Slovenské zdravotníctvo bolo po novembrovej revolúcii zaostalé, hlavne v liečebných metódach, v liekovej politike, prístrojovom vybavení a v neposlednom rade aj v kultúre poskytovaných služieb a právnom vedomí pacienta. Prví porevoluční ministri zdravotníctva mali snahu zaviesť akýsi „nový“ model zdravotníctva. Táto „modernizácia“ však prebehla živelne. Nikto z doterajších ministrov si neuvedomoval fakt, že tento proces musí byťzosúladený s ekonomickými podmienkami spoločnosti. Na postupné zhoršovanie situácie, neúnosne vysoké výdavky, narastajúce dlhy reagovali ministri stále úpornejšou snahou centrálne riešiť ďalšie tzv. transformačné kroky.
Ukázalo sa však, že centrálne riadenie je najdrahšiou cestou optimalizácie, respektíve regulácie výdavkov a šetrenia. Napriek tomu ministerstvo dodnes priamo financuje skoro 4 miliardami svoje náklady priamo zo štátneho rozpočtu. Financuje mzdy pre 5886 zamestnacov v 69 organizáciach a 811 zamestnacov v príspevkových organizáciach. Už aj z toho je vidieť, o aký gigantický podnik ide.
Nemocnice v regiónoch sme zdedili od čias komunistov, je tu najviac lôžok, najviac pacientov, najviac výkonov, najviac dlhov a dnes aj najväčšia finančná mizéria. Paradoxne socialistický systém riadenia zdravotníctva bol ďaleko viacej liberálny, decentralizovaný, než je ten dnešný. Pod pomerne autonómne krajské ústavy národného zdravia patrili príslušné nemocnice a zariadenia v kraji. Ministerstvo zdravotníctva malo skôr úlohy legislatívne a priamo riadilo iba niektoré zariadenia a inštitúcie, ako boli kúpele, výskumné ústavy atď. V žiadnom prípade nemohlo a ani nezasahovalo do bezprostredného riadenia nemocníc. Financie boli pridelované podľa kľúča, ktorý viac menej zohľadňoval akési štatistické údaje, teda počty postelí, obyvateľov, chorobnosť, náročnosť výkonov.
Zdravotníctvo je doteraz financované len z verejných zdrojov. Pre rok 2000 ide zhruba o objem 45 miliárd korún. Táto suma pri dnešnom systéme nestačí na krytie ani základných nákladov hlavne preto, že hospodárenie zdravotníctva je mimoriadne neefektívne, veľmi podobné hospodáreniu štátneho podniku. Viaczdrojové financovanie zdravotníctva s predstavou získania 25% zdrojov, teda cca 16 miliárd z privátnej sféry, je za daného stavu iba nereálny sen .
Decentralizácia, ako jeden z nosných pilierov tranfromácie riadenia spoločnosti, predpokladá pomerne náročné administratívne kroky a býva spravidla kompromisom rôznych politických záujmov a aj finančných možností. Všeobecne jej kladú odpor zástancovia ľavej časti politického spektra a populistickí paternalisti. Domnievam sa ,že jediná možnosť ako ďalej prevádzkovať zdravotníctvo, je jeho totálna decentralizaácia – vrátane financií, majetku a riadacich kompetencií.
Predstavme si, že Slovensko bude rozdelené na 10 až 12 zdravotníckych regiónov. Teda každý región by zhruba pokrýval oblasť, v ktorej žije cca 500.000 obyvateľov. V každom takomto regióne bude tzv. rozhodujúce nosné, zdravotnícke zariadenie, ktoré bude poskytovaťvšetky, aj vysoko špecializované služby. Kedže nebude možné uzavretie takejto nemocnice, bude štát poskytovať aj legislatívnu záruku existencie. Samozrejme, nebude možná privatizácia takéhoto zariadenia ako celku, čo však nebude brániť privatizácii niektorých činností. Ústredná regionálna nemocnica, prípadne dve, musia plne pokryť všetky potreby svojho regiónu, vrátane onkologických, kardiologických programov a prevencie.
