Slovensko zastalo na polceste. Vytvorilo síce trhový model zdravotníctva, nedokázalo doň však zaviesť skutočné trhové prostredie
Trinásť rokov prešľapovania na mieste. Dokonca ani taká triviálna reforma, ako je stratifikácia nemocníc, v predvolebonom boji neprešla. Základy slovenského zdravotníctva sú však dobré a cieľ, kam smerovať, má jasné kontúry.
Slovensko má v zdravotnjíctve mnoho problémov. Tým najväčším je samotný syswtém. Aspoň to tvrdí šéf zdravotnej poisťovne Union Michal Špaňár. Túto najmenšiu poisťovňu na Slovensku vlastní najväčšia holandská poisťovňa Achmea. Podľa M. Špaňára by Slovensku veľmi pomohlo, kebvy sa inšpirovalo modelom holandského zdravotníctva. Vynása sa mnoho otázok. Prečo práve zdravotníctvo krajiny tulipánov? Ako ďaleko sme od jej modelu? Ako sa k nemu priblížiť?
Konkurencia v popredí
Čo štát, to iné zdravotníctvo. Niektorým systémom dominujú súkromní poskytovatlia – lekári, polikliniky či nemocnice. Iné majú takmer všetky zariadenia štátne. Niektorí poskytovatelia môžu dosahovať zisky, ďalší majú jeho explicitnú tvorbu zakázanú. A potom tu máme systémy, kde za zdravotnú starostlivosť platí buď štát, zdravotná poisťovňa, alebo pacient. Možností a ich kombinácií je mnoho.
Podľa OECD existuje základná typológia zdravotných systémov. Hlavné rozdelenie je založené na tom, či systém spočívať na trhovom mechanizme alebo na verejnom zabezpečení. Trhové systéme sa ďalej delia na tie, kde sú platcom súkromné zdravotné poisťovne, a na tie, kde poistenie zabezpečuje štát.
Pri tomto rozdelení je zrejmé, že Slovensko je krajinou s vysokým podielom trhového mechanizmu na zabezpečení zdravotnej starostlivosti. Aspoň model, ktorý zaviedla krajina počas reformy Rudolfa Zajac v rokoch 2002 až 2006, ma protrhový základ. No v praxi je pod vplyvom obrovskej sily štátnej zdravotnej poisťovne a štátnych nemocníc iba málo konkurenčný. Jeho základ jje však nastavený podobne ako holandský, švajčiarky či nemecký model. Skúsenosti ukazujú, že je to dobre.
Odpoveď na otázku, ktoré zdravotníctvo v Európe je najlepšie, je pomerne jednoznačná. Tým najkomplexnejším meradlom úspešnosti zdravotních systémov je Euro Health Consumer Index, ktorý meria 48 indikátorov v 37 európskych krajinách. Od jeho vzniku v roku 2004 mu dominuje Holandsko a v po sledných rokoch aj Švajčiarsko. Zdravotné sys témy v oboch krajinách sa dajú zovšeobecniť ako takzvaná riadená konkurencia.
Výsledky indexu ukazujú, že konkuren cia, pokiaľ existuje a je dobre regulovaná, je pre zdravotníctvo prospešná. A to napriek tomu, že umožňuje tvorbu zisku, ktorá za bezpečuje, aby bolo zdravotníctvo efektívnej šie a inovatívnejšie. Aby doň smeroval kapi tál a manažérsky potenciál. V zdravotníctve platia rovnaké zákony trhu ako v ktorejkoľ vek inej ekonomickej oblasti. Jediným roz dielom je politika.
Model z krajiny tulipánov
„Holandsko dlhodobo patrí medzi tri najlepšie hodnotené systémy zdravotníctva v Európe z pohľadu pacientov,“ tvrdí Henrieta Tulejová z Advance Healthcare Management Institute. „Má dobre dostupnú a kvalitnú liečbu bez dlhých čakacích lehôt so širokým rozsahom hradených služieb. Okrem zdravotnej starostlivosti uhrádza následnú a dlhodobú starostlivosť, ktorá je u nás takmer nedostupná,“ dodáva.
Holandsko je príkladom krajiny, kde zdravotníctvo nie je bezplatné. Naopak. Okrem zdravotných odvodov, ktoré sa uhrádza jú podobne ako na Slovensku, platí každý Holanďan takzvané nominálne poistné. Ide o ročnú platbu svojej zdravotnej poisťovni. Každý človek starší ako osemnásť rokov je povinný platiť zhruba 1 450 eur dodatočne zo svojho vrecka. Ľuďom, ktorí sú sociálne odkázaní, štát na poistné prispieva. Platením nominálneho poistného systém vštepuje Holanďanom informáciu, že starostlivosť o zdravie nie je zadarmo.
