovaní liečiv do kategórii, stanovovaní maximálnych cien čí povoľovaní prirážok, asi by radšej išiel za domovníka. Keď sa v rámci vyhlásenia krízy vypracovala nová tzv. krízová kategorizácia liečív, ceny dotknutých liekov okamžite poklesli. Slepé kura našlo malé zrnko liberalizácie, a hneď nás prekvapil okamžitý finančný efekt.

Zmeny potrebné u poskytovateľov

Tu je hlavnou úlohou liberalizácia ekonomických, ale aj ostatných pomerov. Poskytovatelia musia pracovať na princípe vlastného rozpočtu a na vlastnú zodpovednosť. Nesmú ich obmedzovať nezmyselné nariadenia zhora, musí nastať liberalizácia miezd, viazaná na produktivitu práce. Tabuľkové hodnotenie zamestnancov podľa odpracovaného veku je v dnešnej dobe ekonomický stredovek. Ako je uvedené vyššie, 50 percent všetkých nákladov v zdravotníctve sú mzdové náklady. Pritom zamestnanci v zdravotníctve majú celoštátne hlboko podpriemerné mzdy. Hádajte, či ide o obyčajnú, alebo socialistickú prezamestnanosť?

Správne rady nemocníc neexistujú, alebo sú len formálne. Domnievam sa, že najlepší člen správnej rady je veriteľ, pretože ten naozaj dohliadne na efektivitu použitia finančných prostriedkov.

Do riadenia nemocníc, polikliník a ambulancii sa musí so všetkou zodpovednosťou zapojiť príslušná regionálna samospráva. Tak sa dá koordinovať objektívna spoločenská objednávka, potreba, s možnosťami. Skúsenosti s mestskými poliklinikami to len potrvrdzujú.

Na koniec story

Pre kolegov z lekárskeho odborového zväzu a pre kolegov z lekárskej komory jedna historka: V Buchare sa úžerník Džafar topil vo vodojeme. Ľudia naňho volali: „Daj ruku, daj ruku!“ Džafar sa ďalej topil, lebo ruku nedal. I prišiel Nasredin a podal mu ruku a povedal: „Na“. Džafar sa ruky chopil a Nasredin ho vytiahol. Hľadajte Nasredina.

Rudolf Zajac

Autor (1951) je lekár Fakultnej nemocnice Bratislava a manažér.