Všetky ostatné, hierarchicky nižšie postavené zariadenia v danom regióne budú musieťpreukázať svoje oprávnenie na existenciu v konkurečnom prostredí, ktoré musí prinesieťekonomizáciu činnosti pri istom súperení o pacienta. Kvalita poskytovaných služieb, počet pacientov, ktorí sa budú v zariadeniach liečiť, bude závisieť hlavne od spoločenskej objednávky. Aby mohli byť úspešné, budú potrebovať kapitál. Ich vlastníkmi budú obce a mestá, samotní zamestnanci, podniky, komerčné poisťovne…Samotný zdravotnícky región a život v ňom rozhodne, kto má, alebo nemá právo na existenciu, aká bude štruktúra lôžok, štruktúra poskytovaných služieb. Sám región rozhodne, ktoré nemocnice, polikliniky, ambulancie prežijú a ktoré budú reštrukturalizované, kto ich bude prevádzkovať, vlastniť. V regióne najlepšie poznajú svoje potreby, oni sami budú zodpovedať pacientom za poskytované služby a pacienti sami prinútia činovníkov regiónu optimalizovať rozsah a miesto poskytovania služieb. Ak v regióne zanikne nejaké zdravotnícke zariadenie, tak potom výsostne na základe rozhodnutia regiónu. Takisto región rozhodne čo s ním ďalej.
Podobným, ale opačným trendom treba postupovať v primárnej sfére. Nadbytok zdravotníkov v zariadeniach priam volá po tom, aby boli bližšie k pacientovi, v teréne. Dnes fungujúci mechanizmus vydávania licencií ministerstvom a uzatvárenie zmlúv s poisťovňami nie je vlastne ničím iným, ako rozhodovaním od zeleného stola v Bratislave. Musí platiťpravidlo: „Každý kto chce pôsobiť v teréne má aj právo tam pôsobiť“ – a to vo svojej ambulancii a byť financovaný aj zo spoločného. Samozrejme, že tu bude najväčšia konkurencia, ale zarobí na tom najviac pacient.
V období najbližších 2-3 rokov nemožno očakávať výraznejší prílev verejných financií do zdravotníctva. Štát nie je schopný viac prispievať za nezamestnaných, deti, penzistov. Jediné zdroje, ktoré môžu byť k dispozícii navyše sú privátne zdroje.
Nezávisle od výšky priemerných príjmov obyvateľov regiónu, nezávisle od počtu nezamestnaných v regióne sa verejné financie prerozdelia kľúčom, aby každý región disponoval čiastkou na hlavu, v našom prípade na úrovni približne 4 miliardy ročne. Tieto prostriedky by spravovala príslušná zdravotnícka regionálna rada, zložená zo zástupcov obcí a miest regiónu, zdravotníkov, podnikov. Služby, ktoré by región objektívne nevedel poskytnúť, si bude objednávať u susedov, poprípade na špičkových pracoviskách. Za tieto služby by región platil. Išlo by teda o akýsi klíring. Samozrejme, že región by mal zavedený aj vnútroregionály klíring vo svojej vlastnej sieti.
Technicky určite nie je problém urýchlene zaviesť tento systém. Stará vybudovaná sieť ľahko spĺňa predpoklady akéhokoľvek delenia teritória Slovenska. Cieľom decentralizácie a vytvorenia plne samostatných zdravotníckych regiónov je najmä umožniť vo väčšej miere samotným zdravotníkom svojprávne a samostatne plniť spoločenskú objednávku – kvalitne poskytovať komplexnú zdravotnú startostlivosť pacientom.
Musí byť všetkým jasné, že regióny si budú taktiež samé regulovať výchovu zdravotníckych pracovníkov, hlavne sestier, menovať a odvolávať riaditeľov základných nemocníc. Nie je objektívny ani jeden dôvod, prečo by malo MZ organizovať a financovaťstredné zdravotné školstvo.
V neposlednej miere by sa dosiahol ešte iný, veľmi významný prínos. Súkromný kapitál, odhodlaný investovať do zdravotníctva, hlavne súkromné komerčné poisťovne, veľké podniky, banky, cirkvi, potrebujú relevantného a kompetentného vlastníka zariadení a nie anonymného štátneho byrokrata. Bolo by naivné si myslieť, že by niekto investoval toľko proklamovaných 16. miliárd korún ročne do amorfnej masy nejasných vlastníckych a kompetenčných vzťahov, aké stále vládnu v absolutne socialistickom a centralistickom zdravotníctve.
K otázkam týkajúcim sa národných ústav, fakultných nemocníc a úloh ministerstva sa venujeme v ďalšom príspevku.
Model decentralizácie zdravotníctva na regióny iste nemôže vyriešiť naraz všetky problémy zdravotníctva. Ale jasne ukazuje možnosť, ako lepšie využívať zverené verejné prostriedky, ako zvýšiť zodpovednosť a práva, ale aj povinnosti regiónov. Nesmierny význam vidím v zosilnení účasti občana na verejnom zdravotníctve – nie iba ako pacienta, ale aj ako najlepšieho kontrolóra zdravotníctva a financii, akého si vieme predstaviť .
Rudolf Zajac
(Autor je lekár a manažér)
Zdroj:
SME 10. 4. 2000