Takýto systém poskytuje mnoho výhod. Napríklad efektivitu, keďže funguje podobne ako spoluúčasť pri poistení auta. Pri poistnej udalosti platí prvú časť náhrady poistiteľ. Ako prvý sa aj pacient podieľa na svojich zdravotných nákladoch, a to v objeme niekoľ kých stoviek eur. Všetky ďalšie náklady už idú na vrub zdravotnej poisťovne. To znižuje motiváciu míňať prostriedky zbytočne.
Ďalšou z výhod je, že na rozdiel od slovenských zdravotných poisťovní môžu tie holandské voľne tvoriť ceny svojich produktov. Vytvárajú tým konkurenčný trh zdravotného poistenia a dávajú ľuďom slobodu pri výbere poistenia, ktoré najviac vyhovuje ich osobným preferenciám.
Ľudia majú možnosť platiť veľa, čím získajú prístup k všetkým zdravotným službám a poskytovateľom, alebo menej, čo ich však obmedzuje pri výbere poskytovateľov či služieb. V takom prípade navštevujú iba poskytovateľov, s ktorými má ich poisťovňa uzavreté zmluvy. Je to síce o niečo obmedzujúcejšie, ale zároveň lacnejšie. Voľba je na ľuďoch. Zdravotnícky systém v Holandsku ťahá dopyt.
Solidarita na prvom mieste
Slováci sú zvyknutí na politické proklamácie, že zdravotníctvo je bezplatné. Nie je to tak: pacienti ročne doplácajú zo svojich vreciek až jednu miliardu eur, čo pred stavuje zhruba pätinu celkových výdavkov do zdravotníctva. V prípade Holandska je suma polovičná. Holandský systém je preto solidárnejší než slovenský.
Problémom Slovenska je, že „časť výdavkov na zdra votníctvo má podobu rôznych netransparentných a neformálnych platieb, ktoré si mnohé domácnosti nemôžu dovoliť,“ myslí si H. Tulejová. Podľa nej máme bezplatné zdravotníctvo len na papieri. V prípade Holandska všetky platby, ktoré pacienti realizujú, platia priamo zdravotnej poisťovni, ktorá sa následne vyrovná s poskytovateľmi, ako aj so samotnými pacientmi, pokiaľ ich platby prekročili stanovený limit.
Po reforme v roku 2006 sa holandský štát vzdal ambície vlastniť a manažovať subjekty zdravotnej starostlivosti. Vláda sa rozhodla, že omnoho efektívnejšie bude, keď vytvorí trhové prostredie a bude ho kvalitne riadiť. Transparentnosť a snaha zlepšovať systém sa tak stala hlavným motívom štátnych zásahov do zdravotníctva. Vytvoril sa konkurenčný systém zdravotných poisťovní, ktoré bojujú o pacienta kvalitou, ale aj cenou.
„Holanďania sú extrém ne transparentní, čo sa tý ka kvality zazmluvňovania, ale aj poskytovania starostli vosti,“ hovorí bývalý analy tik konzultačnej spoločnos ti Boston Consulting Group Michal Kaszas. „Zo zákona majú povinnosť prehľad ne zverejňovať čakacie lis tiny na jednom portáli, čo je dobrý nástroj konkurenč ného boja zdravotných po isťovní. Ak chce poisťovňa skrátiť čakacie lehoty, musí platiť za úkon viac,“ dodáva.
Sociálnosť holandského modelu dokumentuje aj M. Špaňár. Podľa neho sú
všetky zisky v systéme regulované. Platí to pre každého poskytovateľa, nielen pre zdravotné poisťovne. Keď prišla veľká reforma holandského systému v roku 2006, poisťovne sa so štátom dohodli, že svoje profity budú počas desiatich rokov reinvestovať. Pomohlo to všeobecnej akceptácii modelu založeného na zdravej konkurencii súkromných poisťovní.
Dve cesty
Kým v roku 2006 Holandsko svoje reformy zdravotného systému začalo, Slovensko ich skončilo. „V rokoch 2002 až 2006 sa od nás, trochu nadnesene povedané, Holanďania učili, dnes je to úplne naopak, ibaže my sa od nich neučíme ani nechceme,“ hovorí o svojich reformách bývalý minister Rudolf Zajac.
Slovensko tak zastalo niekde na polceste – vytvorilo trhový model zdravotného systému, nedokázalo doň však zaviesť skutočné trhové prostredie. Tým hlavným problémom, ktorý bráni príchodu konkurenčného prostredia do slovenského zdravotníctva, je štát a dominantné postavenie jeho Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP).
„Štát má mať v poistení strategickú nohu, ale to neznamená mať dve tretiny trhu. Skôr okolo 25 percent. V súčasnom stave sú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti bytostne odkázaní na zazmluvnenie s VšZP,“ hovorí M. Kaszas. „Ak im za zmluvnenie vyjde, majú dve tretiny rozpočtu garantovaného, ak nie, majú zásadný problém a de facto nevedia existovať. To extrémne deformuje trh – zamedzuje inováciám a vstupu nových poskytovateľov, ale podporuje aj klientelizmus a korupciu,“ dodáva analytik.
Problémy s VšZP naznačuje aj Útvar hodnoty za peniaze spadajúci pod rezort financií. Podľa neho, „ak by VšZP za prípad platila vo výške priemeru platieb Dôvery a Unionu, ušetrila by 35 miliónov eur ročne“. Čísla ukazujú, že štátna zdravotná poisťovňa je málo efektívna. Na jednej strane zabraňuje poklesu nákladov na poskytnuté výkony na celom trhu, zároveň nedokáže cieliť na zlepšenie výsledku pre pacienta.
H. Tulejová tvrdí, že ak sa VŠZP správa neefektívne, nízka efektivita sa prostredníctvom jej dominantného postavenia prenáša na celý trh. „Opakovane sa stalo, že VšZP významne zvýšila ceny pre nemocnice a lekárov bez toho, aby požadovala vyššiu kvalitu starostlivosti alebo lepšie služby pre svojich poistencov. Menšie poisťovne ju potom museli vo zvyšovaní úhrad kopírovať a veľmi ťažko sa im vyrokúvalo získanie protihodnoty,“ pokračuje.
Bývalý minister R. Zajac ide ešte ďalej: „Nie tak dávno, v roku 2018, Súdny dvor EÚ rozhodol, že poskytovanie zdravotného poistenia je podnikanie a že štát neoprávnene pomáhal Spoločnej a Všeobecnej zdravotnej poisťovni. Z toho vyplýva, že VšZP má nepochybne prakticky monopolné alebo prinajmenšom dominantné postavenie na trhu a že Proti monopolný úrad SR mal už dávno zasiahnuť.“
Potrebná konkurencia
Spôsob financovania zdravotníctva je kľúč k riešeniu takmer všetkých problémov, hovorí M. Kaszas. „Práve súkromné poisťovne všade na svete vyvíjajú inovatívne a pokrokové spôsoby zazmluvňovania, ktoré vedú k neporovnateľne vyššej kvalite výstupu, keďže zladia záujmy poskytovateľa a pacienta,“ vraví. A toto Slovensku chýba – zdravotníctvo kvári nízka konkurencia zdravotných poisťovní.
Ešte pred dekádou bola konkurencia zdravotných poisťovní vyššia. No problém bol, že išlo o slovenské zdravotné poisťovne s limitovaným kapitálom a knowhow. Trh si v tom čase vyžadoval spájanie. Situácia sa však zmenila. Slovenské zdravotníctvo potrebuje kapitálovo silné a skúsené poisťovne. Pokiaľ štát garantuje primeraný zisk, je možné, že sa pre ne Slovensko stane zaujímavou destináciou. Nutnou podmienkou je zmenšenie podielu štátnej poisťovne.
To sa pri VšZP pomaly deje bez ohľadu na to, či to štát plánuje alebo nie. Podľa exministra zdravotníctva Tomáša Druckera VšZP tento rok opustil rekordný počet poistencov, viac ako 140tisíc. Väčšinu z nich získala naj menšia poisťovňa Union. Prirodzený kmeň VšZP klesol takmer o päť percent a jej podiel na trhu sa zmenšil pod 60 percent.
Podľa M. Kaszasa je to problém: „VšZP je dôležitým a hodnotným aktívom štátu. Toto aktívum však stráca na hodnote práve preto, že ho spravuje štát. Hodnota aktíva sú poistenci, a tí z VšZP odchádzajú. Preto by bolo rozumné zvážiť predaj alebo privatizáciu časti tohto poisteneckého kmeňa. Zaujímavé by bolo nadviazanie takto získaných prostriedkov na ich využitie v zdravotníctve – napríklad na dofinancovanie zanedbávaných kapitálových výdavkov.“
Štát má šancu pomôcť zdravotníctvu. Musel by sa však vrátiť k vízii, ktorú pred viac ako dekádou stratil. Holandské zdravotníctvo mu túto víziu opäť ponúka.
Ronald Ižip
Zdroj:
TREND, 12. 12. 2019
